10.消化系统

消化系统知识思维导图，主要内容包括食管、胃、肠道、肝脏、胆系、胰腺、脾脏等板块。

10.消化系统

• 食管 胃 肠道
  • P1消化道基本病变
  • P2食管疾病
  • P3胃肠疾病
• 肝脏
  • P4肝良性肿瘤和肿瘤样病变
    • 肝腺瘤
      • 女性，口服避孕药史
  • P5肝恶性肿瘤
  • P6弥漫性肝病
    • 肝硬化
      • 病因临床
        • 肝细胞变性坏死、肝细胞结节状再生，假小叶形成
        • 诊断标准：弥漫性肝病、存在纤维化、肝细胞结节状再生
        • 我国以病毒性肝炎所致肝硬化最为常见，尤以乙肝最多见
        • 肝脏1/4为肝动脉供血，3/4为门脉供血
        • 肝硬化=门脉高压+脾大+ 腹水
        • 临床
          • 脐周海蛇头样
            • 脐静脉开放（侧支）
          • 呕血
            • 食管静脉曲张
          • 便血
            • 肛门静脉曲张
      • 影像
        • 早期：肝脏增大
        • 中晚期：
          • 肝体积缩小，肝叶比利失调
            • 右叶萎缩，左叶、尾叶增大，胆囊向外侧移位
          • 肝结节再生显著时，肝表面凹凸不平，外缘分叶状或扇贝状，脾大
          • 门静脉增宽，侧支循环开放
          • 腹水（失代偿期）
        • CT：
          • 轻中度：无明显变化
          • 重度：
            • 肝密度高低不均
              • 增强扫描动脉期不均匀，门脉期和延迟期趋于均匀
              • 再生结节强化方式与正常肝实质相同，以门脉供血为主
            • 门脉或侧枝血管内血栓形成是，增强扫描表现为增强血管内低密度充盈缺损
          • 多期CT扫描有助于显示再生结节血供
        • MR
          • 有助于区分再生结节，退变结节和结节性肝细胞癌
          • 肝硬化：信号不均
            • 合并炎症
              • T1信号减低，T2信号增高
            • 合并脂肪变
              • 同向为T1、T2信号增高，反向位T1信号减低
            • 合并铁沉积
              • T1、T2信号减低
          • 再生结节
            • T1等、稍低信号，T2等、稍低信号
            • 信号均匀无包膜
            • 增强扫描显示无异常强化
            • T2显示低信号结节内出现高信号区则提示有癌变可能
          • 纤维间隔
            • T2环状或网状高信号
              • 一般纤维成分为低信号， 肝硬化纤维间隔内炎性细胞浸润，以及扩张的血管周围间隙内含水量增多
            • 增强扫描动脉期纤维间隔轻度强化，延迟期强化明显，呈延迟强化改变
    • 脂肪肝
      • 弥漫性脂肪肝
        • 病生
          • 以三线甘油的过度沉积最为重要
          • 与肝炎、早期肝硬化糖尿病、库欣病、高血脂、酗酒、肥胖、 营养不良、妊娠、化疗、激素治疗有关。
        • 影像
          • 密度改变
            • 均匀性或不均匀性密度降低
            • 正常CT值肝＞脾5-10 HU 脂肪肝：肝CT值＜脾脏
          • 肝内血管影改变
            • 正常平扫：肝内血管呈略低密度 脂肪肝：重度者血管平扫期即呈高密度
          • 增强扫描
      • 局灶性 脂肪浸润
        • 病灶呈片状
          • 与正常肝组织分界不清，呈移行性。、
        • 无肿块效应
        • 病变区域密度不同程度降低
        • 注射对比剂后病变区CT值升高不及正常肝组织及脾脏 增强扫描时间密度曲线与正常肝组织类似
      • 肝脂肪变性区域内正常肝岛
        • 位置：胆囊床附近，叶间裂附近或包摸下，左叶内侧段最常见
        • 平扫及增强：相对高密度，密度均匀，边界清晰，无占位效应
        • 多期增强CT显示与邻近脂肪肝一致的曲线改变。
        • MR：
          • 无特异性表现
          • T1及T2显示病变区信号不同程度的升高
          • T1及T2显示脂肪变性区是高信号 正常肝岛相对低信号，无肿块效应
  • P7肝脓肿（重点）
    • 细菌性肝脓肿
      • 典型者： 液气平面
      • 临床
        • 老年人、右叶多于左叶
        • 寒战高热、肝区疼痛
        • 白细胞计数和中性粒细胞比利明显升高
      • 感染途径
        • 经胆系感染
          • 胆系炎症
        • 经门脉系统进入肝脏
          • 腹腔内和胃肠道感染
        • 经肝动脉进入肝脏
          • 全身其他部位炎性病变
        • 直接蔓延
          • 邻近器官化脓性炎症
      • 病理分期及影像
        • 早期肝脓肿阶段
          • 肝局部炎性改变：充血、水肿、坏死 可有小房腔性液化，形成蜂窝织炎
          • 平扫：正常肝组织密度减低
          • 增强扫描：明显不均匀强化，持续时间长，内可见小的无强化区域，呈蜂窝状
          • MR：细小的无强化坏死区
        • 典型肝脓肿阶段
          • 炎性组织溶解坏死，形成脓腔，其内充满脓液 脓肿壁由增生纤维肉芽组织和炎性充血水肿带构成
          • 平扫：圆形、类圆形低密度影，密度多不均匀， 低密度中心见更低密度灶（病灶中心坏死），边缘显示不清
          • CT及MR增强扫描：脓肿壁可见单环、双环、甚至三环强化征象
          • 合并产气菌感染时，腔内可见气体，高度提示脓肿诊断
          • MR：
            • MR平扫：T1脓腔低信号,分隔略高于脓腔而低于肝实质 T2脓腔高信号，分隔低信号
            • T1MR增强：脓腔不强化，分隔强化
            • 病灶周围可见水肿带,呈带状或楔形,T1稍低信号，T2稍高信号。
        • 纤维肉芽肿性肝脓肿阶段
          • 进入慢性阶段或吸收好转，增生的肉芽组织逐渐增多。
          • 平扫：圆形、类圆形边界清晰低密度区（提示周围肉芽组织增生、病灶缩小）有完整包膜
          • 增强扫描：动脉期病灶内可见花瓣状分隔强化，延迟扫描逐渐明显
      • 鉴别诊断
        • 原发性肝癌
          • 实性肿瘤、坏死范围小，边界不整，病灶周围无水肿
          • 多期增强：快进快出
        • 肝转移瘤
          • 牛眼征
        • 肝囊肿
          • 合并出血或感染时难鉴别
          • 边界锐利，密度相对均匀，不强化
    • 阿米巴性肝脓肿
      • 临床
        • 多继发于肠道阿米巴病
          • 发病前有痢疾或腹泻病史，继而出现发热、肝区疼痛
          • 40-60%粪便中可查到阿米巴原虫
        • 原虫经门静脉系统入肝
        • 脓液呈巧克力色，有臭味
      • 影像
        • 增强扫描脓肿内壁呈破布样改变
  • P8肝其他病变
    • 一、Budd-Chiari综合征（重点）
      • 病因
        • 肝静脉部分或完全性阻塞引起肝静脉排血障碍
          • 肝静脉回流障碍，可导致肝硬化和门静脉高压
        • 包括肝小叶下静脉以至右心房入口处以下肝静脉和肝段下腔静脉任何性质的阻塞
        • 使肝出现淤血、出血、坏死、纤维化等病理改变，导致窦后性门静脉高压
        • 导致肝静脉阻塞或下腔静脉肝段 阻塞的主要原因
          • 1.肝静脉血栓形成 2.肿瘤压迫肝静脉或下腔静脉 3.先天性（下腔静脉肝段阻塞多为先天性）
      • 影像
        • CT
          • 肝实质强化首先出血于肝内淤血相对较轻区域（血液流动较快）
          • 肝静脉通畅及侧支静脉代偿良好的区域，肝组织强化正常
          • 肝静脉阻塞、肝实质坏死区域，肝实质强化延迟、减低或不强化。
          • 门脉期图像显示肝静脉不显影或肝静脉下腔静脉内充盈缺损影，是布加综合征的直接征象
          • 肝静脉可变细、僵直、门静脉周围分支减少，较大门静脉分支两侧可出现条状密度影
          • 还可以出现肝内外侧支循环开放表现及脾大，腹水等征象
        • MR
          • 水肿、淤血区域T1信号减低，T2信号增高
          • 平扫即可显示肝静脉、下腔静脉形态异常
            • 肝静脉狭窄或闭塞
            • 下腔静脉隔膜和狭窄,狭窄段以下下腔静脉扩张
            • 肝静脉和下腔静脉血栓形成,呈充盈缺损
            • 肝内侧支血管形成，呈蜘蛛网状，走行紊乱
            • 腹腔积液、肝外侧支血管迂曲扩张
        • 血管造影
          • 直接征象：下腔静脉膜性阻塞，呈天幕状 下腔静脉节段性狭窄或阻塞 肝静脉膜性或节段性阻塞
          • 间接征象：肝静脉扩张，侧支明显增粗，走行迂曲
      • 总结
        • CT/MR可鉴别肝静脉、下腔静脉回流受阻是先天性还是继发性（肿瘤、血栓、其他）， 同时可显示腹腔积液，侧支循环。
        • CT难以显示下腔静脉隔膜及肝内侧支血管,超声和MR能较好显示
        • 血管造影是诊断Budd-Chiari综合征的金标准
    • 二、慢性血吸虫肝病
      • 临床
        • 解放前，我国南方，大肚子（肝硬化+腹水引起）寄生于钉螺体内
        • 皮肤→静脉→毛细血管→肠系膜静脉→门脉系统→肝部汇管区→局部纤维化
        • 粪便内可检出虫卵和孵化出的尾蚴
      • 影像
        • CT
          • 肝内钙化
            • 包摸下钙化：肝表面，弧线状
            • 线状钙化：垂直于肝包膜
            • 蜘蛛足样钙化：钙化沿邻近小叶表面伸展所致
            • 团块状钙化：大量钙化局限在汇管区
            • 地图状或龟背状钙化：大量小叶间隔钙化纵横交错而成
              • 最严重
          • 肝外钙化
            • 门静脉及其分支、下腔静脉。脾静脉和肠系膜界面管壁
            • 直肠、结肠壁
    • 三、肝包虫病---水上浮莲征 （棘球蚴病）（重点）
      • 临床
        • 牧区生活史或畜牧接触史
        • 早期无症状，后期压迫症状
        • 血清补体结合试验敏感性和特异性较高
        • 包虫囊肿一般有内外两层
          • 内层：棘球蚴本身形成的囊
          • 外层：包围囊虫的肝组织形成的纤维层，部分可钙化
      • 影像
        • CT
          • 囊壁不强化，在周围增强的肝实质衬托下可显示
          • 无钙化的子囊密度总是低于母囊，多个子囊充满母囊，可见多房状或蜂窝状改变，
          • 外囊可呈弧形或蛋壳样钙化，厚薄可不规则
        • MR
          • 长T1长T2,信号不均匀
          • 囊内囊
            • 母囊里有子囊
    • 四、肝局灶性结节增生（FNH）（重点）
      • 临床
        • 少见良性肿瘤样病变，无恶变可能。女性多于男性
      • 病生
        • 位于肝包摸下，单发质硬，分叶状，边界清晰，无纤维包膜
        • 主要由正常肝细胞和Kupff细胞组成，也含有血管和胆管组织
        • 由于含有Kupffer细胞，放射性核素胶体99mTc摄取正常或增多。
        • 肝细胞排列紊乱，无正常肝小叶结构。 病灶中心部位为星状瘢痕组织，向周围呈放射状分隔
      • 影像
        • CT
          • 包膜下，略低或等密度，中心瘢痕组织低密度
          • 增强扫描：动脉期均匀明显强化（病灶血供丰富）中心瘢痕组织无强化 门脉期和延迟期病灶强化程度下降，呈等密度或略低MD，中心瘢痕可有延迟强化
        • MR
          • 肿块：T1等或稍低信号，T2等或稍高信号
            • 血管瘤MR：T2WI明亮（灯泡征）
          • 瘢痕：T1低信号T2高信号
            • 放射状
          • 无包膜
      • 鉴别
        • 肝细胞癌
          • AFP阳性，肝硬化病史，肝动脉供血，快进快出。有假包膜，有延迟强化， T1不均匀低信号，T2不均匀高信号
        • 肝细胞腺瘤
          • 无中央瘢痕及其延迟强化，有包膜，
        • 血管瘤
          • 强化：早出晚归早期边缘结节状强化，延迟期均匀强化 MR灯泡征
      • 比较影像学
        • 首选超声
        • MR和放射性核素胶体99mTc摄取。意义更大
    • 五、单纯性肝囊肿
      • 临床
        • 无症状或较大者有压迫症状
      • 病生
        • 其实就是一个小水泡
        • 也称孤立性肝囊肿，囊肿不与胆系相通，属于肝内胆管上皮错构瘤的一种类型，
        • 是由小胆管丛扩张而成，囊壁衬有上皮细胞，并可分泌液体
      • 影像
        • CT
          • 类圆形水样密度影，密度均匀，边缘光整，增强扫描各期均无强化
        • MR
          • T1低信号T2明显高信号,增强扫描无强化
      • 检查首选超声
• 胆系
  • P9胆系结石
    • 一、胆囊结石
      • 依成分分类
        • 胆固醇结石：胆固醇含量80%以上
          • 阴性结石
        • 胆色素结石：胆固醇含量小于25%
          • 阳性结石
        • 混合性结石：胆固醇含量55-70%
      • 临床
        • 结石嵌顿于胆囊管时，引起典型胆绞痛症状，也可有黄疸等症状
        • 墨菲氏征阳性：
      • 影像
        • 腹平片（KUB）
          • 仅10-20%为阳性结石
          • 胆囊区结节状、环形高密度影，可呈石榴籽样
          • 结石中心有氮气析出时，结石中心有星芒状透X线阴影，可呈裂隙状
        • 口服法胆囊造影
        • CT
          • CT值与胆固醇含量相关，可有高、等、低、环状（中间密度低，周围环状钙化）结石影
        • MR
          • T1和T2均为低信号，T2显示高信号胆汁衬托下更易发现低信号结石影
      • 比较影像学
        • 首选超声
          • 低回声胆囊内可见高回声结石影，后方伴声影，随体位移动
        • CT和MR仅用于少数鉴别困难者
    • 二、肝内胆管结石
      • 临床
        • 疼痛、发热、寒战、黄疸甚至休克及精神症状
        • 疼痛向右肩胛下区放射
      • 病生
        • 指发生于左右主肝管，汇管区及肝内胆管分支内结石
        • 以胆红素钙结石多见
        • 国外：继发于胆囊结石者为多 国内：原发于胆管系统内的结石
      • 影像
        • 1、经皮肝穿刺胆管造影
          • 远端：柱状、不规则、圆形或卵圆形充缺， 上端：受累胆管扩张
          • 合并胆管炎症时，胆管走行僵硬，胆管树呈“枯树枝”改变
        • 2、CT
          • 典型者胆管高密度铸形
          • 多见于肝内较大胆管，其远段胆管属支扩张
          • 合并感染和反复发作时，引起相应肝段或叶纤维化和萎缩
        • 3、MR
          • T1：扩张的胆管内低于或高于胆汁的异常信号
          • T2：高信号胆汁衬托下呈低信号充缺
          • MRCP：高信号的扩张胆管内有极地信号影充缺
          • 三维重组可掩盖小结石引起的充缺
          • 结石远端肝内扩张的胆管往往因合并感染，显示粗细不均
    • 三、肝外胆管结石
      • 病生
        • 国外：继发于胆囊结石者多见，以胆固醇结石为主 国内：肝内胆管结石下降或直接形成
      • 临床
        • 典型者：胆绞痛、发热、寒战、黄疸 不典型者：无症状或右上腹不适
      • 影像
        • 1、经皮肝穿刺胆囊造影
          • 肝内胆管扩张，80%以上胆总管扩张
          • 胆总管内见柱状、不规则状、圆形、卵圆形充缺，边缘光滑
        • 2、CT
          • 高密度结石,充满整个管腔或周围为环形（靶征）或新月形（新月征）低密度胆汁影围绕
          • 腔内软组织密度影，周围为环形或新月形低密度胆汁影围绕
          • 结石周围部分高密度，中央部分低密度（胆固醇成分）
          • 阻塞近端胆管扩张，胆管壁可增厚
        • 3、MR
          • T1：扩张的胆管内低于或高于胆汁的异常信号
          • T2：高信号胆汁衬托下呈低信号充缺
          • MRCP：高信号的扩张胆管内有极地信号影充缺
          • 三维重组可掩盖小结石引起的充缺
          • 合并感染，显示粗细不均，甚至引起胆囊排泄不畅，胆囊显著增大
  • P10胆囊炎
    • 一、急性胆囊炎
      • 病生
        • 梗阻、感染
        • 结石嵌顿，胆囊膨胀，内压增高，压迫血管和淋巴管，继而发生胆囊壁供血不足
        • 分期
          • 初期：急性单纯性炎症：胆囊黏膜充血水肿增厚，有大量炎性细胞渗出
          • 进展期：急性化脓性炎症：炎症波及胆囊全层，胆囊壁内小脓肿形成
          • 严重期：急性坏疽性胆囊炎：胆囊坏死，穿孔
      • 临床
        • 常有胆绞痛发作史，主要症状为右上腹痛向右肩胛区放射 高热、畏寒、轻度黄疸
        • 右上腹压痛，肌紧张和Murphy征阳性
      • 影像
        • 主要依赖临床+超声 CT为辅助检查 MR对于并发症有更高价值
        • CT
          • ①胆囊增大，前后径＞5cm
          • ②胆囊壁增厚，超过4mm。为重要诊断依据
          • 增强扫描胆囊壁黏膜面一侧可明显增强，呈浓密细线状
          • ③胆囊周围低密度水肿带环绕胆囊壁全壁，胆囊窝有不同程度的液体积聚
          • ④胆囊内结石、积气、出血、穿孔
    • 二、慢性胆囊炎
      • 病生
        • 急性胆囊炎反复发作或一开始即为慢性，往往与结石共存
        • 胆囊壁增厚和纤维组织增生，黏膜萎缩。胆囊可萎缩变小，也可因积水而增大
        • 胆囊周围水肿、炎症、甚至形成慢性肉芽肿
      • 临床
        • 无明显症状，或者厌油、
      • 影像
        • 主要依赖于临床+超声
        • CT：胆囊壁增厚，≥3mm。少数可见胆囊壁钙化 胆囊缩小，是胆囊纤维化改变 瓷胆囊是典型改变 增强扫描胆囊壁及周围组织不同程度强化
  • P11胆系肿瘤
    • 一、胆囊癌
      • 临床及病生
        • 50-80岁，女性。长期慢性胆囊炎病史
        • 多发生在胆囊底部和颈部，多合并胆囊结石，
        • 胆囊壁增厚，85%为腺癌
        • 生长方式：浸润型（最多见）、乳头型、粘液型
        • 早期无明显症状 转移出现早
      • 影像
        • CT
          • 浸润性：囊壁不规则增厚，＞1cm，增强扫描明显强化
          • 结节型：单发或多发结节突向腔内，增强扫描明显强化
            • 胆囊形态存在，可见胆囊壁和胆囊腔
          • 肿块型：胆囊由一软组织肿块填充或替代，动脉期明显强化，持续时间长， 可侵犯邻近肝组织
            • 胆囊形态消失，
          • 梗阻型：多为胆囊颈部肿瘤，
        • ME
          • 子主题
          • 不均匀长T1长T2信号影
      • 鉴别
        • 胆囊癌侵犯肝时：需要与原发性肝细胞癌鉴别
          • 肝炎肝硬化背景，AFP升高，快进快出，假包膜
        • 胆囊壁弥漫性增厚时：需要与慢性胆囊炎鉴别
        • 结节性突出时：需要与胆囊良性病变鉴别，胆囊息肉、腺瘤
    • 二、胆管癌
      • 临床
        • 50-70岁，男性多见。阻塞性黄疸，进行性加重。上腹部胀痛，皮肤瘙痒（胆汁排泄不畅），体重减轻
      • 病生
        • 发生于肝外胆管的恶性上皮肿瘤，腺癌多见（分化较好者多见）
        • 多发生在较大胆管，胆管汇合处 以肝门区左、右肝管汇合部、胆囊管与肝总管汇合处、胆总管壶腹部最为常见
        • 病理分型
          • 浸润型（最常见）、结节型、乳头状型
      • 影像
        • 1、经皮肝穿刺胆管造影
          • 浸润型：胆管局限性狭窄，形态不规则
          • 结节型和乳头状型：胆管腔内不规则充缺
          • 远端胆管堵塞，近端胆管及肝内胆管不同程度扩张，呈软藤状
        • 2、CT
          • 浸润型：胆管壁明显增厚，增强扫描显示更清晰
          • 结节型：肿瘤较小，胆管突然中断或变窄，增强扫描可见结节强化
          • 乳头状型：肿瘤呈息肉状，实性肿瘤组织向胆管内生长，致胆管膨胀
          • 胆总管癌表现为管壁不规则增厚，厚度可达5mm， 或胆总管内充缺和软组织肿块。伴发近端胆管扩张
          • 肝门区胆管癌直接征象表现为：局部肿块及左右主肝管不连接 间接征象表现为：肝内胆管扩张，肝血管侵犯、包绕及肝叶萎缩。
          • 肝门和或腹膜后淋巴结肿大多见。
        • 3、MR
          • 长T1长T2信号,门静脉期和延迟期强化
          • 磁共振胰胆管造影（MRCP）
            • 胆管突然狭窄或中断, 梗阻端呈锥形或不规则形,肝内胆管扩张呈软藤征
      • 鉴别诊断
        • 胆系结石、炎性病变
  • P12胆系其他病变
    • 一、胆囊息肉
    • 二、胆囊腺肌增生症
    • 三、胆总管囊肿
    • 四、胆系梗阻
• 胰腺
  • P13胰腺炎
    • 一、急性胰腺炎
    • 二、慢性胰腺炎
  • P14胰腺肿瘤
    • 一、胰腺癌
    • 二、胰腺囊性肿瘤
      • 子主题
    • 三、胰岛细胞瘤
  • P15胰腺先天异常
    • 一、环状胰腺
    • 二、异位胰腺
• 脾脏
  • P16脾脏病变
    • 一、脾脏增大
    • 二、原发恶性肿瘤
      • （一）脾淋巴瘤
      • （二）血管肉瘤
      • （三）转移性肿瘤
    • 三、血管瘤
    • 四、脾脓肿
    • 五、脾梗死