心力衰竭

大学医学学习笔记分享！一图带你了解心力衰竭。这份思维导图总结了内科学十三五规划第十三章心力衰竭，条条梳理了关于心理衰歇:慢性心力衰歇和急性心理衰歇的相关知识点和考点。快来学习吧！

心力衰竭

• 慢性心力衰竭
  • 病因
    • 原发性心肌损害
      • 缺血性心肌损害
        • 冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血
        • 心肌梗死
      • 心肌炎和心机病
        • 病毒性心脏病
        • 原发性扩张型心肌病
      • 心肌代谢障碍性疾病
        • 糖尿病性心肌病
        • 维生素B1缺乏
        • 心肌淀粉样变性
    • 心脏负荷异常
      • 压力负荷（后负荷）过重
        • 左室：高血压、主动脉瓣狭窄
        • 右室：肺动脉高压、肺动脉狭窄
      • 容量负荷（前负荷）过重
        • 心脏瓣膜关闭不全，血液反流
          • 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全
        • 左、右心或动静脉分流性先天性心血管病
          • 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管关闭
        • 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病
          • 长期贫血造成代偿性血容量增多、甲状腺功能亢进症
      • 心室前负荷不足
        • 二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制性心肌病、心包疾病
  • 诱因
    • 感染
      • 呼吸道感染
    • 心律失常
      • 心房颤动
    • 血容量增加
      • 摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快
    • 过度劳累或情绪激动
    • 药物治疗不当
    • 原有心脏疾病加重或并发其他疾病
  • 病理生理
    • 血液动力学改变
      • 正常期→代偿期→失代偿期
    • 神经体液机制
      • 交感神经-肾上腺系统激活
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
      • 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）
        • 两者血浆水平的高低可作为评定心力衰竭进程与判断预后的指标
      • 血管加压素
      • 内皮素
    • 心肌重构
    • 心脏舒张功能不全
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 以肺瘀血及心排出量降低表现为主
      • 症状
        • 呼吸困难
          • 劳力性呼吸困难
            • 左心衰最早出现的症状
          • 端坐呼吸
          • 夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘）
            • 急性肺水肿
              • 卧位回心血量增加
              • 膈肌上升，肺活量减少
              • 夜间迷走神经张力增加，支气管易痉挛
              • 呼吸中枢敏感性降低，对肺瘀血的刺激感受迟钝
        • 咳嗽、咳痰、咯血
          • 早期：痰呈白色浆液性泡沫样 晚期：痰中带血丝 重症：大咯血
        • 乏力、疲倦、头昏、心慌
        • 肾功能损伤
          • 早期：少尿 长期：肾功能不全
      • 体征
        • 肺部
          • 两肺底湿罗音
          • 心源性哮喘：粗大湿罗音，伴哮鸣音，胸腔积液
        • 心脏
          • 心脏扩大（左心），心率加快
          • 肺动脉瓣区S2亢进，心尖闻及舒张期奔马律、收缩期杂音
          • 交替脉
    • 右心衰竭
      • 以体循环瘀血为主
      • 内脏瘀血
        • 胃肠道及肝脏瘀血：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
          • 右心衰最常见症状
        • 严重肝瘀血：黄疸
        • 长期肾瘀血：肾功能减退，夜尿频多、少尿和蛋白尿
        • 呼吸困难
      • 体征
        • 心脏：右心室显著扩大，三尖瓣关闭不全，收缩期杂音
        • 颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性
        • 肝肿大，有压痛
        • 下垂部位凹陷性水肿
        • 胸水，腹水
        • 紫绀
    • 全心衰
      • 肺瘀血，心排出量减少和体循环瘀血的相关症状和体征
  • 实验室检查
    • 利钠肽及肌钙蛋白检测
    • 胸部X线检查
      • 可了解心脏改变和肺循环情况
      • 肺泡性肺水肿时，肺门影呈蝴蝶状
    • 超声心动图检查
    • 放射性核素
    • 血流动力学测定
      • 直接反映左心功能
  • 诊断
    • 左心衰：呼吸困难 右心衰：颈静脉怒张，肝肿大，下垂性水肿
    • 有明确器质性心脏病的病史
    • 结合症状，体征
    • 实验室及其他检查
  • 鉴别诊断
    • 支气管哮喘
      • 心源性哮喘
        • 心脏病史，多见于老人 心脏病体征，强迫端坐位 两肺湿罗音，可伴有干啰音 粉红色泡沫痰 BNP显著升高
      • 支气管哮喘
        • 多见于青少年，过敏史 咳白色粘痰 两肺布满哮鸣音 BNP轻度升高
  • 病情评估
    • 临床分型
      • 按照病程发展速度
        • 急性心力衰竭
        • 慢性心力衰竭
      • 按照部位
        • 左心衰竭
        • 右心衰竭
        • 全心衰
      • 按照收缩及舒张功能障碍
        • 收缩性心力衰竭
        • 舒张性心力衰竭
    • NYHA心功能分级
      • Ⅰ级：患者有心脏病但日常活动不受限制
      • Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制。休息时无症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
      • Ⅲ级：心脏病患者活动受到明显限制。
      • Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动
    • 心力衰竭分期
      • A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭症状
      • B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭症状
      • C期：有器质性心脏病，且目前或以往有心力衰竭症状
      • D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 基本病因的治疗
        • 去除病因
        • 消除诱因
      • 日常管理
        • 控制体力活动，避免精神刺激
        • 适量运动
        • 空中钠盐摄入，减轻水肿
    • 收缩性心力衰竭的药物治疗
      • 利尿剂
        • 最常用的治疗慢性心力衰竭
        • 原理：排水排钠
        • 氢氯噻嗪（高尿酸血，干扰糖、胆固醇代谢） 呋塞米、布美他尼：低钾 螺内酯、氨苯蝶啶：高钾
      • 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
        • 卡托普利，贝那普利，培哚普利
      • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
        • 氯沙坦，缬沙坦
      • 醛固酮拮抗剂
      • β受体阻滞剂
        • 应在心力衰竭情况稳定已无体液储留后，从小剂量开始
        • 美托洛尔，卡维地洛，比索洛尔
      • 洋地黄类
        • 适用于中重度心力衰竭，快速房颤
        • 地高辛，西地兰，毒毛花苷
        • 洋地黄中毒：消化道反应（食欲减退，恶心，呕吐）神经系统（头晕，失眠）视觉（视力模糊）
      • 环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药
        • β受体激动剂（多巴胺，多巴酚丁胺） 磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
    • 舒张性心力衰竭的治疗
      • 见于肥厚性心肌病变，多见于高血压和冠心病
      • 病因治疗
      • β受体阻滞剂
      • ACEI
      • 钙通道阻滞剂
      • 禁用正性肌力药物
• 急性心力衰竭
  • 由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。