导图社区 临床血液学检测
临床血液学检测知识总结，包括血液的一般检测（血常规）、骨髓细胞学检测、常见血液系统疾病的分类、血液鉴定与交叉配血实验。
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临床血液学检测
血液的一般检测（血常规）
红细胞的检测
红细胞和血红蛋白的测定
指标
红细胞计数（RBC）
参考值
男：（4.0-5.5） x 10^12 /L
女：（3.5-5.0） x 10^12 /L
新生儿：（6.0-7.0） x 10^12 /L
血红蛋白测定（Hb）
男：120-160 g/L
女：110-150 g/L
新生儿：170-200 g/L
男性的EPO（促红细胞生成素）高于女性，故而红细胞和血红蛋白数量多于女性，雄激素可促进EPO生成
临床意义
红细胞及血红蛋白增多
生理增多
胎儿、新生儿、高原居民、剧烈运动、劳动和情绪激动等
病理增多
相对性增多（血浆容量减少，血液浓缩）
严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、尿崩症等
绝对性增多（红细胞增多症）
继发性增多（EPO增加）
代偿性增加：阻塞性肺气肿、肺源性心脏病
非代偿增加：肾癌、肾盂积水等
原发性增多（骨髓增殖性肿瘤）：MPN
红细胞及血红蛋白减少
生理减少
6-12个月婴儿，15岁以前的儿童、老年人、妊娠中后期
病理减少（贫血）
分级
轻度贫血：男Hb<120g/L，女Hb<110g/L
中度贫血：Hb<90g/L
重度贫血：Hb<60g/L
极重度贫血：Hb<30g/L
发病机制
红细胞生成减少
红细胞破坏增多
红细胞丢失过多
红细胞的形态改变
正常红细胞形态
双凹圆盘形，直径6-9um，边缘厚2um，中央约1um
见于正常人、再生障碍性贫血、急性失血性贫血、白血病
大小异常
小红细胞：直径小于6um
见于缺铁性贫血、慢性炎症性细胞贫血
大红细胞：直径大于9um
见于溶血性贫血
巨红细胞：直径大于15um
见于巨幼细胞贫血
红细胞大小不均，直径相差一倍
以上各类贫血均可见，巨幼细胞贫血尤其明显
形态异常
球形红细胞
主要见于遗传性球形细胞增多症
靶形红细胞
椭圆形红细胞
镰形红细胞
镰状细胞贫血
口形红细胞
棘状红细胞
泪滴形红细胞
锯齿状红细胞
缗钱状红细胞
凝集状态高，常见于多发性骨髓瘤
红细胞碎片
着色异常
低色素性（Hb含量减少）
常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍
高色素性（Hb含量增多）
常见于巨幼细胞贫血、球形细胞
嗜多色性（网织红细胞）
常见于增生性贫血中的溶血性贫血
结构异常
嗜碱性点彩
铅中毒
Howell-Joll小体（核碎裂、染色质）
常见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血等
卡波环（纺锤体残余）
贫血、铅中毒、白血病
有核红细胞（正常只出现在骨髓）
溶血性贫血、白血病、骨髓转移癌、脾切除
网织红细胞的检测
介于晚幼红到成熟红之间的未完全成熟红细胞，尚有合成Hb的功能，胞质中存在嗜碱性物质，用新亚甲蓝或煌焦油蓝染色可见，在瑞氏染色中表现为嗜多色性红细胞。
网织红细胞计数（Ret）
成人：0.5-1.5%
新生儿：2-6%
绝对值：（24-84）x 10^9/L
网织红细胞生成指数（RPI）
参考值：2
Ret或RPI增多（骨髓红细胞系增生旺盛）
常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血
Ret或RPI减少（造血功能低下）
常见于再生障碍性贫血
红细胞沉降率测定（ESR）
男：0-15mm/1h
女：0-20mm/1h
影响因素
红细胞因素
红细胞数量减少，ESR加快
球形红细胞增加，ESR减慢
红细胞凝集，ESR加快
血浆因素
清蛋白、卵磷脂使ESR减慢
球蛋白、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三酯、尿酸使ESR加快
临床意义（主要是加快）
生理性增快
12岁以下儿童、60岁以上高龄、妇女月经期、妊娠3个月以上（生理性贫血、纤维蛋白原含量增加）
病理性增快
炎症
组织损伤或坏死
恶性肿瘤
引起球蛋白增高的疾病
慢性肾炎、肝硬化等
部分贫血病人
动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征（胆固醇增高）
血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用
血细胞比容（HCT）
红细胞在血液中所占容积的比值
男：0.4-0.5 L/L （40-50%）
女：0.37-0.48 L/L （37-48%）
临床意义（确定输血容量，掌握血液稀释程度）
HCT增高（血液浓缩或红细胞增多）
HCT减低（各种贫血）
红细胞平均值的计算
红细胞平均体积（MCV）
每个红细胞的平均体积，单位为fl（飞升）｜1L = 10^15fl
每升血液中血细胞比容/每升血液中红细胞数目
手工法：82-92fl
血细胞分析仪：80-100fl
平均红细胞血红蛋白量（MCH）
每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，单位为pg（皮克）
每升血液中血红蛋白量/每升血液中红细胞数目
手工法：27-31 pg
血细胞分析仪：27-34 pg
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）
每升红细胞中平均所含血红蛋白浓度，单位g/L
每升血液中血红蛋白/每升血液中血细胞比容
参考值：320-360g/L（32%-36%）
临床意义（贫血形态分类）
红细胞体积分布宽度测定（RDW）
反映外周血红细胞体积异质性
参考范围：11.5-14.5%
用于缺铁性贫血的筛选诊断和疗效观察
白细胞的检测
白细胞计数（WBC）
成人：（4-10）x 10^9/L
新生儿：（15-20）x 10^9/L
6月-2岁：（11-12）x 10^9/L
白细胞的分类计数（DC）
粒细胞
中性粒细胞（N）
分叶核：50-70%
杆状核：0-5%
生理变化（增多）
下午较早晨高；妊娠后期及分娩时；剧烈运动或劳动后、饱餐或淋浴后；高温、严寒等
病理变化
增多
急性感染或化脓性炎症
急性中毒
急性大出血
严重组织损伤或急性溶血
白血病及恶性肿瘤
减少
感染（G-伤寒、病毒）
血液系统疾病（再障）
理化损伤（X线、苯、铅、汞、氯霉素）
单核-巨噬细胞系统功能亢进
自身免疫疾病（系统性红斑狼疮）
核象变化
核左移
外周血的非分叶核中性粒细胞百分率增高（超过5%）
常见于细菌感染，与机体大量需求中性粒细胞有关
核右移
外周血中性粒细胞的细胞核出现5叶或更多分叶，百分率超过3%
主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退
细胞大小不均
内毒素所致，见于病程较长的化脓性感染
中毒颗粒（伴有碱性磷酸酶NAP活性和积分增高）
细胞死亡
空泡变性（胞质肿胀性死亡）
核变性（核固缩、溶解、碎裂）
杜勒小体
嗜酸性粒细胞（E）
0.5-5%
过敏性疾病（支哮、过敏、荨麻疹）
寄生虫病（血吸虫、钩虫、蛔虫）
皮肤病（湿疹）
血液病（慢性髓系白血病）
某些恶性肿瘤（肺癌、多发性骨髓瘤）
少数传染病（猩红热）
其他（风湿、Addison）
减少（伤寒、长期使用肾上腺糖皮质激素）
嗜碱性粒细胞（B）
0-1%
临床意义（增多）
过敏性疾病（超敏反应）
血液病（慢粒）
恶性肿瘤（特别是转移癌）
其他（糖尿病、结核、天花、流感）
淋巴细胞（L）
20-40%
生理性：出生后4-6天和4-6岁的二次交叉
病理性
感染性疾病，主要是病毒感染，或结核、百日咳、梅毒
肿瘤（急淋、慢淋、淋巴瘤）
急性传染病的恢复期
移植排斥反应
相对增加（中性粒细胞减少所致，再障、粒减）
放射性损伤、免疫缺陷、应用肾上腺糖皮质激素后（糖皮质激素抗炎抗免疫作用）
形态异常（病毒感染）
浆细胞型/泡沫型
单核细胞型/不规则型
幼稚型
单核细胞（M）
3-8%
某些感染（结核、感染性心内膜炎）
某些血液病（急单、淋巴瘤）
类白血病反应：指机体对某些刺激因素产生的类似白血病表现的血象反应
血小板的检测
血小板计数（PLT）
（100-300）x 10^9/L
当血小板数量小于50 x 10^9/L时，需要输血
当血小板数量小于20 x 10^9/L时，有自发性出血倾向（颅内、内脏）
血小板生成障碍（再障、巨幼贫）
血小板破坏或消耗增多（DIC、SLE、TTP）
血小板分布异常（脾肿大、肝硬化、血液稀释）
原发性增多（骨髓增殖性肿瘤）
反应性增多（多为轻度，如急性感染）
血小板平均容积和血小板分布宽度测定
血小板平均体积（MPV）
表示单个血小板的平均容积
参考值：7-11 fl
鉴别PLT减少的原因
PLT减少，MPV减少：骨髓功能受抑制
PLT减少，MPV升高：血小板破坏增多
PLT减少，MPV正常：血小板分布异常
作为骨髓功能恢复的早期诊断指标
血栓前状态或血栓性疾病MPV常常增大
作为出血程度的监护指标，小于6.4 fl时易出血
血小板体积分布宽度（PDW）
反映血小板容积大小的离散度
参考值：15-17%
临床意义（增高）
急性髓系白血病、巨幼贫、慢粒、脾切除
外周血血小板形态（大小、形态、分布等）
血细胞直方图的临床应用
白细胞体积分布直方图
正常图形
异常图形
红细胞体积分布直方图
血小板体积分布直方图
骨髓细胞学检测
临床应用
诊断造血系统疾病：贫血、白血病、多发性骨髓瘤（MM）
诊断某些非造血系统疾病：疟疾、黑热病
适应证与禁忌证
适应证
不明原因的发热、淋巴结、肝脾肿大、骨骼关节痛
外周血异常怀疑有骨髓病变者
恶性肿瘤怀疑有骨髓转移者
化学治疗后评估骨髓功能
禁忌证
穿刺部位有感染者
无法配合的病人
有出血倾向或严重血小板低下者
骨髓有核细胞增生程度分级
血细胞的细胞化学染色
髓过氧化物酶染色（MPO）
原理
试剂
联苯胺、亚硝基铁氰化钠
过氧化物酶存在于粒细胞和单核细胞中，可产生过氧化氢进一步生成氧气，可氧化联苯胺为联苯胺蓝，联苯胺蓝与亚硝基铁氰化物生成蓝黑色颗粒
结果
无颗粒：淋巴细胞
弱阳性：单核细胞
强阳性：粒细胞
临床意义（用于急性白血病鉴别）
强阳性：急性粒细胞白血病
弱阳性或阴性：急性单核细胞白血病
阴性：急性淋巴细胞白血病
中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）
NAP主要存在于活跃的中性粒细胞和巨噬细胞中，其他血细胞均呈阴性，反应结果以阳性反应细胞百分率和积分值来表示
百分率：10-40%；积分值：40-80分
铁染色
细胞外铁：单核-巨噬细胞中的含铁血黄素
细胞内铁：幼稚红细胞中的游离铁颗粒
细胞外铁：+～++
细胞内铁：20-90%，平均值65%
临床意义（鉴别贫血）
常见血液系统疾病的分类
贫血
增生性贫血
特点
血象
骨髓象
分类
缺铁性贫血
巨红细胞型贫血
溶血性贫血
再生障碍性贫血
白血病
急性非淋巴性白血病
急性淋巴性白血病
慢性粒细胞白血病
血小板减少性紫癜（ITP）
其他血液疾病
骨髓增生异常综合症（MDS）
多发性骨髓瘤（MM）
血型鉴定与交叉配血实验
基本概念
血型：人体血液的一种遗传性状，各种血液成分（包括红细胞、白细胞、血小板及血浆蛋白）在个体之间具有抗原成分之间的差异
血型系统：由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系
输血：血液或血液某种成分输给患者的一种补充治疗，是抢救危重患者的一种治疗手段
红细胞血型系统
ABO血型系统（不能透过血脑屏障）
亚型
血型鉴定的错误
常将A2血型错认为O型
将A2B血型错认为B型
血型鉴定
类型
正定型
用已知标准血清鉴定未知红细胞上的抗原
反定型
用已知标准红细胞鉴定被检血清所含抗体
安全输血的首要步骤
器官移植
IgG抗体能透过胎盘，可引起新生儿溶血，轻症
亲缘鉴定、法医学鉴定
交叉配血试验
概念
主侧：供体红细胞+受体血清
次侧：供体血清+受体红细胞
两者合称交叉配血
目的
防止ABO血型鉴定错误
发现不规则抗体
发现ABO血型以外的配血不合
结果判断
同型配血：主侧、次侧均无凝集、溶血，表示配血相合，可以输血
异型配血：主侧无凝集、溶血，次侧有凝集，无溶血，表示可以输少量血（一次少于200ml）
输血原则
输血前除复查血型外，必须做交叉配血试验
强调同型输血
婴幼儿禁止异型配血
大量输血时，献血员与献血员之间还应该进行配血试验
可根据病情需要选择成分输血（成本高）
Rh血型系统
具有与恒河猴RBC相同抗原的RBC称Rh阳性
抗原
临床上将含D抗原的RBC称Rh阳性，不含D抗原的称Rh阴性
弱D抗原：Du型人作为受血者应输Rh阴性，作为供血者应视为Rh阳性
抗体
Rh抗体绝大多数是IgG型免疫性抗体，抗D最常见
首次血型不合的输血不会发生输血反应，再次输注可发生输血反应
可引起新生儿溶血（HDN）
新生儿溶血病特指由于母子血型不合所引起的一种被动同种免疫性疾病，表现为溶血性贫血
机理
人类绒毛膜与血窦分隔的细胞只有一层，胎盘表面由于扩张变薄或有小裂，或是在分娩过程中绒毛上皮破裂，胎儿红细胞经胎盘屏障进入母体产生抗体，再经胎盘进入下一个胎儿体内致使溶血
