消化系统急症

消化道解剖：以屈式韧带为分界分为上下消化道、上消化道出血（食管、胃、十二指肠、肝胆胰）：黑便和/呕血，呕咖啡色样物。

消化系统急症

• 消化道出血
  • 消化道解剖：以屈式韧带为分界分为上下消化道
  • 症状
    • 上消化道出血（食管、胃、十二指肠、肝胆胰）：黑便和/呕血，呕咖啡色样物
    • 下消化道出血：鲜血便 暗红色便 无呕血
  • 急性大出血：短时间内失血量＞1000ml或循环血量减少20%以上
  • 诊断
    • 病史症状
      • 年龄
        • 儿童
          • 腹痛：肠套叠；感染性肠炎；Meckel憩室；
          • 无腹痛：幼年性息肉
        • 青壮年：消化性溃疡出血
        • 老年：肿瘤；憩室；血管畸形；缺血性结肠炎
      • 服药：NSAIDS;激素；抗板药
      • 手术史：应激性损伤（胃；十二指肠；食管）
      • 出血倾向：全身性疾病
      • 伴随症状
      • 既往史
        • 肝硬化、肝炎、酗酒长期吃阿司匹林，进行性吞咽困难等
      • 失血量与症状的关系
        • ＜500ml
          • 收缩压、脉搏正常，有头晕乏力症状
        • 800-1000ml
          • SAP＜100，脉搏＞100，头晕面白口渴冷汗
        • ＞1500ml
          • SAP＜80，脉搏＞120，四肢冷，神智恍惚或昏迷
    • 辅助检查
      • 血尿便常规
      • 下胃管？
      • X线钡餐
        • 对食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、胃癌有诊断意义
      • 内镜检查
      • 放射性核素
        • 作为选择性腹腔内动脉造影前的筛选手段
      • 介入血管造影
  • 病情评估
    • 识别消化道出血，鉴别口腔出血、咯血、药物食物导致出血
    • 确定出血部位
      • 上：黑便为主，可有呕血，只有有呕血，基本上可以肯定是上消化道出血
      • 下：鲜血便或暗红色血便
    • 判断出血量和循环状态
      • 出血量
        • 出血50-100ml/d，可见黑便
          • 出血50-100ml/d，可见黑便
        • 胃内积血250-300ml，可呕血
          • 胃内积血250-300ml，可呕血
        • 出血＞5-10ml/d，便隐血阳性
      • 循环状态
        • 短期出血＞400-500ml，可有全身症状
          • 头晕心慌乏力
        • ＞800-1000ml
          • 周围循环衰竭
            • 消化道大出血
    • 判断出血是否停止
      • 判定方法
        • 出血停止3日后大便转黄（每日都有便）
        • 出血后48h以上没有再出血
      • 仍有活动性出血
        • 反复呕血、黑便次数增加、肠鸣音亢进
        • 周围循环衰竭表现治疗后无明显改善，补液后CVP不稳定
        • 红细胞计数、Hb、红细胞比容持续下降、网织红计数持续增高
        • 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮升高
  • 急诊救治
    • 一般救治
      • 卧床休息，避免误吸
      • 禁食、检测生命体征、CVP测定、心电监护
      • 复查生化血及血常规
    • 容量复苏
      • 输血改善周围循环
        • 输血指征
          • Hb＜70、HCT＜25%；收缩压＜90；较基础血压下降25%；心率＞120次/分
          • 改变体位后出现晕厥、血压下降、心率加快
          • 由平卧改为半卧血压下降大于15-20，心率加快大于10次
      • 适当补钙、维生素K、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等
    • 上消化道出血救治原则
      • 食管胃底静脉曲张破裂出血
        • 药物止血
          • 生长抑素类似物
            • 减少门脉及侧支循环血量，止血效果肯定，一线药物
          • 血管升压素
            • 收缩内脏血管，减少门脉血流，降低门脉压，对于冠心病高血压患者忌用
          • 特里加压素 氨甲环酸 维生素K
        • 三腔两囊管
        • 内镜治疗
          • 并发症：溃疡、穿孔出血、瘢痕
        • 外科手术或TIPS
      • 非曲张静脉性上消化道大出血
        • 例子：消化道溃疡
        • 止血措施
          • 抑酸
            • 血小板和凝血因子的作用在PH＞6时才有作用
            • 血凝块在ph＜5时被分解
          • 内镜、手术
          • 介入
    • 下消化道出血救治原则
      • 左半结肠出血
        • 凝血酶保留灌肠
      • 内镜下止血
        • 不太普遍，主要因为粪便遮挡视野