导图社区 儿童百日咳的诊治和家庭管理
为什么接种了疫苗但是近期有抬头迹象。百日咳患儿的管理重点是什么：疑似/确诊百日咳、尽量避免诱发咳嗽发作、观察密切接触者至少21天；为什么百日咳感染率在上升。
特应性皮炎的特征为患者或其家族中可见明显的“特应性”特点：①容易罹患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族性倾向；②对异种蛋白过敏；③血清中IgE高；④血液嗜酸性粒细胞增多。典型的特应性皮炎具有特定的湿疹临床表现和上述四个特点。
孩子口腔长疱了，怎么办？有可能是疱疹性龈口炎、疱疹性咽峡炎、手足口等疾病，本图总结了相关知识。
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第14章DNA的生物合成读书笔记
儿童百日咳的诊治和家庭管理
为什么百日咳比较棘手？
百日咳概述
病原体
百日咳鲍特菌
类百日咳综合征
其他鲍特菌感染导致
症状没有百日咳严重
疾病特点
常表现为反复剧烈咳嗽
病程可持续1-2个月甚至更长时间
小婴儿感染可能威胁生命
传染性强
R0（有效再生数（基本传染数）≈5
免疫特点
自然感染
疫苗预防
均不能产生终身免疫，随着年龄增长，保护性抗体水平下降
发病率
有上升趋势
主要是＜1岁婴儿
越来越多的成人/较大儿童
不典型/轻症感染
无症状感染
百日咳传播模式的改变
百日咳的流行病学
易感人群
人是百日咳鲍特菌的唯一宿主
任何年龄都可感染
传染源
家庭成员占76%-83%
父母：55%
母亲：32%
传播途径
可通过呼吸道飞沫、气溶胶形式传播（远距离传播）
百日咳杆菌可以在人的鼻咽部聚集，当咳嗽和喷嚏时，病原菌可随飞沫迅速播散
高度传染性
卡他期（流鼻涕、打喷嚏）/痉咳早期的传播风险大
痉咳期第3周后几乎无传染性
潜伏期
平均7-10日（范围6-20日）
为什么百日咳感染率在上升？
主要原因
疫苗大规模接种前
病例多为儿童
百日咳处于高流行期
青少年/成人反复接触百日咳杆菌
体内抗体水平较高
孕妇体内抗体
可通过胎盘保护出生不久的胎儿
传播特点
主要由儿童传至青少年/成人
疫苗大规模接种后
传播模式发生改变
儿童普遍接种疫苗
受到保护
发病率降低，处于低流行状态
此后的病例多为青少年/成人
因为他们的抗体已衰减
症状常不严重，但持续咳嗽
具传染性
主要由青少年/成人传至尚未被婴 疫苗保护的婴儿
家庭成员正成为主要传染源
＜六月龄发病率较高
孕妇抗体传送给胎儿少
对百日咳杆菌的抵抗力弱
其他原因
医务人员对百日咳的敏感性提高
PCR技术普及
百日咳菌株变异
疫苗接种后保护持续时间较短
部分地区疫苗接种率下降
可能原因
疫苗
疫苗保护力衰减
疫苗对无症状传染无用
无细胞VS全细胞疫苗
百日咳仅有联合疫苗
不含副百日咳杆菌
疫苗覆盖率不足
仅有86%的婴儿接种了疫苗
疫苗犹豫/拒绝接种
疫苗可及性较低
社会
媒体和大众日趋关注
近期引起媒体关注的原因
新生儿死亡病历
孕妇接种疫苗
含无细胞百日咳的疫苗断货
诊断
提高诊断能力
疾病早期用PCR和血清学检测，疾病后期血清学检测
症状典型
更高的科研兴趣和主动搜寻百日咳病历
检测
不同国家队监测和报告病例的定义不同
微生物
有效再生数（基本传染数）=5
自然感染不能产生终身免疫
因疫苗选择性压力/其他因素引起的微生物变化
不同国家近20年百日咳发病率
疑问：美国的百日咳在2011年-2012年左右上升的特别快，为什么后来急剧下降？
美国于2012年后建议在妊娠期接种百日咳疫苗后，该2月龄以下婴儿百日咳发病率有下降趋势
哪些症状提示百日咳？
症状及持续时间
临床特点（严重性）取决于
患者年龄
免疫力
有无疫苗接种/既往自然感染
典型表现
卡他期
百日咳杆菌侵犯呼吸道黏膜
黏液分泌增加
始稀薄，渐黏稠
症状
常有喷嚏、流泪，可能伴随声音嘶哑
夜咳，逐渐转为日间咳嗽
发热少见，（如发热，多为低热）
食欲减低，倦怠，烦躁不安
与病毒性呼吸道感染相似 非常隐蔽，需重点关注密切切除者病史
普通感冒症状
首日主要症状
咽痛或咽部不适
第2、3日
鼻塞、鼻涕和喷嚏
第4、5日
咳嗽加重
鼻部症状减轻
第10日
约3/4儿童仍有症状
普通上呼吸道病毒感染，在病程的一个星期左右，他的总体症状是在慢慢缓解，而百日咳的症状往往一直往前进展。
常持续1-2周
痉咳期
咳嗽剧烈而频繁
在一次呼吸中呈一长串的咳嗽（连续≥5次）
其间只有很少或没有吸气用力
随后出现急促深吸气（鸡鸣）
≤1岁患儿中更常发生鸡鸣（44%） 鸡鸣：剧烈咳嗽发作之后， 由吸气产生
可能伴有恶心、呕吐、出汗、发绀
小婴儿窒息发作常见
夜间可能更加频繁
可能持续2-8周，短则一个月，长则两个月。恢复期可能1、2个月甚至更长；100天是平均值，有的孩子可能需要四个月甚至更长时间。
最初1-2周，咳嗽发作频率以及剧烈程度逐渐增加
最初2-3周维持不变，再逐渐降低
可能出现并发症
多出现在痉咳期
呼吸暂停
婴儿高发
尤其6月龄内
剧烈咳嗽发作时易出现
肺炎
白细胞极度增多
如60000/μL
肺高压
剧烈咳嗽
喂养困难、睡眠困难
体重减轻
咳嗽后呕吐
喂养困难
气胸、鼻出血、结膜下出血、硬膜下出血
直肠脱垂、尿失禁和肋骨骨折
惊厥发作
1%-2%的百日咳婴/幼儿
脑病
低于1%
死亡
多为6月龄内
患儿未完成百日咳疫苗系列接种
病死率约为1%
多为2月龄内患儿
恢复期
痉挛期结束后
咳嗽逐渐缓解
经三周或三个月甚至更长时间
平均约为7周
期间若合并上呼吸道感染
可能再次出现痉挛性咳嗽
平均为7周（3周至三个月或更长）
不典型症状
接种疫苗的儿童
症状往往不严重
病程通常不很长
较大龄儿童/青少年感染者
可能无症状
或轻微咳嗽，无典型特征性咳嗽
可导致百日咳感染未被识别
如何诊断百日咳？
临床诊断及怀疑/拟诊/确诊
临床怀疑
＜4月龄
咳嗽持续无改善
偏离上呼吸道病毒感染特点
咳嗽
伴鸡鸣、呼吸暂停
伴持续水样鼻分泌物
伴癫痫发作、发绀、呕吐或体重增长不良
血白细胞≥20000μL，淋巴细胞≥50%
有咳嗽，常无显著发热
≥4月龄
阵发性干咳≥7日
伴鸡鸣
伴呼吸暂停、发绀
呕吐、结膜下出血或睡眠障碍
咳嗽发作期有出汗发作
临床拟诊/确诊
咳嗽≥2周
无其他可能诊断
且至少具备1种
阵发性咳嗽
无论疫苗接种状况如何、是否有鸡鸣，都应该怀疑为百日咳
吸气性哮声（鸡鸣）
若未接触实验室确诊病例，可拟诊
若接触过实验室确诊病例，可确诊
＜1岁，具有任何持续时间的咳嗽
且至少具备上述1种
且接触过实验室确诊病例，可拟诊
实验室诊断
检测方法基于
患儿年龄
咳嗽并持续时间
咳嗽＜3周（鼻咽样本准确性高）
鼻咽样本
PCR
培养
血清样本
若距末次百日咳疫苗接种≥1年
单次血清测抗百日咳毒素IgG
咳嗽≥3周
血清学检查没有帮助
鼻咽样本PCR
优点
咳嗽发作4周内
准确性高
缺点
咳嗽发作4周后
病毒DNA减少
假阴性可能增加
因为咳嗽时间越长，超过四个星期以后，鼻咽部的携带病原体的这个量就减少。所以，做这个分子生物学检测的这个意义，有所下降。
必须从后鼻咽部采集样本
百日咳的治疗关键是什么？
百日咳的抗生素治疗
抗生素
治疗的意义
在卡他期治疗
时期
起病七天内
意义
减轻症状的严重程度
缩短症状持续时间
减少传染性
痉挛期
时机
咳嗽发作6周内（＜1岁））
咳嗽发作3周内（＞1岁）
实验室确诊
症状＜3周
临床诊断
症状＞3周，尤其可能接触高风险人群
如果超过3周，临床也符合，这个时候治疗意义不大；如果有可能接触高风险人群（比如老人、幼儿），那也可以进行治疗。强调越早治越好。
可能减少传染性和复发
无肯定疗效，不改变病程
药物的选择
首选
大环内酯类
阿奇霉素
克拉霉素
红霉素
备选
甲氨苄啶/磺胺甲基异恶唑
≥2月龄，对大环内酯类不耐受或过敏
两个月以内使用磺胺类药物可能诱发核黄疸
临床怀疑百日咳
即可启动抗生素治疗
无需等待实验室结果
尤其是4月龄内婴儿
抗生素用法
足够剂量、足够疗程
百日咳自己在家也没办法诊断，不建议家长在家里面给孩子服用抗生素！！！但是，如果孩子的症状真的比较典型，那是你要提醒，就诊的时候提醒医生！！！
百日咳患儿的管理重点是什么？
住院指征
疑似/确诊百日咳
呼吸窘迫、气促、鼻翼煽动、喘鸣和吸气性凹陷
不能有效进食
发绀或呼吸暂停
伴惊厥发作
尽量避免诱发咳嗽发作
鼻咽抽吸
如非必要，尽量避免
除非痰液积聚或取样化验
尽量安静、减少打扰
房间光线尽量阴暗
尽可能减少刺激性操作
保护性隔离
有效抗生素治疗的5天内
出现症症状后21天内（若未治疗）
观察密切接触者至少21天
不建议
皮质类固醇、抗组胺药、止咳药
祛痰剂、止咳剂、镇静剂
雾化吸入支气管疗效不明确
如何预防百日咳？
预防
最重要的预防策略
婴儿、儿童、青少年和成人（尤其是妊娠女性的）常规疫苗接种
疫苗接种
国内7岁内儿童
白喉、破伤风和无细胞百日咳（DTap婴儿百白破）疫苗
第2、4、6月龄各一针
15～18月龄、4～6岁时各加强一次
国外推荐
继DTap后，在11-12岁时接种一针Tdap（成人百白破）加强针
之后每10年一次Tdap加强针
相比DTap ，Tdap含较低剂量的白喉和百日咳组分
孕妇应在每次妊娠20周后接种
为了降低青少年/成人传播给未受保护婴幼儿风险
最好在孕27～36周
可保护出生不久的婴儿
新生儿免疫接种
正在研究中，缺乏证据及安全数据，尚未实施
规范治疗感染者
减少病菌播散
保护易感人群
暴露后预防
家庭成员
与感染者出现咳嗽后21天内的家庭密切接触者
一旦确诊百日咳病例，应通知暴露人群并在予以预防措施
高危人群
＜12个月，尤其是＜4月龄
妊娠女性
有基础疾病
如免疫缺陷，中/重度哮喘，慢性肺病
暴露后21内天给予抗生素预防，不论有无接种疫苗
高危环境中人群
如儿童保健中心、产科病房、新生儿ICU
与一岁内婴儿、孕妇或可能发生其他严重疾病的患者密切接触者
抗生素预防方案
同治疗方案
课程来源卓正严虎医生 笔记by米饭可乐麻
