心力衰竭

内科学循环系统之心力衰竭笔记，包含心力衰竭的分类、分期分级、病因、诱因、病理生理、临床表现、辅助检查和治疗方法等内容。

心力衰竭

• 慢性心力衰竭
  • 病因
    • 基本病因
      • 原发性心肌损害
        • 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血；心肌梗死
        • 心肌炎、心肌病
        • 心肌代谢障碍：糖尿病心肌病
      • 心脏负荷过重
        • 前负量大不闭，后负压高口窄
        • 后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
        • 前负荷过重：心脏瓣膜关闭不全
    • 诱因
      • 感染
        • 呼吸道感染最常见
      • 心律失常
        • 心房颤动
      • 生理或心理压力过大
        • 劳累过度、情绪激动
      • 妊娠和分娩
      • 血容量增加
        • 钠盐摄入过多、输液过多过快
      • 其他
        • 治疗不当、合并甲亢或贫血
  • 病理生理变化
    • 代偿变化
      • Frank-starling机制
      • 心肌肥厚
      • 神经体液调节机制
        • 交感-肾上腺髓质系统激活
        • 肾素-血管紧张素系统激活
    • 心肌收缩性减弱
      • 收缩相关蛋白破坏
      • 心肌能量代谢紊乱
      • 心肌兴废-收缩偶联障碍
      • 心室重构
    • 心肌舒张功能不全
      • 心悸主动舒张异常，心室顺应性降低
    • 心脏各部舒缩活动不协调
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 肺循环淤血和心排血量降低为主要表现
      • 症状
        • 呼吸困难：最主要症状
        • 咳嗽、咳痰和咯血：白色浆液性泡沫状痰：偶血丝
        • 疲倦、乏力、头晕、心悸
        • 少尿及肾功能损害
      • 体征
        • 肺部湿性啰音：随体位改变
        • 心脏增多、舒张期奔马律
    • 右心衰竭
      • 症状
        • 消化道症状：恶心呕吐；右心衰常见
        • 呼吸困难
      • 体征
        • 水肿：对称、下垂、凹陷性
        • 劲静脉征：劲静脉充盈、怒张 肝-劲静脉反流征阳性
          • 右心衰主要体征
        • 肝脏肿大；肝功能受损，黄疸、腹水
        • 心脏：右心室扩大
    • 全心衰竭
      • 右心衰继发于左心衰
    • 心功能分级
      • 一级
        • 患有心脏病，但日常活动不受限，一般活动不引起乏力、呼困等
      • 二级
        • 体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动有
      • 三级
        • 体力活动明显受限，休息无，低于平时活动有
      • 四级
        • 任何体力活动均会引起不适，休息时就有
  • 其他辅助检查
    • Ｘ线检查
      • 心影大小、肺淤血程度、KerleyB 线
    • 超声心电图：心脏结构、EF值、E/A值
    • 放射性核素检查
    • 有创性血流动力学检查：Cl、PCWP
    • 血液检查：利钠肽测定
  • 治疗
    • 病因治疗
      • 基本病因的治疗：高血压、冠心病
      • 消除诱因：抗感染等
    • 药物治疗
      • 利尿剂（降低前负荷）
        • 排钾类：氢氯噻嗪、呋塞米（速尿）：引发低血钾
        • 保钾类：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（首选药物）
        • 抑制剂ACEI：卡托普利
        • 拮抗剂ARB：氯沙坦
      • 抗心律失常药物（B受体阻滞剂）和抗凝药物
      • 正性肌力药（提高心肌收缩力）
        • 洋地黄类：对迷走神经系统的直接兴奋作用
        • 非洋地黄类：米立农
      • 血管活性药
        • 硝普钠和硝酸酯类制剂（扩张小动脉和静脉）
        • 井苯达嗪（扩张动脉）
        • 钙通道阻滞剂
  • 护理评估
    • 病史
      • 病因、诱因：冠心病、高血压等
      • 病程发展经过：时间、特点、严重程度
      • 心理社会状况
    • 身体评估
      • 生命体征：呼吸、意识、体位
      • 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律
      • 其他：肝大、水肿、胸水、腹水
    • 实验室及其他
      • Ｘ线检查
      • 超声心电图
      • BNP
      • 电解质
      • 血气分析
  • 护理诊断
    • 气体交换障碍：与左心衰竭致肺淤血有关
    • 体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关
    • 活动无耐力与心排血量下降有关
    • 潜在并发症：洋地黄中毒
  • 护理措施
    • 用药护理
      • ACEI：监测血压、避免体位突然改变，不良反应：干咳、低血压、头痛、肾损害、高血钾
      • B受体阻断药：心率低于50次每分或低血压，停药报告医生
      • 洋地黄制剂
        • 包括
          • 地高辛、毛花甘丙、西地兰
        • 不良反应
          • 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状、黄绿视
            • 室性期前收缩，二联律或三联律、ST段鱼钩样改变
        • 处理
          • 立即停用洋地黄
          • 补充钾盐、停用排钾利尿剂
          • 纠正心律失常：利多卡因，禁用电复律
    • 休息与体位
      • 半卧位，双腿下垂必要时加床栏防坠床
    • 给氧
      • 慢性心衰Pa CO2高：低流量给氧
    • 病情观察
      • 生命体征、大便、皮肤情况、24h出入量
    • 饮食
      • 低盐低脂易消化，少量多餐，Na小于2g/天
    • 活动
      • 循序渐进、活动的监测
  • 健康指导
    • 饮食与活动
      • 低盐易消化，每餐不宜过饱；根据心功能进行活动
    • 预防病情加重
      • 积极控制危险因素；避免诱因
    • 提高对治疗的依从性
• 急性左心衰
  • 病因
    • 慢性心衰急性加重；急性心肌坏死
  • 诱因
    • 快速性心律失常，严重的心动过缓等
  • 临床表现
    • 突发严重呼吸困难：30-50次/分
    • 端坐呼吸，频繁咳嗽，粉红色泡沫痰
    • 极度烦躁，大汗淋漓
    • 心源性休克
    • 两肺部满湿啰音
  • 抢救配合与护理
    • 体位
      • 坐位，双腿下垂，注意安全，防跌倒
    • 氧疗
      • 高流量，20%～40%的乙醇湿化 面罩给氧；CPAP
    • 开放静脉通道，遵医嘱正确给药，观察疗效与不良反应
      • 吗啡：减少躁动
      • 快速利尿剂：呋塞米，早晨使用
      • 血管扩张药：硝普钠，监测血压，避光
      • 洋地黄制剂：毛花甘丙
      • 氨茶碱：伴支气管痉挛
    • 非药物疗法
      • LABP
    • 出入量管理
      • 摄入1500以内，出入量负平衡500左右
    • 病情监测
      • 生命体征，意识状态，皮肤颜色等
    • 心理护理
      • 医护人员抢救时镇静，亲属陪伴
• 概述
  • 定义
    • 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力引起的一组临床综合征。
• 分类
  • 舒张性心衰与充血性心衰
  • 左心衰、右心衰、全心衰
  • 慢性和急性心力衰竭
  • 心功能不全与心力衰竭