急性非静脉曲张性上消化道岀血多学科防治专家共识(2019版)

急性非静脉曲张性上消化道岀血多学科防治专家共识(2019版)思维导图，内容详细精致，推荐大家参考学习。

急性非静脉曲张性上消化道岀血多学科防治专家共识(2019版)

• 1、ANVUGIB高危患者的药物预防
  • 目前针对不同病因所致ANVUGIB高危患者的定义尚无一致标准。
  • 合并肝病、肾功能不全、败血症及各种危重症人群的消化道出血风险显著升高；
  • 长期使用阿司匹林等NSAID和糖皮质激素的人群ANVUGIB风险增加38%~59%。
  • 1.1重症监护室（ICU)危重症患者上消化道出血的预防
    • 建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加，预防应用H2RA或PPI可显著降低其出血风险。（证据等级:高;推荐级别:强烈推荐）
      • ICU危重症患者
        • 发病后24h内
          • 即可合并应激相关的胃肠道黏膜损伤,
        • 发病后1~3d
          • 75%~100%的危重症患者合并胃黏膜损伤，
          • 其中应激性溃疡并发出血发生率为8%(1%~17%),
          • 并发穿孔发生率约为1%。
        • 一旦发生岀血、穿孔，病死率可达50%~80%，是ICU患者的常见死亡原因°
      • 预防ICU危重症患者上消化道出血常用药物主要为H2受体阻滞剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)。
        • 预防性应用H2RA、抗酸药和黏膜保护剂可分别使ICU患者上消化道出血风险下降11%,9%和5%。
        • 国内外多数研究显示:H2RA和PPI均可预防ICU患者消化道出血,PPI疗效优于H2RA。
        • 部分研究显示预防性应用抑酸剂患者中PPI合并症高于H2受体阻滞剂，进一步敏感性分析未发现PPI在预防消化道大出血方面优于H2RA。
        • 目前新型H2RA（如罗沙替丁等）抑酸效果和PPI相当,显著强于既往H2RA类药物。
      • ICU患者早期肠内营养对应激性溃疡有一定预防作用,对于联合肠内营养的ICU患者,H2RA和PPI也可降低消化道出血的风险。
  • 1.2合并幽门螺杆菌感染患者消化性溃疡出血的预防
    • 建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础，所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。（证据等级:高;推荐级别:强烈推荐）
      • 根除幽门螺杆菌是幽门螺杆菌阳性消化性溃疡患者的基础治疗，是促进溃疡愈合,预防复发和溃疡出血的有效措施。
      • 一项Meta分析显示:根除幽门螺杆菌对于消化性溃疡再出血的预防作用优于单纯的短期或长期抑酸治疗。
      • 幽门螺杆菌阳性消化性溃疡出血患者保守治疗后若未行幽门螺杆菌根除治疗,12个月内再次出血率高达26%,而幽门螺杆菌根除成功后的溃疡出血患者经11-53个月随访，再出血率仅为1.3%。
      • 一项队列研究显示:幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者宜在诊断7d内行幽门螺杆菌根除治疗，延迟治疗可使溃疡复发和远期胃癌的风险增加。
      • 幽门螺杆菌复查应在根除治疗4周且PPI至少停药2周后进行,可减少假阴性结果。
      • 若复查结果为阴性且患者不需要应用NSAID,可停用抑酸治疗。
      • 如经2次标准方案治疗后幽门螺杆菌根除失败，应评估根除治疗风险和获益，选择H2RA或PPI长期抑酸治疗。
  • 1.3长期服用低剂量阿司匹林和抗血小板药物相关上消化道出血的预防
    • 建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI预防上消化道出血。（证据等级:高;推荐级别:强烈推荐）
      • 阿司匹林
        • 长期服用低剂量阿司匹林可致消化道损伤，继发黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
        • 有研究结果显示:长期服用低剂量阿司匹林继发上消化道出血的年发生率为0.6%,出血风险升高1.6倍。
        • 阿司匹林相关性溃疡出血的危险因素包括
          • 溃疡出血史、
          • 已有消化性溃疡、
          • 年龄＞70岁、
          • 幽门螺杆菌感染、
          • 联合应用其他药物如抗血小板药物和抗凝药等。
      • 血小板药物
        • 抗血小板药物P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷等）不同于阿司匹林，其不直接损伤消化道黏膜，但可阻碍血管新生并影响溃疡愈合。
        • P2Y12受体拮抗剂可加重已有的胃肠道黏膜损伤，与阿司匹林联用时效果更为严重。
        • 与氯毗格雷比较，新型P2Y12受体拮抗剂疗效虽优，但出血发生率较高，其中普拉格雷可致胃肠道出血发生率升高46%,替格瑞洛可升高32%。
      • 预防性应用抑酸药前应审慎评估抗血小板治疗的适应证。
        • 一项Meta分析提示:长期服用阿司匹林作为一级预防仅能轻度降低主要心血管事件的风险，并不能减少心肌梗死和脑卒中的发生，降低其病死率,但可致消化道出血风险升高29%。因此,消化道出血风险可能高于作为一级预防措施的潜在获益。
        • 针对长期服用低剂量阿司匹林作为心血管事件二级预防的患者，若合并消化道并发症高危因素应联合应用抑酸药物。
      • 应用PPI或H2RA预防效果
        • 一项为期12个月的随机对照试验发现:H2RA和PPI可有效预防消化道出血高危患者因长期服用低剂量阿司匹林所致的再岀血,两者疗效差异无统计学意义。
        • 一项Meta分析显示：长期服用低剂量阿司匹林患者应用H2RA或PPI预防消化性溃疡和出血，可使风险分别下降73%和84%,PPI效果可能优于H2RA。
        • 应用H2RA或PPI可有效预防阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗所致消化道损伤,PPI可使双联抗血小板治疗患者上消化道出血风险减少87%。
        • PPI作为预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA,亦有Meta分析显示:H2RA和PPI预防双联抗血小板治疗患者上消化道出血的效果差异无统计学意义的。
  • 1.4 NSAID相关上消化道出血的预防
    • 建议4：NSAID相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择,COX2抑制剂联合PPI使用效果较好。（证据等级:高；推荐级别：强烈推荐）
      • NSAID
        • 除阿司匹林外,NSAID还包括对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、尼美舒利和罗非昔布等。
        • 根据长期服用NSA1D所致胃肠道并发症的风险，可将患者分为高危、中危和低危。
      • 联合应用PPI或H2RA
        • 对于无法停用NSAID患者，目前指南或共识性文献多提倡应用环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI预防消化性溃疡及其出血并发症。
        • 将NSAID更换为COX2抑制剂并联合PPI治疗，有助于预防再岀血，随访12个月内再出血风险明显低于单纯COX2抑制剂治疗。
        • 对于长期服用NSAID的上消化道出血中高危患者，PPI改善NSAID相关溃疡及其并发症的治疗效果优于H2RA。
        • 针对长期服用NSAID上消化道出血中低危患者的预防性治疗，尚缺乏大样本研究比较PPI和H2RA的疗效。
  • 1.5长期应用NSAID且幽门螺杆菌阳性患者上消化道出血的治疗
    • 长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗，并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA预防治疗。（证据等级:高;推荐级别:强烈推荐）
      • NSAID和幽门螺杆菌感染是消化性溃疡及其并发症的独立危险因素，
        • 长期服用阿司匹林等NSAID可增加幽门螺杆菌感染患者发生消化性溃疡和出血的风险，根除幽门螺杆菌可降低其风险。
        • 有Meta分析显示:幽门螺杆菌感染、应用NSAID以及两者同时存在时消化道出血的风险分别升高1.79倍、4.85倍和6.13倍。
        • 对于拟长期服用NSAID的幽门螺杆菌阳性患者,先行根除幽门螺杆菌治疗可显著降低后续消化性溃疡和出血并发症的风险。
        • 一项Meta分析显示：幽门螺杆菌根除作为长期服用NSAID患者消化道出血的一级预防措施显著优于安慰剂。
      • 推荐根除HP+PPI维持治疗
        • 对于长期服用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者，单纯幽门螺杆菌根除治疗而不予PPI维持治疗不足以有效预防溃疡出血，单纯幽门螺杆菌根除也不能促进溃疡愈合。因此,不推荐幽门螺杆菌阳性且长期服用NSAID患者仅行幽门螺杆菌根除而不予PPI维持治疗。
  • 1.6上消化道血管病变相关出血及再出血患者的预防性治疗
    • 建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段，抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。（证据等级:低;推荐级别:一般性推荐）
      • 血管病变导致上消化道出血少见,包括杜氏病、胃窦血管扩张和血管发育异常等，内镜治疗是主要治疗手段，抑酸药应作为常规药物用于再出血的预防，尚无证据明确其在该类上消化道出血及再岀血中的治疗和预防作用。
  • 1.7特发性消化性溃疡出血和再出血的预防
    • 建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。（证据等级:低；推荐级别:一般性推荐）
      • 特发性消化性溃疡病因不明，与阿司匹林等NSAID和幽门螺杆菌感染无关，且无其他明确致病因素,如肿瘤和卓-艾综合征等。
      • 一项观察性研究显示:特发性消化性溃疡患者在随访7年内再出血率高达42%,目前尚无针对该类患者联合抑酸治疗的随机对照研究。建议该类患者长期应用PPI抑酸治疗。
  • 1.8上消化道肿瘤所致出血患者的预防
    • 建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者，应祛除并发肿瘤出血的危险因素;PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。（证据等级：中；推荐级别:一般性推荐）
      • 由于肿瘤组织缺血性坏死、表面形成溃疡或肿瘤侵蚀血管等可致上消化道出血。恶性肿瘤患者一旦合并消化道出血,再出血风险大，往往提示预后不良。
      • 监控危险因素
        • 上消化道肿瘤合并出血患者的预防性保守治疗效果较差,加强对终末期患者上消化道岀血的监控，重视危险因素，早期预防和治疗，有助于改善不可切除患者的生命质量，相关危险因素包括幽门螺杆菌感染、应用NSA1D、应激状态和长期心肺疾病等。
        • 幽门螺杆菌感染、
          • 对于无法手术切除的上消化道肿瘤，积极监测幽门螺杆菌感染并及时根除治疗，可降低出血导致的病死率。
        • 应用NSA1D、
          • 对于需长期应用NASID类药物的患者，应联合应用H2RA或PPI。
        • 应激状态
        • 长期心肺疾病等。
      • 对于不能手术切除的胃癌患者,PPI治疗并不能降低肿瘤出血率，也不能延长生存期。
      • 对于上消化道肿瘤，肿瘤的根治或姑息性切除是预防出血的最佳措施;
      • 对于不可切除的患者，根据肿瘤部位、活组织检查和基因检测结果选择化学治疗或靶向治疗以使其缩小或降期，亦是预防肿瘤合并出血的有效手段。
  • 1.9上消化道手术术后吻合口出血的预防与治疗
    • 建议9：完善围术期处理,及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物,术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。（证据等级:低;推荐级别：一般性推荐）
      • 上消化道手术常见的吻合口包括胃肠、胰肠和胆肠吻合口等，吻合口出血是外科术后严重并发症之一，发现不及时或处理不当可危及生命。
      • 各种吻合口出血的发生率国内外文献报道不一致。
      • 术后24h内发生的出血称为早期出血，术后24h后发生的出血称为迟发出血。
      • 引起出血的因素主要有：
        • ①采用直线切割闭合器重建胃肠吻合口时，由于吻合钉脱落、钉夹高度选择不当等原因，钉仓间可发生活动性小动脉出血。
        • ②使用管型吻合器行食管空肠端侧吻合,闭合器闭合不良引起食管空肠吻合出血。
        • ③胰腺残端被消化液腐蚀出现胰肠或胰胃吻合出血。
        • ④胆肠吻合口不愈合引起胆肠吻合口出血。
        • ⑤凝血功能障碍和抗凝药物的使用导致术后吻合口出血等。
    • 目前尚无常规应用制酸剂预防胃肠道手术后吻合口出血的证据。
• 2、ANVUGIB患者的多学科管理
  • 2.1疑似消化道出血患者的临床决策
    • 建议10：所有疑似消化道出血患者应及时完善血流动力学评估，并根据风险分层进行临床决策。（证据等级:低;推荐级别:一般性推荐）
      • 针对显性消化道出血患者，首先需评估循环状态并予液体复苏治疗。
      • 风险评估有助于判断ANVUGIB患者再出血风险，目前临床常用的评分系统包括Blatchford评分和Rockall评分,
        • Blatchford评分
          • Blatchford评分系统用于在内镜检查前预判断哪些患者需要接受输血、内镜检査或手术等后续干预措施，其取值范围为0~23分。
        • Rockall评分
          • Rockall评分系统用于评估上消化道出血患者病死率，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发疾病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群，其取值范围为0~11分。
      • 2种评分系统均无法准确识别出血患者是否需要干预（输血、内镜治疗和手术治疗），但Blatchford评分为0分的患者需要干预的比例不足1%,这部分患者占以“上消化道岀血”为主诉就诊患者的5%~20%。
  • 2.2上消化道再出血高风险患者的治疗
    • 建议11：上消化道出血患者初诊24h内应完成内镜检查，内镜下止血适于Forrestla级喷射样出血、lb级活动性渗血和IIa级裸露血管患者。（证据等级:中;推荐级别:一般性推荐）
      • 内镜
        • 国内有研究显示Forrest分级、血红蛋白、休克、溃疡大小是影响消化性溃疡出血患者发生早期再出血的危险因素，内镜下止血治疗可降低再出血风险。
        • 对于血流动力学稳定、无严重合并症、再出血风险低的ANVUGIB患者，症状出现6h内行内镜检查并不影响其临床转归，但有助于及早开始病因治疗,缩短住院时间，减少医疗支出。
        • 再出血高危（Blatchford评分≥12分）ANVUGIB患者，症状出现12h内完成内镜检查可有效降低病死率。
        • 常用的内镜治疗方法包括
          • 药物局部注射、热凝、机械止血
            • 针对活动性出血病灶，可选择局部肾上腺素注射治疗联合热凝止血、机械止血或硬化剂注射等方法。
            • 虽然局部药物注射简便易行，但止血效果欠佳,不应单独作为内镜下止血治疗方案。
            • 针对未出血的裸露血管,推荐热凝止血、机械止血或硬化剂注射作为内镜治疗主要手段，或联合局部肾上腺素注射治疗。
            • 针对常规方法难以控制的活动性出血，建议尝试局部止血药喷洒或止血夹止血作为补救性内镜治疗，但目前尚缺乏高质量研究证据支持。
            • Forrest II b级病变若无内镜下治疗，再出血率高达22%。然而Meta分析显示:Forrest II b级病变内镜治疗相较保守治疗在亚洲地区人群中无明显获益,可考虑冲洗剥离血凝块后再次评估Forrest分级,活动性出血应行内镜下止血。
    • 建议12：上消化道再出血风险高的患者应尽早使用大剂量PPI（80mg静脉滴注+8mg/h静脉维持）持续72h,并根据内镜下分型和止血结果及时调整。（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）
      • 抑酸药
        • 抑酸药在提高胃内pH值＞6的同时可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血。
        • 一项Meta分析显示:虽然内镜操作前使用PPI不会显著降低上消化道出血患者再出血、手术治疗率及其死亡风险，但可降低内镜止血的需求和操作难度。
        • 针对无法进行内镜治疗的患者,PPI可降低再出血和手术治疗的风险。
        • 溃疡出血患者在内镜止血后继续使用大剂量PPI可明显降低再出血风险。
          • 一项Meta分析显示:ForrestIa、Ib、IIa、IIb级患者在内镜止血后继续使用大剂量PPI（80mg静脉滴注+8mg/h静脉维持）治疗72h可使再出血率和病死率分别下降60%和59%。
          • 另外一项纳入Forrestla、Ib、IIa级患者的前瞻性随机对照研究指出：在内镜下局部肾上腺素注射成功止血后大剂量奥美拉唑（40mg,1次/6h）预防再出血的风险明显低于奥美拉唑（40mg,1次/12h）或西咪替丁（400mg,l次/12h）。
          • 近来一项大规模随机对照研究显示:在内镜止血成功后若无大剂量PPI序贯治疗,ForrestIa、IIb、IIa级病变再出血的风险分别为22.5%、17.6%、11.3%,而活动性渗血病变（ForrestIb级）再出血风险仅为4.9%,若联合大剂量PPI序贯治疗,ForrestIa、IIb、IIa级病变再出血的风险显著下降，而Ib级病变再出血风险无明显改善。
  • 2.3内镜止血失败ANVUGIB患者的治疗
    • 建议13：对内镜止血失败的ANVUGIB患者，应尽快行TAE或手术治疗;对存在复杂合并症的高龄患者或凝血功能障碍等不适合外科手术的高危患者宜首先考虑行TAE。（证据等级：中；推荐级别：强烈推荐）
      • 经导管动脉栓塞（TAE）
        • 对内镜止血失败或外科手术风险较大的患者,DSA有助于明确出血部位与病因，并可行TAE治疗。
        • TAE属微创操作，目前国内开展已较为普遍，对于介入科能开展TAE的医院可将TAE作为内镜止血失败后的首选措施，但术后再出血率高达35.5%。
        • 对存在复杂合并症的高龄患者或凝血功能障碍等不适合外科手术的高危患者宜首先考虑行TAE。
        • 对出血部位比较明确的出血，可行选择性栓塞;对于无法明确出血部位的患者,可根据内镜下止血夹位置行经验性栓塞。
        • 内镜止血治疗后的高危再出血患者早期行TAE可降低其再出血风险。
      • 外科手术
        • 对于病因明确的ANVUGIB患者,经药物、内镜和（或）放射介入治疗等多学科治疗，出血仍然不能控制，病情紧急时应积极采用手术治疗，手术治疗后再出血率为17.7%。
        • 其中,对于上消化道肿瘤并发出血者应考虑根治性切除，不能切除的肿瘤非手术治疗失败时，也应争取姑息性手术以控制出血。
        • 对于病因不明的ANVUGIB,经非手术治疗仍不能止血、病情凶险者,则应手术探査，术中可结合内镜检査，明确出血部位和病因后再进行针对性治疗。
      • 目前尚无随机对照临床研究比较TAE和手术在内镜治疗无效的顽固性出血患者中的安全性和有效性。
      • 一项基于回顾性研究的Meta分析共纳入427例行TAE和650例行手术治疗的ANVUGIB患者，其研究结果显示:TAE术后病死率略低于外科手术（21.8%比25.4%），术后并发症率更低（31.1%比49.7%）,但再出血率明显高于外科手术（35.5%比17.7%。