伤寒与副伤寒

众所周知，伤寒与副伤寒是一种传染病，作者将其相关内容整理成思维导图，非常适合大家参考学习，快快行动起来吧~~

伤寒与副伤寒

• 概述
  • 由伤寒沙门菌引起的一种急性肠道传染病。
  • 临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等。
  • 有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。
• 伤寒的再燃与复发
  • 再燃：部分患者于缓解期，体温还没下降到正常时，热度又再次升高称为再燃。血培养可再次出现阳性。
  • 复发：部分用氯霉素治疗的患者在退热后1-3周临床症状再度出现，称为复发。
• 病原学
  • 伤寒沙门菌属沙门菌属D组，革兰染色阴性，有鞭毛，能活动。
  • 含有菌体抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原），可刺激机体特异性、非保护性IgM抗体和IgG抗体
  • 还有多糖毒力抗原（Vi抗原），抗原性弱
• 流行病学
  • 传染源：带菌者或患者为伤寒的唯一传染源。
    • ①伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌，称潜伏期带菌者
    • ②恢复期仍然排菌但在3个月内停止者，称暂时带菌者
    • ③恢复期排菌超过3个月者，称慢性带菌者
  • 传播途径
    • 粪—口途径传播（水源被污染、常可引起暴发流行）
  • 人群易感性
    • 未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体，均属易感。
    • 伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。
  • 流行特征
    • 伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。
    • 发病以学龄期儿童和青年多见
• 发病机制
  • 伤寒沙门菌进入人体引起两次毒血症，并释放强烈的内毒素引起临床发病。
  • 主要病理特点
    • 全身单核-吞噬系统的增生性反应，以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著
    • 镜检最显著的特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润，巨噬细胞有强大的吞噬能力，可见胞质内含有吞噬的淋巴细胞，红细胞，伤寒沙门菌及细胞碎片，称为伤寒细胞，是本病的特征性病变。
    • 若伤寒细胞聚集成团，形成小结节，则称为“伤寒小结”。
• 临床表现
  • 典型伤寒
    • 1.初期：病程的第1周，体温呈阶梯状上身并伴有全身不适，食欲不振，咳嗽等。
    • 2.极期：病程的第2-3周
      • 持续发热
        • 上升到高热后，呈稽留热
      • 神经系统中毒症状
        • 表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听、听力下降
        • 严重可出现谵妄、颈项强直甚至昏迷
      • 相对缓脉
      • 玫瑰疹
      • 消化系统症状
      • 肝脾肿大
    • 3.缓解期:病程的第4周，体温开始下降，神经、消化系统症状减轻，但有出现肠出血和肠穿孔的危险。
    • 4.恢复期：病程的第5周，体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾恢复正常。
  • 其他类型
    • 轻型
    • 暴发型
    • 迁延型
    • 逍遥型
• 实验室检查
  • （1）常规检查
    • 1、外周血象：血白细胞计数偏低或正常，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞减少或消失，嗜酸粒细胞随病情的好转逐渐回升。
    • 2、尿常规：轻度蛋白尿。
    • 3、粪便常规：腹泻患者粪便可见少许白细胞，并发肠出血时粪便潜血试验阳性。
  • （2）细菌学检查
    • 1、血培养：病程第1~2周阳性率最高，后逐渐下降。
    • 2、骨髓培养：出现阳性的时间和血培养相仿，阳性率比血培养高。
    • 3、粪便培养：第3~4周阳性率最高。
    • 4、尿培养：初期多为阴性，病程第3~4周的阳性率仅为25%.
    • 5、其他：十二指肠引流液培养（少用）。
  • （3）血清学检查
    • 肥达试验，（采用伤寒杆菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共5种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效应）
    • 多数患者在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4-5周阳性可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。
    • 评价结果时应注意
      • ①当O抗体效价在1:80以上，H抗体效价在1:160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。
      • ②O抗体升高不能区分伤寒或副伤寒。
      • ③当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。
      • ④单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大。
      • ⑤试验必须动态观察，效价逐渐升高，更有意义。
      • ⑥其他沙门菌属细菌和患者的血清型可产生交叉反应。
      • ⑦可出现假阳性和假阴性结果，诊断时应注意。
• 并发症
  • （1）肠出血
    • 常见
    • 多见现在病程第2-3周，发生率2%-15%。
    • 常伴有诱发因素（饮食不当等），大量出血时，常表现为体温突然下降，头晕、恶心等症状
    • 体检可发现患者面色苍白、手足冰冷等休克体征。
  • （2）肠穿孔
    • 最严重
    • 发生率1%-4%，常发生于病程第2-3周。
    • 常发生在回肠末端。
  • （3）中毒性肝炎
    • 常发生在病程第1-3周，发生率约10%-50%。
    • 肝脏肿大、压痛。
  • （4）中毒性心肌炎
    • 常出现在病程第2-3周，患者有严重的毒血症状。
  • （5）其他并发症支气管炎及肺炎
    • 支气管炎及肺炎：支气管炎常见于初期、肺炎多发生在极期。多数为继发感染。
    • 溶血性尿毒综合征：与伤寒杆菌的内毒素诱发肾小球微血管发生凝血、促使红细胞破裂，导致肾血流受阻有关。常发生在病程的1~3周。
    • 其他并发症，包括急性胆囊炎、骨髓炎、脑膜炎和血栓性静脉炎等。
• 诊断
  • 流行病学史
  • 临床体征
    • 原因不明的发热持续1周以上不退
    • 伴全身中毒症状
    • 表情淡漠、食欲下降、腹胀
    • 相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大
  • 实验室检查
    • 外周血白细胞减少、嗜酸粒细胞消失、细菌培养阳性。
• 治疗：氯霉素仅用于敏感菌株的治疗
  • 1.一般治疗：隔离，休息。护理。饮食
  • 2.对症治疗
    • 高热：物理降温如冰袋冷敷，不宜用发汗退热药
    • 便秘：生理盐水低压灌肠，禁用高压灌肠和泻药。
    • 腹泻：低糖低脂肪食物，可用收敛药，忌用阿片制剂，以免减少肠蠕动而引起鼓肠。
    • 腹胀：减少豆制品和牛奶的产气产品的摄入，可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类的药物促进肠蠕动。
  • 3.病原治疗
    • 首选第三代氟喹诺酮类药物（环丙沙星，氧氟沙星，左旋氧氟沙星）14天
    • 儿童和孕伤寒患者用第三代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻亏、头孢他啶）
• 预防
  • 管理传染源
    • 患者应按肠道传染病隔离
    • 慢性携带者应调离饮食业，并给予治疗
    • 接触者医学观察15天
  • 切断传播途径
    • 做好水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作
    • 避免饮用生水，避免进食未煮熟的肉类食品，进食水果前应削皮
  • 保护易感染人群
    • 进行伤寒、副伤寒甲乙三联菌苗预防接种