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外科学
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编辑于2022-01-09 09:37:48- 骨科
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中心主题
第一章 绪论
概述
Surgery该词来源于希腊字Cheirergon, Cheir和ergon两字组成,前者是“手”的意思,后者意为“工作”。
顾名思义,外科是用“手”治疗疾病的专科。
在我国古代,医生能够以手术或手法治疗的疾病仅限于人体体表创伤、疮疡、骨或关节的伤病,所以称为外科
而所有内脏器官的疾病只能够采用药物治疗,因而称为内科
外科疾病？
指的是那些只有通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病
外科学
则是一门学科,它不仅要求掌握外科疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，同时还要研究疾病的发生和发展规律。外科学是医学科学的一个重要组成部分,它是在整个医学发展的历史中形成,并且不断更新变化的。因此,现代外科学必然要涉及实验外科以及自然科学基础。
外科疾病
按病因分类
损伤
由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏
感染
肿瘤
畸形
内分泌功能
寄生虫病
子主题
空腔脏器梗阻
外科疾病与内科疾病的区别
外科疾病并不都需要手术，常是在一定发展阶段才需要手术
内科一般是以应用药物为主要疗法的疾病为对象，但有些内科疾病在发展到某一阶段也需要手术治疗
外科专业分科
根据工作对象和性质
实验外科
临床外科
根据人体系统
骨科
泌尿外科
主要治疗范围有：各种尿结石和复杂性肾结石；肾脏和膀胱肿瘤；前列腺增生和前列腺炎；睾丸附睾的炎症和肿瘤；睾丸精索鞘膜积液；各种泌尿系损伤；泌尿系先天性畸形如尿道下裂、隐睾、肾盂输尿管连接部狭窄所导致的肾积水等等。主要治疗范围有：各种尿结石和复杂性肾结石；肾脏和膀胱肿瘤；前列腺增生和前列腺炎；睾丸附睾的炎症和肿瘤；睾丸精索鞘膜积液；各种泌尿系损伤；泌尿系先天性畸形如尿道下裂、隐睾、肾盂输尿管连接部狭窄所导致的肾积水等等。
神经外科
主要治疗脑部、脊柱疾病。
血管外科
...
按人体部位分
头颈外科
胸心外科
普通胸外科
甲状腺、乳腺外科
肝胆外科
胃肠外科
心脏外科
腹部外科
按年龄特点
小儿外科
老年外科
按手术方式
整复外科
显微外科
微创外科
移植外科
按疾病性质分
肿瘤外科
急诊外科
怎样学习外科学
必须贯彻理论与实践相结合的原则
必须重视基本知识、基本技能和基础理论
第三十一章 腹外疝
第一节 概论
I. 疝
定义
体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位，称为疝。
多发于腹部，以腹外疝为多见
腹外疝
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致
腹内疝
由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝
II. 病因
腹壁强度降低
最常见因素
1. 某些组织穿过腹壁
如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管
股动静脉穿过股管
脐血管穿过脐环等处
2. 腹白线因发育不全成为腹壁的薄弱点
3. 手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染等
腹内压力增高
慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物等
III. 病理解剖
IV. 临床类型
易复性疝
疝内容物很容易回纳入腹腔的疝
难复性疝
疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并不引起严重症状
嵌顿性疝
疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳,这种情况称为嵌顿性疝
另有少数病程较长的疝,因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊,尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛,更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分
狭窄性疝
肠管嵌顿如不及时解除,肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断,即为绞窄性疝
第二节 腹股沟疝
疝囊经腹壁小动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝。
I. 腹股沟区解剖概要
腹股沟区的解剖层次
腹股沟管解剖
直疝三角（海氏三角）
直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘,底边为腹股沟韧带
此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜又比周围部分薄,故易发生疝
腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角
II. 发病机制
先天性
后天性
III. 临床表现和诊断
IV. 治疗
非手术治疗
手术治疗
传统疝修补术
无张力疝修补术
第三十二章 腹部损伤
第一节 概论
I. 概述
腹部外伤在平时和战时均常见
由于腹部脏器较多,解剖及生理功能各异,受到损伤后的伤情复杂多样
腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因
及时、准确地判断有无内脏损伤,有无腹腔内大出血,是实质性抑或空腔性脏器损伤,哪个脏器损伤,并给以及时和恰当的治疗,是降低腹部损伤死亡率的关键
II. 分类：根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通
开放性损伤
分类
有腹膜破损为穿透伤（多伴内脏损伤
无腹膜破损者多为穿透伤
投射物有入口出口者为贯通伤
有入口无出口为盲管伤
即使涉及内脏，其诊断常较明确
闭合性损伤
可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤
体表无伤口，要确定有无内脏损伤较困难
III. 病因
开放性损伤常由刀刃、枪弹、单片等利器所致
闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢棍棒等钝性暴力所致
腹部损伤严重程度影响因素
很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等
还受解剖特点和内脏原有病理情况和功能状态等内在因素影响
示例
例如,肝和脾组织结构脆弱,血供丰富,位置比较固定,受到暴力打击容易导致破裂
上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可因被压在脊柱上而导致断裂
肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损
充盈的空腔脏器（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比空虚时更易破裂
IV. 临床表现
一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻,可表现为受伤部位疼痛,局限性腹壁肿胀和压痛,有时可见皮下瘀斑
实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血,严重者可发生休克
V. 诊断
开放性损伤
慎重考虑是否为穿透伤
有腹膜刺激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口显露者显然腹膜已穿透,且绝大多数都有内脏损伤
闭合性损伤
1. 有无内脏损伤
通过检查如发现下列情况之一者,应考虑有腹内脏器损伤
1. 早期出现休克,尤其是出血性休克征象
2. 有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛,伴恶心、呕吐等消化道症状
3. 明显腹膜刺激征
4. 气腹表现
5. 腹部出现移动性浊音
6. 便血、呕血或尿血
7. 直肠指诊发现前壁有压痛或波动感,或指套染血
2. 何种脏器受到损伤
3. 是否存在多发性损伤
4. 诊断有困难怎么办
辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
VI. 处理
腹腔脏器损伤的伤者很容易发生休克,故防治休克是救治中的重要环节
多在抗休克同时进行手术治疗
第二节 常见内脏损伤的特征和处理
I. 脾损伤
概述
脾是腹腔脏器中最容易受损的器官之一
质地脆，位于胃后左上方构成胃床，没有肋骨保护
分类
临床处理
原则
抢救生命第一，保脾第二
脾切除后的病人，主要是婴幼儿，对感染抵抗力减弱，甚至可发生凶险性感染，严重者可致死亡
具体处理方法
II. 肝损伤
临床表现与脾破裂相似，右肝体积大，更容易破裂
治疗原则
确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立畅通的引流
III. 胰腺损伤
多因上腹部外力冲击，强力挤压胰腺于脊柱所致
临床表现及诊断
胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张
处理
IV. 胃和十二指肠损伤
腹部闭合性损伤时胃很少受累，只在饱腹时偶可发生。上腹或下胸部穿透伤则常导致胃损伤
处理
抗休克治疗
V. 小肠损伤
占据着中下腹大部分空间，受伤机会比较多
VI. 结肠损伤
发生率仅次于小肠，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得比较晚但较严重，一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染
知识重点
实质脏器和空腔脏器损伤后典型表现
脏器损伤的征象
诊断性腹腔穿刺和灌洗术适应症，常见穿刺部位
剖腹探查的适应症以及探查顺序
脾是最容易受损的府内器官，什么叫做“延迟性腹破裂”，什么叫做脾切除后的险性感染
肝破裂以及胰腺损伤的治疗原则
结肠破裂后的修补原则
第三十三章 急性化脓性腹膜炎
概要
急性化脓性腹膜炎？
急性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症，是外科最常见的急腹症。
按病因分为细菌性和非细菌性
按发病机制分原发性和继发性
按累及范围分为局限性和弥漫性
按临床经过可分为急性、亚急性和慢性
解剖生理概要
腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜
壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面
脏腹膜覆盖于内脏表面,构成内脏的浆膜层
第一节 急性弥漫性腹膜炎
I. 病因
i. 继发性腹膜炎
是最常见的腹膜炎
腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂等为最常见原因
ii. 原发性腹膜炎
又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶
致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌
细菌进入腹腔途径
血行播散
上行性感染
来自女性生殖道的细菌,通过输卵管直接向上扩散至腹腔,如淋菌性腹膜炎
直接扩散
如泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔
透壁性感染
II. 病理生理
i. 胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽
ii. 相继产生大量清亮浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素,并出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞,加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液
iii. 腹膜炎的结局取决于两方面
一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力
另一方面是污染细菌的性质、数量和时间
III. 临床表现
i. 腹痛
是最主要的临床表现
疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄及身体素质等有关
疼痛多很剧烈,难以忍受,呈持续性
深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧
ii. 恶心呕吐
腹膜受到刺激,可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物
iii. 体温脉搏
iv. 感染中毒症状
v. 腹部体征
腹胀，腹式呼吸减弱或消失
对于腹膜炎的患者通常表现出消化系统，症状更为明显，这是由于感染所致，由于炎症导致了肠管充血水肿，进一步影响肠道蠕动功能，肠道蠕动减慢，影响胃排空延迟，这样腹胀症状就出现了。 ？
腹胀加重是病情恶化的重要标志
IV. 辅助检查
i. 白细胞计数及中性粒细胞比例增高
V. 诊断
VI. 治疗
i. 非手术治疗
体位
半卧位
禁食、胃肠减压
纠正水、电解质紊乱
第二节 腹腔脓肿
I. 膈下脓肿
解剖概要
横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区
结肠上区亦称膈下区,肝将其分隔为肝上间隙和肝下间隙
病理
临床表现
全身症状
局部症状
脓肿部位可有持续的钝痛,深呼吸时加重
疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下
脓肿刺激膈肌可引起呃逆
膈下感染可引起胸膜反应,出现胸水,重者可累及肺而发生盘状肺不张,病人可有咳嗽、胸痛等症状
有季肋区叩痛,严重时出现局部皮肤凹陷性水肿,皮温升高
右膈下脓肿可使肝浊音界扩大
诊断
X线透视可见病侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失,肋膈角模糊、积液
II. 盆腔脓肿
III. 肠间脓肿
第三十四章 胃十二指肠疾病
第一节 解剖胜利概要
胃的解剖
胃的位置与分区
胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间
胃的韧带
胃的血管
胃的淋巴引流
胃的神经
胃壁结构
胃的生理
胃的运动
包括容纳、研磨和输送功能
食物抵达胃后，主要是胃底和胃体产生容纳性舒张来接纳食物，以避免胃压力急剧升高
空腹胃容量约50ml，而其容纳性舒张时，容量可达1000ml，胃内压却无明显上升
胃平滑肌收缩由胃电驱动
胃电两种基本波形
慢波
起源于胃大弯中上1/3交界处，该处称为起搏点
快波
胃液分泌
正常人每天分泌1500-2500ml胃液
胃液主要成分
胃酸、酶、黏液、电解质和水
胃液分为基础分泌和餐后分泌
基础分泌-消化间期分泌
系自然分泌，不受食物刺激，量少
餐后分泌-消化期分泌
分为三相
迷走相-头相
食物经视觉、味觉、嗅觉刺激神经中枢，兴奋信号经迷走神经下传到胃的壁细胞、主细胞和粘液细胞分泌胃酸、胃蛋白酶和黏液
胃相
食物进入胃后，胃扩张引起的物理性刺激形成迷走长反射和食物接触胃黏膜的化学性刺激形成胃壁的胆碱反射短通路导致胃液分泌
肠相
食物进入小肠后刺激十二指肠和近端空肠分泌肠促胃泌素导致胃液分泌
十二指肠解剖和生理
球部
属腹膜间位组织,较活动,是十二指肠溃疡的好发部位
降部
垂直下行,系腹膜外位,位置固定。距幽门约8 ~ IoCm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此;局部黏膜皱褶 突起,称为十二指肠乳头,是寻找胆、胰管开口的标志
水平部
升部
第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗
I. 概述
胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸-蛋白酶的消化有关，故统称为消化性溃疡。
i. 病理
溃疡一般呈圆形或椭圆形，深达黏膜肌层
ii. 发病机制
胃十二指肠溃疡发病与多种因素有关，包括胃酸分泌过多、hp感染和粘膜防御机制减弱
II. 急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。 它起病急，变化快，病情重，需要紧急处理。 男性发病率明显高于女性。与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌(H.pylori)感染、非甾体抗炎药(NSAID)、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟、饮酒以及精神心理因素密切相关
i. 病因和病理
十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁
而胃溃疡穿孔多见于胃小弯
ii. 临床表现
穿孔病人多有溃疡病史
穿孔发生前常有溃疡症状加重或过度疲劳、精神紧张等诱发因素
病人突发上腹部剧痛，呈刀割样，腹痛迅速波及全身
实验室检查白细胞计数升高,立位X线检查膈下可见新月状游离气体影
游离气体？
膈下游离气体是指肠管外异常气体。多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影，中间即气体。肿瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔。 中文名：膈下游离气体 别名：肠管外异常气体 多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征，但少数情况下也可无气腹的X线表现。有人经试验证明，腹腔内有1ml游离气体在X线上即可能显示，但这和一些条件有关，并不是在任何条件下都能在X线上看到。必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。注意不要将间位结肠、横膈误为气腹。此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起限局性的肠管外气体影。
iii. 诊断与鉴别诊断
急性胆囊炎
急性胰腺炎
急性阑尾炎
iv. 外科治疗
以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗
彻底性的手术可以选择胃大部切除术,它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题
III. 胃十二指肠溃疡大出血
因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状，称为胃十二指肠溃疡大出血
i. 病因与病理
溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致破裂出血
通常多为动脉性出血
ii. 临床表现
临床表现与出血量及速度相关
出血量少可仅有黑便
出血量大且速度快者可伴呕血，且色泽红
iii. 治疗
补充血容量
放置胃管
药物治疗
胃镜治疗
手术治疗
IV. 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
i. 病因和病理
原因有痉挛、水肿和瘢痕，通常三者同时存在
ii. 临床表现
主要表现为腹痛和反复呕吐
初期症状表现为上腹部胀和不适，阵发性上腹部痛，同时伴有嗳气、恶心
iii. 诊断和鉴别诊断
iv. 治疗
先行保守治疗，放置胃管，进行胃减压和引流
首选胃大部切除术
V. 手术方式与注意事项
i. 穿孔缝合术
ii. 胃大部切除术
iii. 手术疗效评定
VI. 术后并发症
i. 术后早期并发症
术后出血
胃肠道腔内出血
包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等
腹腔内出血
多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血
术后胃瘫
术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏
十二指肠残端破裂
见于十二指肠残端处理不当或毕II式输入袢梗阻
术后肠梗阻
第三节 胃癌及其他胃肿瘤
胃癌
胃癌(gastric CarCinorna)是最常见的恶性肿瘤之一,在我国消化道恶性肿瘤中居第二位,好发年龄 在50岁以上,男女发病率之比约为2： 1。
病因
地域环境
饮食生活因素
长期食用熏烤、盐腌食品的人群胃癌发病率较高,与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳炷化合物等致癌物含量高有关
食物中缺乏新鲜蔬菜与水果与发病也有一定关系
吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高50%
Hp感染
慢性疾病和癌前病变
遗传和基因
病理
大体类型
早期胃癌
指病变仅限于黏膜或黏膜下层,不论病灶大小或有无淋巴结转移
胃壁分层
1、胃壁：胃壁分4层： ①黏膜层。是胃壁最内层，富于血管，呈红色，由一层柱状上皮细胞组成，表面有密集小凹，位于黏膜内的大量腺体的腺管开口处。柱状上皮细胞分泌含有中性多糖黏蛋白的黏液。此层内尚有大量胃腺体。在胃黏膜腺体的基底部有薄层交织肌束，称之为黏膜肌层。胃排空时，黏膜呈现许多皱襞。 ②黏膜下层，为疏松结缔组织和弹性纤维所组成。内有丰富的血管和淋巴管以及Meissner神经网。 ③肌层。包括三层不同方向的肌纤维，内层是斜行纤维，中层是环行纤维，在幽门部最厚，终于形成出门括约肌。外层是纵行纤维。 ④浆膜层。即腹膜层。
癌灶直径在IOmm以下称小胃癌,5mm以下为微小胃癌
进展期胃癌
指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌
组织类型
扩散与转移
第三十五章 小肠疾病
第四节 肠梗阻
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。 不但引起肠管形态和功能改变，还导致一系列全身性病理生理改变。
I. 总论
i. 病因和分类
按梗阻原因分类
机械性肠梗阻
各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，临床上最为常见
常见原因
肠外因素
如粘连带压迫，肿瘤压迫等
肠壁因素
如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等
肠腔内因素
如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等
动力性肠梗阻
是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小
分类
麻痹性
较多见，多发生在腹腔手术后，
痉挛性
血运性肠梗阻
由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故可归纳如动力性肠梗阻
按肠壁血运有无障碍分
单纯性肠梗阻
仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍
绞窄性肠梗阻
因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段血运障碍，继而发生肠坏死、穿孔
按梗阻部位分
高位
低位
按梗阻程度分
完全性
不完全性
按病程发展快慢
急性
慢性
ii. 病理和病理生理
A. 局部变化
a. 机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀
b. 肠梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显。
B. 全身变化
a. 水、电解质和酸碱失衡
高位肠梗阻由于不能进食同时出现的大量呕吐更易出现脱水。同时丢失大量的胃酸和氯离子,故有代谢性碱中毒
低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良,酸性代谢产物剧增,可引起严重的代谢性酸中毒。
b. 血容量下降
c. 休克
d. 呼吸和心脏功能障碍
iii. 临床表现
症状
腹痛
单纯性机械性由于梗阻部位以上肠蠕动增加，病人表现为阵发性腹部绞痛，气块攒动
呕吐
高位梗阻呕吐出现较早，呕吐较频繁
腹胀
排气排便停止
体征
腹部叩诊
绞窄性肠梗阻，因渗出多，可出现移动性浊音
iv. 辅助检查
化验检查
X线检查
v. 诊断
是否肠梗阻
根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出诊断
是机械性还是动力性
机械性肠梗阻具有上述典型临床表现,早期腹胀可不显著
是单纯性还是绞窄性
掌握鉴别
下列表现考虑绞窄性
腹痛发作急骤
初始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛
病情发展迅速
腹膜炎表现
腹胀不对称
呕吐出现早而频繁
高位还是地位梗阻
高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁,腹胀不明显
高位肠梗阻是梗阻部位在十二指肠或者空肠，导致肠内容物通过障碍的肠梗阻。其梗阻部位高，呕吐频繁，且发生较早，呕吐物多为胃及十二指肠内容物，腹胀不明显。
低位小肠梗阻的腹胀明显,呕吐出现晚而次数少,并可吐粪样物
完全性还是不完全性梗阻
完全性呕吐频繁，腹胀明显，X线梗阻以下肠内无积气
什么原因引起梗阻
临床上粘连性肠梗阻最常见
手术、损伤、炎症史——粘连性
老年人，，
vi. 治疗
肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定
非手术治疗
胃肠减压
对低位肠梗阻,可应用较长的小肠减压管。
纠正水电解质紊乱和酸碱失衡
防治感染
其他
手术治疗
II. 粘连性肠梗阻
III. 肠扭转
i. 病因
解剖因素
如手术后粘连，乙状结肠冗长，先天性中肠旋转不全等
物理因素
肠袢本身有一定的重量,如饱餐后肠腔内有较多不易消化的食物、肠管肿瘤、乙状结肠内存积干结粪便等,都是造成肠扭转的潜在因素
动力因素
强烈的肠蠕动或体位的突然改变肠祥产生不同步的运动,使已有轴心固定位置且有一定重量的肠祥发生扭转
ii. 临床表现
肠扭转是闭袢型肠梗阻加绞窄性肠梗阻
IV. 肠套叠
肠的一段套入其相连的肠管腔内称为肠套叠（intestinal intussusception）,多见于幼儿,成人肠套叠 较为少见,但有其特点
病因类型
原发性肠套叠绝大部分发生于婴幼儿,主要由于肠蠕动正常节律紊乱,而肠蠕动节律的失调可能由于食物性质的改变所致
临床表现
三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块
第三十六章 阑尾疾病
345节不要求
第二节 急性阑尾炎
I. 概述
为外科常见病，是最多见的急腹症
II. 病因
阑尾易发生炎症是由其自身解剖特点决定的。 其解剖结构为一细长盲管，腔内含有微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，容易发生感染。
i. 阑尾管腔阻塞
是急性阑尾炎最常见的病因
阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生
ii. 细菌入侵
iii. 其他
III. 临床病理分型
i. 急性单纯性阑尾炎
属轻型阑尾炎或病变早期
ii. 急性化脓性阑尾炎
iii. 坏疽性及穿孔性阑尾炎
是一种重型阑尾炎
阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色
阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍
iv. 阑尾周围脓肿
IV. 临床诊断
i. 症状
腹痛
典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时(6~8小时)后转移并局限在右下腹
此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置
不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异
单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛
化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛
坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛
穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧
胃肠道症状
全身症状
ii. 体征
右下腹疼痛
压痛点通常位于麦氏点
腹膜刺激征象
右下腹肿块
可作为辅助诊断的其他体征
结肠充气试验
腰大肌试验Psoas征
病人左侧卧,使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性
说明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位
iii. 实验室检查
iv. 影像学检查
v. 腹腔镜检查
V. 鉴别诊断
VI. 治疗
手术治疗
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术
第三十七章 结直肠与肛管疾病
第一节 解剖生理概要
解剖
结肠
结肠包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠,下接直肠
直肠
齿状线？
肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线
肛柱?
肛窦？
分段
上段直肠
齿状线上15cm
中段直肠
齿状线上10cm
下段直肠
齿状线上5cm
肛管
肛管上自齿状线,下至肛门缘,长约l∙5~2cm
齿状线是直肠与肛管的交界线
白线
括约肌间沟位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处,外观不甚明显,直肠指诊时可触到一浅沟
直肠肛管的血管、淋巴和神经
动脉
齿状线以上的动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支——直肠上动脉
静脉
淋巴
齿状线以上组
向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径
；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的骼内淋巴结
向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达骼内淋巴结
齿状线以下组
向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到骼外淋巴结
向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到器内淋巴结
神经
以齿状线为界,齿状线以上由交感神经和副交感神经支配,故齿状线以上的直肠黏膜无疼痛感
齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配
第六节 结肠癌
病因
结肠的慢性炎症
遗传因素
癌前病变
长期高脂高蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜和纤维食品；缺乏适度的体力活动
病理与分型
大体分型
溃疡型
多见
隆起型
浸润型
组织学分类
腺癌
临床病理分期
期末不考分期
临床表现
排便习惯与粪便性状的改变
常为最早出现的症状
多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、便血等
腹痛
腹部肿块
肠梗阻症状
全身症状
考左半和右半结肠癌表现
第七节 直肠癌
症状
直肠刺激症状
便意频繁，排便习惯改变
便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛
癌肿破溃出血症状
肠腔狭窄症状
癌肿侵犯周围组织或转移远处器官引起相应症状
辅助检查
实验室检查
大便潜血
肿瘤标记物
内镜检查
影像学检查
治疗
手术
局部切除术
根治性切除术
子主题
第九节 肛裂
概述
是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡
方向与肛管纵轴平行,呈梭形或椭圆形,常引起肛周剧烈疼痛
多见于青中年人,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上,也可在前正中线上,侧方出现肛裂者极少
病因及病理
肛裂的病因尚不清楚,可能与多种因素有关
长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因
腹泻也是肛裂形成的重要原因之一
临床表现
疼痛
表现周期性的便时痛和括约肌的挛缩痛
便秘
大便干紧，恶性循环
前哨痔
肛裂三联征
治疗
非手术治疗
手术治疗
肛裂切除术
肛管内括约肌切断术
第十节 直肠肛管周围脓肿
临床表现
肛周脓肿
周围剧烈疼痛，红肿热痛
病因病理
直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骸尾骨骨髓炎等
治疗
非手术治疗
抗生素治疗
温水坐浴
局部理疗
口服缓泻剂或液体石蜡减轻排便疼痛
第十一节 肛瘘
概述
肛管直肠周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成
临床表现
肛瘘外口持续或间断流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状
治疗
堵塞法
手术治疗
第十二节 痔
概述
痔是最常见的肛肠疾病
内痔
是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变，导致肛垫充血增生肥大移位而形成
肛垫?
“肛垫”又称痔区，由中胚层发育而来， [1] 是痔现代概念的解剖生理学基础，齿状线以上部分被覆直肠黏膜， [2] 齿状线以下部分被覆肛管黏膜。 [2] 汉语将其译为肛门衬垫、肛管血管衬垫，通常称为肛垫。
外痔
齿状线远测皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生形成
病因
肛垫下移学说
静脉曲张学说
分类和临床表现
内痔
主要临床表现是出血和脱出
外痔
主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁,有时有瘙痒
混合痔
诊断
主要靠肛门直肠检查
首先做肛门视诊，内痔除I度外,其他三度都可在肛门视诊下见到
直肠指诊可了解直肠内有无其他病变,如直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头等
最后作肛门镜检查
治疗
治疗原则
1. 无症状的痔无需治疗
2. 有症状的痔重在减轻或消除症状,而非根治
3. 以非手术治疗为主
一般治疗
痔的初期和无症状的痔,只需增加纤维性食物,改变不良的大便习惯,保持大便通畅，防治便秘和腹泻
热水坐浴可改善局部血液循环
注射疗法
治疗I、II度出血性内痔的效果较好
注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应,黏膜下组织纤维化,致使痔块萎缩
硬化剂注射方法
肛周局麻下使肛门括约肌松弛,插入喇叭形肛门镜,观察痔核部位,主要在齿状线上直肠壁左侧、右前和右后,向痔核上方处黏膜下层内注入硬化剂2~3ml,注射后轻轻按摩注射部位
避免将硬化剂仅注入到黏膜层,而导致黏膜坏死。当硬化剂注入到黏膜层时,黏膜立即变白,应将针进一步插深,但应避免进入肌层,回抽无血后注入硬化剂
第三十八章 肝疾病
第一节 解剖胜利概要
肝脏的血供
25-30%来自肝动脉，70-75来自门静脉
肝脏生理功能
分泌胆汁
代谢功能
凝血功能
解毒作用
吞噬或免疫作用
第二节 偶然发现的肝肿块
第三节 肝脓肿
细菌性肝脓肿
病因病理
全身细菌感染尤其是腹腔内感染时，细菌可侵入肝
细菌可经下列途径侵入肝
1. 胆道
良性或恶性病变导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行,是引起细菌性肝脓肿的主要原因
2. 门静脉
3. 肝动脉
4. 肝毗邻器官或组织存在感染病灶
5. 开放性肝损伤时细菌可直接经伤口侵入引起感染，形成脓肿
临床表现
典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大
消化道症状
由于伴有全身性毒性反应及持续消耗
鉴别诊断
主要应与阿米巴性肝脓肿鉴别
治疗
全身支持治疗
给予充分营养支持，必要时多次小量输血和血浆、纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力，纠正水和电解质平衡失调
抗生素治疗
未确定病原菌以前，应经验性选用广谱抗生素
通常为三代头孢联合应用甲硝唑，或者氨苄西林等
经皮肝穿刺脓肿置管引流术
对于单个脓肿，可在引导下行穿抽尽脓液并冲洗，也可置管引流
手术治疗
阿米巴性肝脓肿
治疗
药物治疗-首选
第四节 肝棘球蚴病
第五节 原发性肝恶性肿瘤
包括肝细胞癌、肝内胆管癌和肝肉癌
肝细胞癌
简称肝癌，是肝最常见的恶性肿瘤
病因病理
肝癌大体病理形态分型
结节型
巨块型
弥漫型
根据直径大小分
微小肝癌
小肝癌
大肝癌
巨大肝癌
转移途径
肝内播散
经门静脉系统
血行转移
淋巴转移
肝门部淋巴结
直接侵犯和腹腔播种
临床表现
亚临床前期
患者无症状与体征
临床前期
临床期
肝癌典型症状
肝区疼痛
持续性钝痛、刺痛或胀痛
诊断与鉴别诊断
病人有乙或丙型肝炎等肝病病史，甲胎蛋白（ AFP) 400ng/ml ，超声 CT、MRI 检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可做出临床诊断
需要强调的是，娃振、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等病人血清 AFP 可以持续性升高，应予以排除
诊断困难者，可以做肝动脉造影，必要者同时做 TACE 进行诊断性治疗
将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物联合微粒、微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE（transcatheter arterial chemoembolization）。最多用于肝癌的治疗，包括：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。
治疗
部分肝切除
治疗肝癌首选和最有效的方法
肝切除可以通过开腹施行，也可有选择地采用经腹腔镜或机器人辅助下施行
肝移植
由于同时切除肿瘤和硬化的肝，因此可以获得较好地长期治疗效果
鉴于供肝匮乏和治疗费用昂贵，原则上选择肝功能C级地小肝癌病例行肝移植
肿瘤消融
通常在超声引导下经皮穿刺行微博、射频、冷冻、无水酒精注射等消融治疗
适应症是不宜手术地原发肝细胞癌
优点是简便、创伤小
经肝动脉和门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞
用于治疗不可切除地肝癌或作为肝癌切除术后地辅助治疗
其他治疗方法
体内或体外放射，全身化疗、靶向治疗和中药治疗等
肝内胆管癌
多源于肝内胆管上皮细胞，多为腺癌
第四十章 胆道疾病
第一节 解剖生理概要
I. 应用解剖
肝内胆管
胆囊
梨形囊腔，位于肝脏脏面
胆囊管
Mirizzi综合征
胆囊管过长且低位汇入胆总管为其解剖基础
胆囊三角
胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角
II. 生理功能
胆汁的生成分泌和代谢
胆汁的分泌和功能
胆汁主要由干细胞分泌
肠肝循环
胆汁分泌的调节
胆汁的代谢
第二节 影像学检查
I. 超声检查/B超
诊断胆道疾病的首选方法
子主题
II. 内镜逆行胰胆管造影术ERCP
了解适应症和禁忌证
III. 术中及术后胆管造影
IV. CT
对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声
V. MRI和磁共振胆胰管成像
胆道肿瘤可切除性评估，及复杂胆道疾病的鉴别，具有较高的诊断价值
VI. 腹部X线、核素扫描、内镜超声
第四节 胆石病
I. 概述
包括发生在胆管和胆囊的结石，常见部和多发病
II. 胆囊结石
i. 病因
胆囊功能异常
胆汁中胆固醇你含量变高
ii. 临床表现
胆绞痛
诱因
饱餐、油腻食物、睡眠体位改变
部位
位于右上腹
性质
绞痛
严重程度
剧烈疼痛
疼痛特点
阵发性，持续疼痛阵发加剧
放射痛
可放射至右侧肩背部
伴随症状
可伴有恶心呕吐，少有发热
上腹隐痛
胆囊积液
其他
iii. 诊断
典型的胆绞痛病史+影像学检查（确诊）
iv. 治疗
有症状患者首选腹腔镜下胆囊切除术
无症状者一般不做预防性胆囊切除术，可观察和随访
术中探查胆总管指证
术前影像提示胆总管梗阻
术中发现胆总管病变
子主题
子主题
III. 肝外胆管结石
i. 病因病理
原发性结石
多为棕色胆色素类结石
诱因
胆道感染、胆道梗阻等
继发性结石
ii. 临床症状
一般无症状或仅有上腹不适
继发胆管炎时出现的Charot三联征
腹痛
发生在剑突下或右下腹，多为绞痛，向右肩放射，伴恶心呕吐
寒战高热
胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管壁炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉再入体循环全身感染
脓性胆汁反流入血，产生脓毒症，驰张热，体温可达39，40
黄疸
胆管梗阻后可出现黄疸
其轻重程度，发生和持续时间取决于梗阻的程度，部位和有无感染
实验室检查
影像学检查
超声（首选）
能发现结石并明确大小和部位
iii. 治疗
肝外胆管结石以手术治疗为主，术中应尽量取紧结石，解除胆道梗阻
非手术治疗
抗感染
解痉
利胆
纠正水电解质及酸碱平衡紊乱
加强营养支持
护肝及纠正凝血功能异常，争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗
手术治疗原则
术中尽量取尽石头
解除胆道梗阻
术后保持胆汁引流通畅
IV. 肝内胆管结石
i. 病因病理
ii. 临床表现
影像学检查
超声
首选
少数患者腹部胀气，严重者还可出现肠麻痹
Murphy's sign
iii. 治疗
原则是立即解除胆道梗阻并引流
第七节 胆道蛔虫症
治疗
非手术治疗
手术治疗
子主题
第十节 胆囊息肉和良性肿瘤
胆囊息肉
胆囊腺瘤
第十一节 胆道恶性肿瘤
胆囊癌
病因
70%病人与胆结石有关
病理
胆囊癌多发生在胆囊体和底部，少数在颈部
第四十一章 胰腺疾病
第一节 解剖生理概要
胰腺是位于腹膜后地一个长条形器官
第二节 胰腺炎
急性胰腺炎
危险因素
胆道疾病
饮酒
乙醇能直接损失胰腺，可刺激胰液分泌、引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛
代谢性疾病
高脂血症性胰腺炎和高钙血症
十二指肠液反流
医源性因素
肿瘤
某些药物
创伤
胰腺血液循环障碍
发病机制与病理生理
急性胰腺炎发病机制复杂尚未阐明
病理
基本病理改变是胰腺呈不同程度水肿、充血、出血和坏死
急性水肿性胰腺炎
急性出血坏死性胰腺炎
病变以胰腺实质出血、坏死为特征
临床表现
腹痛
本病的主要症状
常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹
腹胀
与腹痛同时存在
恶心呕吐
早期即可出现，呕吐往往剧烈频繁
呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色
腹膜炎体征
急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张
其他
诊断
治疗
非手术治疗
禁食、胃肠减压
慢性胰腺炎
第四节 胰腺癌和壶腹周围癌
胰腺癌
概述
发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤
病理
胰腺癌包括胰头癌和胰体尾部癌
危险因素
吸烟是公认危险因素
诊断
临床表现
上腹疼痛、不适
常为首发症状
黄疸
特点是进行性加重
消化道症状
如食欲缺乏、腹胀、消化不良、腹泻或便秘
消瘦和乏力
其他
实验室检查
血清生化学检查
免疫学检查
影像学检查
治疗
胰头十二指肠切除术是治疗本病的外科手段
第五节 胰腺神经内分泌肿瘤
胰岛素瘤
诊断
定性诊断
病人有典型的Whipple三联征表现，应考虑本病的诊断
胃泌素瘤
第四十二章 脾疾病
概述
脾是体内最大的淋巴器官，含大量淋巴细胞和巨噬细胞，重要的免疫器官
脾原发性疾病,如脾肿瘤、脾囊肿等较少,多见为继发性病变,如门静脉高压症和某些造血系统疾病的继发性脾功能亢进等,治疗方法主要采用脾切除术
脾切除的适应症及其疗效
主要适应症为外伤性脾破裂
脾原发性疾病及占位性病变
游走脾
脾囊肿
脾肿瘤
脾脓肿
其他
造血系统疾病
脾切除术后常见并发症
中心主题
第二十二章 颈部疾病
第一节 甲状腺疾病
I. 解剖生理概要
i. 甲状腺由左右两个侧叶和峡部构成
峡部时有锥状叶与舌骨相连
侧叶位于喉与气管的两侧
ii. 毗邻神经
迷走神经分出喉返神经和喉上神经
喉返神经行于食管之间
iii. 颈部淋巴结分区
I
II
III
IV
V
VI
中央组淋巴结
VII
iv. 甲状腺功能
主要是合成、贮存和分泌甲状腺素
v. 甲状腺检查
体格检查
甲状腺触诊
II. 单纯性甲状腺肿
i. 病因分类
单纯性甲状腺肿，由于食物中缺乏碘所致，晚期可形成结节性甲状腺肿
生理性甲状腺肿，见于青春期，妊娠期或绝经期妇女
由于甲状腺素合成和分泌障碍所致的甲状腺肿
ii. 临床表现
能随吞咽上下活动，体积大时可压迫气管、食管和喉返神经，引起相应症状
少数病例可能继发甲亢，也可发生恶变
iii. 治疗原则
生理性甲状腺肿，补充含碘丰富的食物
单纯性甲状腺肿，补充小剂量甲状腺素
甲状腺次全切除术
分类
原发性
继发性
高功能腺瘤
其他
摄入外源性的甲状腺素：畸胎瘤
III. 甲亢
i. 机制
ii. 临床表现
iii. 诊断
基础代谢率测定
基础代谢率=（脉率+脉压）-111
正常值为±10%;增高至+20% ~30%为轻度甲亢，+30% ~60%为中度，+60%以上为重度
甲状腺摄碘131率的测定
血清中T3和T4含量的测定
iv. 治疗
ATD药物
碘131放射性治疗
治疗5-10年后可出现甲减
甲状腺次全切除
并发症的治疗
v. 手术治疗
A. 手术指征
继发性甲亢或高功能腺瘤
中度以上的原发性甲亢
子主题
B. 术前准备
为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险,术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生
a. 一般准备
1. 对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧情绪
2. 心率过快者可复用普萘洛尔
3. 发生心衰者，应予以洋地黄制剂
b. 术前检查
1. 颈部摄片
了解有无气管受压或移位
2. 心电图检查
3. 喉镜检查
确定声带功能
4. 测定基础代谢率
了解甲亢程度
c. 药物准备
是术前准备的重要环节
1. 抗甲状腺药物加碘剂
可先用硫脉类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术
2. 单用碘剂
适合症状不重,以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人
3. 普奈洛尔
C. 手术禁忌症
青少年病人
症状较轻者
老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
D. 手术主要并发症
术后呼吸困难和窒息
喉返神经损伤
喉上神经损伤
甲状腺功能减退
甲状腺危象
甲亢的严重并发症，因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象
IV. 甲状腺炎
i. 亚急性甲状腺炎
临床表现
甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向病侧耳颞处放射
诊断
治疗
ii. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
临床表现
多为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑
诊断
治疗
V. 甲状腺腺瘤
i. 最常见的甲状腺良性肿瘤
ii. 临床表现
颈部出现圆形和椭圆形结节，多为单发
大部分病人无任何症状
腺瘤生长缓慢
iii. 治疗
VI. 甲状腺癌
i. 最常见的甲状腺恶性肿瘤
ii. 病理
乳头状癌
成人甲状腺癌的最主要类型 和儿童甲状腺癌的全部
滤泡状腺癌
常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管的倾向，可经血转移到肺、肝和骨及中枢神经系统
髓样癌
来源于滤泡旁降钙素分泌细胞
细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构
恶性程度中等，可有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌
未分化癌
多见于70岁左右老人
发展迅速高度恶性，约50%早期便有颈淋巴结转移，或侵犯气管、喉返神经或食管，常经血运向肺、骨等远处转移
预后很差，存活率低
iii. 治疗
手术治疗
放射性核素治疗
TSH抑制治疗
放射外照射治疗
主要用于未分化型
VII. 甲状腺结节的诊断和处理原则
诊断
病史
体格检查
血清学检查
超声检查
核素显像
第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治疗
I. 解剖及胜利概要
II. 病理
III. 表现
IV. 诊断
V. 治疗
甲状旁腺腺瘤
原则是切除腺癌，对早期病例效果良好
病程长并有肾功能损害的，，，
甲状旁腺增生
甲状旁腺癌
应整块切除
本章重点
甲状腺的血供和毗邻神经
喉上神经，喉返神经和甲状旁腺受损的临床表现
甲状腺功能亢进的手术指征，术前准备，基础代谢率计算公式
甲状腺癌的病理分型，流行病学及预后特点，治疗方案
甲亢的表现和治疗方案
第二十三章 乳房疾病
第二节 乳房检查
第三节 多乳头、多乳房畸形
约占总人口 1% ~5%会出现多乳头畸形,一般沿乳头垂直线分布,可为单侧或双侧
第四节 急性乳腺炎
概述
是乳腺的急性化脓性感染
多为产后哺乳的妇女,尤以初产妇更为多见,往往发生在产后3~4周
因乳房血管丰富,早期就可出现寒战、高热及脉搏快速等脓毒血症表现
病因
乳汁淤积
细菌入侵
临床表现
症状
病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热
随着炎症发展,可有寒战、高热、脉搏加快,常有病侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高
体征
一般起初呈蜂窝织炎样表现,数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性
诊断
当局部有波动感或超声证明有脓肿形成时，应在压痛最明显的炎症区或超声定位下进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成,脓液应作细菌培养及药物敏感试验
治疗
原则是消除感染、排空乳汁
早期呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前,应用抗生素可获得良好的效果
脓肿形成后,主要治疗措施是及时作脓肿切开引流
第五节 乳腺囊性增生病
诊断
当局限性乳腺增生肿块明显时,要与乳腺癌相区别
后者肿块更明确，质地偏硬,与周围乳腺有较明显区别,有时伴腋窝淋巴结肿大,钥靶和超声检查有助于两者的鉴别
第六节 乳房肿瘤
乳房纤维腺瘤
乳管内乳头状瘤
乳房肉瘤
乳腺癌
转移途径
局部扩展
癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延,继而侵及Cooper韧带和皮肤
淋巴转移
最易为侵入同侧腋窝淋巴结
第二十四章 胸部损伤
第一节 总论
解剖生理复习
i. 胸廓
胸膜腔
脏壁层胸膜之间的腔隙
若结构完整性受到破坏或负压受破坏，将导致呼吸系统疾病
ii. 胸膜腔生理特点
左右两侧密闭互不相通
iii. 胸膜腔负压的意义
1. 有利于肺组织收缩与舒张——氧气交换
2. 有利于静脉向心回流
3. 吸气时负压更大
iv. 几个概念（名解）
1. 纵膈摆动
纵膈构成？
摆动:左右两侧胸膜腔压力不一致，适得纵膈左右移动
影响:会压迫肺组织，将影响回心血量（呼吸与循环）
2. 反常呼吸
由于多跟多处的骨折导致胸廓完整性遭到破坏，胸壁软化失去支撑，吸气时凹陷，呼气时膨出（与正常呼吸：吸气膨出呼气凹陷相反）
3. 肺挫伤(挫伤性湿肺)
导致缺氧
4. 胸腹联合伤
胸部的损伤一定伴随着膈肌的穿通，存在腹腔的损伤
5. 创伤性窒息
胸内压反常增高
胸部损伤分类
根据是否与外界大气相通
闭合性损伤
暴力挤压冲撞及钝器打击引起
常致软组织挫伤，肋骨骨折、气胸血胸等
开放性损伤
穿通伤，多由利器打击所致
胸部外伤的病理学改变
胸部外伤后常破坏
胸腔负压
气胸血胸
胸部完整性
肋骨骨折、反常呼吸
气管的通畅、完整性
异物、损伤
气体交换障碍
严重缺氧
回心血量↓
循环功能↓
失血性休克
血容量↓
致病人呼吸、循环功能障碍或衰竭
临床表现
i. 症状
呼吸困难
休克
咯血
疼痛
ii. 体征
胸壁体征
皮下气肿，反常呼吸、开放伤口、骨折端
胸内体征
闭合性、开放性气胸
血胸
呼吸道梗阻
深层体征
纵隔气肿、气管移位、伤道、
全身体征
生命体征
诊断
i. 要求
快速、准确、果断、及时
例如血心包在急诊科处理，不要用CT检查浪费宝贵抢救时间
ii. 根据
A. 病史
B. 体征
C. 胸部摄片、CT
D. 诊断性胸穿
胸部外伤的急救处理原则
快速准确做出诊断
确定有无呼吸，循环系统有无障碍
具体措施
保持呼吸道通畅，迅速清除呼吸道异物、分泌物，必要时进行紧急气管切开
恢复胸膜腔负压
恢复胸廓完整性
胸部外伤剖胸探查指证
进行性血胸
疑有严重肺裂伤或气管支气管断裂
食管破裂
心脏大血管破裂
胸腹联合伤
胸内异物有存留，较大、尖锐、非金属异物
第二节 肋骨骨折
i. 特点
A. 4-7肋骨常见
但多跟多处肋骨属于严重胸外伤范畴，病情重
B. 胸廓特点
随咳嗽、呼吸、体位改变疼痛加重
C. 体征
胸廓挤压式
反常呼吸
ii. 病理改变
多跟多处骨折会导致严重缺氧
iii. 临床表现
连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动,影响肺通气,导致缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭
连枷胸？
严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤，而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素。
iv. 诊断
较易成立
X线胸片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折
v. 治疗
A. 固定
胸带固定（外固定）
内固定
B. 止痛
制动是最好止痛
局部封闭
C. 并发症的处理
肺部感染
血气胸
第二节 气胸
根据受伤情况分类
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
最严重
临床表现
呼吸困难
显著发绀
气促
烦躁抽搐昏迷
治疗
原则
张力性气胸
第四节 血胸
根据出血量分类
小量
中等量
大量血胸
进行性血胸
第六节 肺损伤
分肺挫伤、肺裂伤及肺内血肿
广泛损伤可致严重缺氧，ARDS发生
处理原则
1. 气道通畅
2. 充分给氧
3. 限制液体入量
4. 糖皮质激素应用
5. 呼吸支持
第七节 心脏损伤
可分为钝性，穿透性
钝性
特点：心肌挫伤可伴严重心律紊乱或心衰
处理
休息、给氧、镇痛、镇静、纠正心律紊乱、护心、纠正心衰
穿透性
Beck三征
BP降低，脉压减少
CVP升高
心音遥远，心搏减弱
处理
急诊开胸手术、送到就近有条件的医院救治
纵膈分区
常见纵隔肿瘤的好发部位
胸腺瘤
部位
多位于前上纵膈、极少数异位发生于颈部、肺门、肺内等位置
组织学特点
分良恶性，多为良性
临床特点
表现
重症肌无力
眼睑下垂
切除胸腺瘤，肌无力症状不一定改善，甚至会加重，出现肌无力危象
神经源性肿瘤
部位
大多位于后纵膈椎旁狗
形成哑铃状肿瘤
畸胎瘤
部位
前上纵膈
表皮样囊肿
仅衬有单层扁平上皮细胞
皮样囊肿
内衬扁平上皮，腹壁可含有内皮和中皮成分
畸胎瘤
含有2-3个原始胚层成分，可含骨、软骨、牙等
纵隔肿瘤
中纵膈
诊断
症状体征
第二十五章 胸壁、胸膜疾病
第二节 脓胸
I. 概述
分类
根据病理长短
急性
慢性
病理
渗出期
脓液稀薄
脓性纤维素期
II. 急性脓胸
临床表现
按急性感染症状上套
症状
1. 高热、胸痛
2. 呼吸困难
3. 食欲不振、全身乏力
体征
1. 气管向健侧移位
2. 患侧胸廓丰满
3. 叩诊：浊音
4. 听诊:呼吸音减弱或消失
特殊检查
1. 胸部平片
2. 胸膜穿刺
可抽出脓性液体
治疗
1. 积极采取积极有效方法排出脓液，使肺尽早康复，主张胸腔闭式引流
2. 静脉滴注强有力抗生素
3. 全身治疗，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食
III. 慢性脓胸
病因
急性脓胸处理不当，或就诊延误
特殊性感染
异物存留
邻近脏器有慢性感染
治疗
原则
改善引流
治愈标准
消灭脓腔
尽可能保留和恢复肺功能
具体方法
未行胸腔。。
手术方式
胸膜纤维板剥离术
胸廓成形术
胸廓肺切除术
第二十六章 肺疾病
第三节 肺肿瘤
肺肿瘤包括原发性和转移性肿瘤，前者中良性少见，多为恶性肿瘤，最常见的是肺癌。 肺的转移瘤绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部
肺癌
又称原发性支气管肺癌。指的是源于支气管粘膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤
I. 现状
子主题
II. 病因
至今不完全明确，但大量资料表明其与下列因素有关
长期大量吸烟
某些工业污染
环境因素
城市居民肺癌的发病率高于农村
人体内在因素
如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等
分子生物学因素
P53基因、转化生化因子B1基因、nm230H1等表达的变化与基因突变与肺癌发病相关
家族遗传倾向
III. 病理分型
按部位
中心型肺癌
位置靠近肺门的肺癌
周围型肺癌
起源于肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌
左肺下叶周围型肺癌
右肺下叶周围型肺癌
按组织学分
非小细胞肺癌
特点
手术为主
分类
腺癌
已成为最多见类型
肺结节大多为腺癌
女性，周围型肺癌多见
早期即发生血行转移
近年来女性肺腺癌较接近男性发病（1：1）
2015WHO肺癌分型
原位腺癌
微浸润性腺癌
浸润性腺癌
鳞状细胞癌
与吸烟关系密切，男性占多数
大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌
小细胞癌
化疗、放疗为主
与吸烟密切相关，恶性程度高，预后差
IV. 扩散及转移
直接扩散
淋巴转移
血行转移
小细胞癌和腺癌较多见
V. 临床表现
典型
刺激性咳嗽
痰中带血
早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状
晚期表现
矛盾运动
声音嘶哑
上腔静脉压迫综合征
胸膜腔积液
持续性胸痛
吞咽困难
颈交感神经综合征
非特异性转移全身症状(肺癌的肺外表现)
骨关节病综合征
Cushing综合征
重症肌无力
多发性肌肉炎
带状疱疹、低钠、低血糖
VI. 诊断
影像学检查方法
辅助检查
痰细胞学检查
支气管镜检查
支气管内超声引导针吸活检术
纵隔镜检查
经胸壁针吸细胞学或组织学检查
对于怀疑肺癌转移所致胸水，可抽取胸水作涂片检查
胸水检查
肺转移灶活组织检查
胸腔镜检查
VII. 鉴别诊断
肺结核
肺结核球
掌握
结核球好发部位
钙化与点状卫星灶
粟粒性肺结核
常见于青年，全身毒性症状明显
肺门淋巴结结核
X线平片上表现为肺门块影，可误诊为中心型肺癌
肺癌可与肺结核合并存在
肺炎症
支气管肺炎
VIII. 治疗
手术
非小细胞肺癌
手术适应症
T1/T2 N0 M0病例以根治性手术治疗为主
手术禁忌症
手术治疗原则
尽可能完全切除肿瘤及所有局部淋巴结，尽可能保留健康肺组织
无瘤技术操作
先处理肺静脉再处理肺动脉，防止肿瘤扩散转移
整块切除肿瘤
有可能时，应对支气管切除
手术方式
周围型肺癌
标准术式为解剖性肺叶切除术
放疗
化疗
小细胞肺癌
靶向治疗
免疫治疗
第二十七章 食管疾病
食管复习
长约25cm，分颈胸腹段
食管缺乏浆膜层
食管多为节段供血
黏膜为鳞状上皮
我国90%以上是磷癌
欧美人腺癌较多
饮食习惯导致胃酸反流多见，鳞状上皮被柱状取代
第一节 食管癌
概述
每年30w死于食管癌，我国占一半
发病率仅次于胃癌
流行病学
分布不均匀，有明显地域性特点
河南占全国之最
多发于40岁以上
病因学
后天因素
吸烟与重度饮酒
病理
什么巴瑞食管-癌前病变
UICC/AJCC分期
T分期
T1
肿瘤不能确定
T2
肿瘤侵及食管肌层
T3
T4
临床表现
早期症状不明显
吞咽粗硬食物可能偶有不适，如胸骨后灼样、针刺样或牵拉磨擦样疼痛
症状时轻时重，进展缓慢
中晚期
典型临床症状
进行性吞咽困难
先是难咽固体食物，继而半流质食物，最后液体也不能咽下
就诊多为中/晚期
持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织
还可外侵周围器官和组织出现不同临床症状
侵犯喉返神经可致声音嘶哑
压迫颈交感神经节可产生Horner综合征
霍纳综合征（Horner综合征）又称小儿颈交感神经麻痹综合征、Bernard-Horner综合征、Claude-Bernard-Horner综合征等，是由于交感神经中枢至眼部的通路上任何一段受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、但对光反应正常，病侧眼球内陷、上睑下垂及患侧面部少或无汗等表现的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。而由第1胸髓以上的中枢神经系统病变引起者极为少见。
侵入气管支气管，可形成食管-气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染
病人逐渐消瘦、脱水、无力
诊断
早期可见
食管黏膜皱襞紊乱
小的充盈缺损
局限性管壁僵硬
小龛影
辅助检查
X线
食管镜
食管拉网
CT
主要是用于了解肿瘤能否通过手术切除
显示食管癌向腔外扩散情况
鉴别诊断
食管瘢痕狭窄
贲门失弛缓症
又称贲门痉挛/巨食管症
多见于青壮年，女性居多，病程长，间歇性吞咽受阻
可发于情绪，劳累
相比于食管癌，其食管黏膜完整
食管良性肿瘤
食管裂孔疝
治疗
非手术治疗
部分轻症早期病人可先试行食管扩张术
手术治疗
是可切除食管癌的首选治疗方法
外科手术适应症
II期和部分III期食管癌
手术方式
两大步
切除食管肿瘤
手术入路包括
重建消化道
常用的食管代替物是胃，也可根据情况选择结肠和空肠
根治性切除原则
肿瘤完全性切除
手术并发症
吻合口瘘
最严重并发症
子主题
乳糜胸、喉返神经损伤等
放射疗法
化学治疗
免疫治疗
食管癌的免疫治疗+化疗，最新认为已上升为一线治疗
第二十八章 原发性纵隔肿瘤
纵隔肿瘤分类
神经源性肿瘤
畸胎瘤与皮样囊肿
胸腺瘤
纵隔囊肿
胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤
临床表现
常见症状有胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状
诊断
第六十二章 脊柱、脊髓损伤
第一节 脊柱骨折
I. 概述
包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，其中胸腰段骨折最多见
脊柱骨折可以并发脊 髓或马尾神经损伤,特别是颈椎骨折-脱位合并颈脊 髓损伤可高达70% ,可严重致残甚至危及生命
II. 分类
颈椎骨折分类
屈曲型
垂直压缩型
过伸损伤
齿状突骨折
胸腰椎骨折分类
依据骨折稳定性分类
依据骨折形态分类
压缩骨折
爆裂骨折
chance骨折
骨折-脱位
III. 临床表现
病史
外伤史
主要临床症状
局部疼痛
站立及翻身困难
合并症
体征
IV. 脊柱骨折三柱理论
前柱
中柱
后柱
V. 急救搬运
VI. 治疗
原则
任何骨折的治疗均是第二位，处理危及患者生命的损伤才是第一位
灾害现场先救不能吼出来的，他们可丧失了呼吸等功能处于休克
大多数患者可择期治疗
药物治疗
输液扩容，必要时输血
保守治疗
方法
卧硬板床休息
一般3个月愈合
第六十七章 颈腰椎退行性疾病
第一节 颈椎退行性疾病
I. 颈椎病
是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征。
i. 病因及病理
颈椎功能单位由两个相邻椎体、椎间盘、关节突关节和钩椎关节构成。
A. 颈椎间盘退行性变
是颈椎病发生和发展的最基本原因
由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降
B. 损伤
急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病
慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状
C. 颈椎发育性椎管狭窄
ii. 分型及临床表现
A. 神经根型颈椎病
此型发病率最高
B. 脊髓型颈椎病
C. 椎动脉型颈椎病
D. 交感型颈椎病
iii. 影像学检查
iv. 诊断
v. 鉴别诊断
A. 神经根型颈椎病
由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征和尺管综合征等
B. 脊髓型颈椎病
肌萎缩
脊髓空洞症
C. 椎动脉型颈椎病
D. 交感型颈椎病
vi. 治疗
A. 非手术治疗
枕颌带牵引
B. 手术治疗
手术适应症
颈椎间盘
II. 颈椎间盘突出症
是在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经受压的一组病症
i. 病因病理
当颈椎间盘退变时，后侧纤维环部分损伤或断裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动，前者致近侧锥骨向后移位，后者致近侧锥骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大牵张力，导致其完全断裂
ii. 临床表现
腰痛及姿势异常
腿痛
大小便功能异常
神经系统表现
第二节 腰椎退行性疾病
腰椎间盘突出症
临床表现
腰椎间盘突出症常见于20 -50岁的病人,男女比例约(4~6) ：1
第十七章 颅内压增高和脑疝
了解治疗 熟悉发病机制，病理生理 掌握临床表现及诊断
第一节 颅内压增高
I. 概述
正常值和形成机制
颅内压增高发生机制
脑组织体力增加
脑血流增加
病因
分类
II. 病理生理
脑脊液调节
ICP影响因素
病变部位
III. RICP后果
脑血流量降低
脑梗塞，脑死亡
脑死亡概念
脑疝脑移位
cushing反应
消化道症状
IV. 病因
V. 临床表现
三联征
头痛呕吐视乳头水肿
子主题
五联征
意识障碍及生命体征变化
其他
儿童头颅长大头皮静脉怒张
VI. 诊断
i. CT
快速精准无创伤，是确诊颅内病变首选检查，尤其适用于急症
ii. MRI
iii. 数字减影血管造影DSA
iv. X线平片
v. 腰椎穿刺
vi. 颅内压监测
VII. 处理
脱水降颅压
甘露醇
第二节 脑疝
I. 概述
II. 病因
III. 分类
IV. 临床表现
子主题
第十八章 颅脑损伤
第一节 概述
I. 分类
头皮损伤
头皮血肿
头皮裂伤
头皮撕脱
颅骨损伤
炉盖骨折
颅底骨折
脑损伤
脑震荡
脑挫裂伤
脑干损伤
轴索损伤
颅内血肿
II. 子主题
第二节 头皮损伤
I. 头皮分5或6层
II. 头皮血肿临床特点
皮下
III. 头皮裂伤
IV. 撕脱
剧痛，创面大
失血性休克
女性多见，发长原因
第三节 颅骨损伤
I. 颅盖骨折
一般表现
临床表现和诊断
II. 颅底骨折
脑脊液耳漏
后骨折
脑脊液鼻漏
前
临床表现和诊断
临床表现主要有:①耳、鼻出血或脑 脊液漏;②脑神经损伤;③皮下或黏膜下淤血斑
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
III. 骨折分类
密闭骨折
开放
线性
粉碎性
IV. 熊猫眼征
V. battle征
第四节 脑损伤
I. 损伤程度
GCS评分
II. 损伤分类
原发性损伤
继发性损伤
III. 损伤机制
接触力
惯性力
加速性颅脑损伤
减速性颅脑损伤
IV. 弥漫性轴索损伤
子主题
V. 原发性脑干损伤
头受外力作用，脑干
VI. 硬膜外血肿
第五节 颅内血肿
相关
硬脑膜？
硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松地附于颅盖，特别是在枕部与颞部附着更疏松，称为骨膜层。但在颅的缝和颅底则附着更牢固，很难分离。颅内无硬膜内腔
幕？
医学术语中“幕”是小脑幕，指贴合在后颅窝中小脑上面存在一层致密的硬脑膜结构，称为小脑幕。小脑幕以上结构称为幕上结构，小脑幕以下结构称为幕下结构。幕上结构为额叶、颞叶、顶叶及基底神经节，而幕下结构指除幕上结构以外的结构，包含小脑、脑桥、中脑、延髓、第四脑室等。
颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变,发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型 颅脑损伤的40% ~50%
如不能及时诊断和治疗,可出现血肿周边的脑组织水肿加重或进行性颅内压增高,形成脑疝而危及生命
硬脑膜外血肿
发生机制
硬脑膜外血肿主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血
临床表现
意识障碍
行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状
颅内压增高
瞳孔改变
神经系统体征
诊断
根据头部受伤史,伤后当时清醒,随后昏迷,或出现有中间清醒（好转）期的意识障碍过程,结合CT检查显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟,一般可以早期诊断
硬脑膜下血肿
治疗和预后
慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者,应手术治疗,且首选钻孔置管引流术
脑内血肿
中心主题
第四十八章 泌尿系统外伤
概述
泌尿系统外伤是指在外部力量作用下造成泌尿系统脏器解剖结构被破坏。继而引发一系列临床表现
以男性尿道外伤最多见,肾、膀胱、输尿管次之
泌尿系统外伤的主要临床表现为出血和尿外渗
出血可以引起血肿、血尿甚至休克,尿外渗可继发感染,严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿痿或尿道狭窄
第一节 肾外伤
I. 病因
i. 开放性外伤
ii. 闭合性外伤
II. 病理
i. 肾挫伤
外伤仅局限于部分肾实质,形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整
外伤涉及肾集合系统可有少量血尿
ii. 肾部分裂伤
肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿
iii. 肾全层裂伤
肾实质深度裂伤,外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜,常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗
肾横断或碎裂时,可导致部分肾组织缺血
iv. 肾蒂血管外伤
肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂,可引起大出血、休克
III. 临床表现
i. 休克
ii. 血尿
肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿
iii. 疼痛
iv. 腰腹部肿块
血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌肉强直
开放性肾外伤时应注意伤口位置及深度
v. 发热
IV. 治疗
i. 急诊处理
ii. 保守治疗
A. 绝对卧床休息2-4周
B. 密切观察
C. 及时补充血容量和能量，维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血
D. 早期足量合理应用抗生素预防感染
E. 合理使用止痛、镇痛剂和止血药物
iii. 手术治疗
iv. 并发症处理
由于出血、尿外渗以及继发性感染等情况易导致肾外伤后并发症出现
腹膜后尿囊肿或肾周脓肿需穿刺引流或切开引流
输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术
恶性高血压要作血管狭窄处扩张或肾切除术
持久性血尿且较严重者可施行选择性肾动脉分支栓塞术
第三节 膀胱外伤
膀胱空虚时位于骨盆深处,受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外,一般不易发生膀胱外伤(bladder injuries) 0膀胱充盈时其壁紧张而薄,高出耻骨联合伸展至下腹部,易遭受外伤
I. 病因
i. 开放性外伤
ii. 闭合性外伤
iii. 医源性外伤
iv. 自发性破裂
II. 病理
i. 挫伤
仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗，可发生血尿
ii. 膀胱破裂
腹膜外型
单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙
腹膜内型
III. 临床表现
休克
腹痛
排尿困难和血尿
尿瘘
局部症状
第四节 尿道外伤
前尿道损伤和后尿道损伤区别要考
I. 概述
尿道外伤是泌尿系统最常见的外伤
尿道外伤多见于男性
男性尿道外伤是泌尿外科常见的急症,早期处理不当,会产生尿道狭窄、尿痿等并发症
II. 前尿道外伤
i. 概述
男性前尿道外伤多发生于球部,这段尿道固定在会阴部
尿道球部?
尿道球部（The bulbous urethra），为男性尿道海绵体后端的膨大部分，位于两侧阴茎脚之间，固定在尿生殖膈的下面 经过此部的尿道称为尿道球部,为尿道全长最宽的部分,并有尿道球腺开口于此。发生骑跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，而引起球部损伤
会阴部骑跨伤时， 将尿道挤向耻骨联合下方,引起尿道球部外伤
反复插导尿管、进行膀胱镜尿道检查也可引起前尿道 外伤
ii. 病理
根据尿道外伤程度可分
挫伤
尿道挫伤时仅有局部水肿和出血,愈合后一般不发生尿道狭窄
裂伤
尿道裂伤时尚有部分尿道壁完整,但愈合后往往有瘢痕性尿道狭窄
断裂
尿道断裂时伤处完全离断,断端退缩、分离
血肿较大时可发生尿潴留,用力排尿则发生尿外渗
尿道球部破裂的尿外渗范围
1. 会阴浅筋膜
2. 阴茎筋膜
3. 阴茎浅筋膜
4. 外渗尿液
5. 前腹壁浅筋膜
iii. 临床表现
尿道出血
疼痛
局部血肿
排尿困难
尿外渗
iv. 治疗
紧急处理
尿道球部海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血,并进行抗休克治疗， 宜尽早施行手术
尿道挫伤
尿道裂伤
如导尿管插入顺利,可留置导尿管引流2周左右
如插入失败,可能有尿道部分裂伤,应即行经会阴尿道修补术,并留置导尿管2~3周
尿导断裂
球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂,会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除,然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周
并发症处理
尿外渗
应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开,切口深达浅筋膜以下,置多孔引流管引流
同时作耻骨上膀胱造痿,3个月后再修补尿道
尿道狭窄
尿瘘
III. 后尿道外伤
i. 临床表现
休克
常因骨盆骨折合并大出血，引起创伤性、失血性休克
疼痛
排尿困难
尿道出血
尿外渗及血肿
ii. 诊断
第四十九章 泌尿、男生殖系统感染
第一节 概论
I. 概述
泌尿、男生殖系统感染是病原微生物侵入泌尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症
病原微生物大多为革兰阴性杆菌
由于解剖学特点,泌尿道与生殖道关系密切,且尿道外口与外界相通,两者易同时引起感染或相互传播
泌尿系统感染又称尿路感染,通常肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染
膀胱炎、尿道炎为下尿路感染
II. 病原微生物
大多数为来自肠道的兼性厌氧菌，最常见的为大肠埃希菌
III. 发病机制
尿路感染是尿路病原体和宿主相互作用的结果,尿路感染在一定程度上是由细菌的毒力、接种量和宿主的防御机制不完全造成的
IV. 诱发感染的因素
i. 机体抗病能力减弱
ii. 梗阻因素
iii. 医院性因素
iv. 其他
女性尿道较短,容易招致上行感染,特别是经期、更年期、性交时更易发生
V. 感染途径
i. 上行感染
致病菌经尿道进入膀胱,还可沿输尿管腔内播散至肾
ii. 血行感染
iii. 淋巴感染
iv. 直接感染
VI. 诊断
尿标本的采集
分段收集尿液，一般采用中段尿
尿导，常用于女性病人
医学上，经由尿道插入导尿管到膀胱，引流出尿液。导尿分为导管留置性导尿及间歇性导尿二种。前者导尿管一直留置在病人体内，在病情许可应尽早拔掉管子，须定期更换。后者则每隔4-6小时导尿一次，在膀胱排空后即将导尿管拔出
耻骨上膀胱穿刺
尿液镜检
细菌培养和菌落计数
为诊断尿路感染的主要依据
如菌落计数多于10 5∕ml应认为有感 染,少于10 4∕ml可能为污染,应重复培养,10 4 ~10 5∕ml为可疑
定位检查
影像学检查
第二节 上尿路感染
I. 急性肾盂肾炎
概述
是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症
病理
急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿,质地较软
临床表现
发热
腰痛
有明显肾区压痛、肋脊角叩痛
膀胱刺激症状
II. 肾积脓
概述
肾实质感染所致广泛的化脓性病变,或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓
多在上尿路结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水、手术史等疾病的基础上， 并发化脓性感染而形成
临床表现
主要为全身感染症状,如畏寒、高热,腰部疼痛并有肿块
治疗
治疗应注意加强营养,抗感染,纠正水、电解质紊乱,并施行脓肾造痿术
感染控制后,针对病因治疗
如患肾功能已丧失,而对侧肾功能正常,可作患肾切除术
III. 肾皮质多发性脓肿
肾皮质形成多发性小脓肿,称为肾疖
小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈
IV. 肾周围炎
第三节 下尿路感染
I. 急性细菌性膀胱炎
女性多见,且25% -30%的病人年龄在20 ~40岁。因 女性尿道短而直,尿道外口畸形常见
II. 慢性细菌性膀胱炎
III. 尿道炎
第四节 男生殖系统感染
I. 急性细菌性前列腺炎
II. 慢性前列腺炎
III. 急性附睾炎
IV. 慢性附睾炎
第五十章 泌尿、男生殖系统结核
概述
泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分,其中最主要是肾结核
肾结核绝大多数起源于肺结核,少数继发于骨关节结核或消化道结核
肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变
第一节 泌尿系统结核
I. 病理
II. 临床表现
肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度
尿频、尿急、尿痛
肾结核的典型症状之一
最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起
血尿
主因是结核性膀胱炎及溃疡
脓尿
腰痛和肿块
男性生殖系统结核
III. 诊断
尿液检查
尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞
可发现结核菌
影像学诊断
超声
X线检查
尿路平片可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾guan广泛钙化
静脉尿路造影（ IVU ）可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少
膀胱镜检查
IV. 治疗
药物治疗
手术治疗
肾切除术
保留肾组织的肾结核手术
接触输尿管狭窄的手术
V. 药物治疗原则，填空题
第五十一章 尿路梗阻
第三节 尿潴留
治疗
急性尿潴留
慢性尿潴留
耻骨上膀胱造瘘术
第四节 良性前列腺增生
benign prostatic hyperplasia，BPH
I. 概述
也称前列腺增生症
是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病
II. 病因
目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素,二者缺一不可
前列腺的正常发育有赖于雄激素,青春期前切除睾丸,前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生
受性激素的调控,前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响,各种生长因子的作用,随着年龄增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等,可能是前列腺增生的重要病因
III. 病理
后尿道平滑肌收缩，尿道阻力增加
IV. 临床表现
尿频是前列腺增生最常见早期症状，夜间更明显
排尿后症状
包括排尿不尽、尿后滴沥
V. 诊断
症状
体格检查
VI. 治疗
目的
减轻症状、改善生活质量、延缓疾病进展以及预防并发症发生
VII. 经尿道电切综合征
第五十二章 尿路结石
第一节 概述
尿路结石又称为尿石症,为最常见的泌尿外科疾病之一
I. 分类
i. 上尿路
肾结石
输尿管结石
ii. 下尿路结石
膀胱结石
尿道结石
II. 结石形成的危险因素
i. 代谢异常
形成尿结石的物质排出增加
尿液中的钙、草酸、尿酸或胱氨酸排出量增加
尿pH改变
碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀
在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶
尿中抑制晶体形成聚集的物质减少
尿量减少
使盐类和有机物质的浓度增高
ii. 局部病因
尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素
梗阻导致感染和结石形成
结石本身也是尿路异物，后者会加重梗阻和感染的程度
iii. 药物相关因素
尿液浓度高而溶解度比较低的药物
能诱发结石形成的药物
III. 成分及特性
草酸钙结石最常见，膦酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之
IV. 病理生理
肾结石常先发生在肾盏,增大后向肾盂延伸
由于结石使肾盏颈 部梗阻,会引起肾盏积液或积脓,进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成， 甚至发展为肾周围感染
结石可合并感染,亦可无任何症状,少数继发恶性变。
第二节 上尿路结石
I. 临床表现
i. 主要症状是疼痛和血尿
ii. 疼痛
iii. 血尿
iv. 恶心、呕吐
v. 膀胱刺激症状
II. 并发症及表现
III. 诊断
i. 病史和体检
与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的诊断，尤其是典型的肾绞痛
ii. 实验室检查
血液分析
尿液分析
结石成分分析
iii. 影像学检查
超声
X线
IV. 治疗
i. 病因治疗
找到形成结石的病因
ii. 药物治疗
iii. 体外冲击波碎石
适应证:适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石
iv. 经皮肾镜碎石取石术
v. 输尿管镜碎石取石术
vi. 腹腔镜输尿管切开取石
vii. 开放手术治疗
1. 肾盂切开取石术
主要适用于肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石
2. 肾实质切开取石术
3. 肾部分切除术
适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者
4. 肾切除术
因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可将患肾切除
5. 输尿管切开取石术
适用于嵌顿较久或其他的方法治疗失败的结石
6. 双侧上尿路结石手术原则
1||| 双侧输尿管结石
尽可能同时解除梗阻
2||| 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石
3||| 双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下处理容易取出且安全的一侧
4||| 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石
第三节 下尿路结石
概述
下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石
原发性膀胱结石多发于男孩,与 营养不良和低蛋白饮食有关
继发性膀胱结石常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱
尿道结石见于男性,绝大多数来自肾和膀胱
临床表现
膀胱结石的典型症状为排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状
？
膀胱结石的患者出现排尿中断的情况，是因为结石随着尿流往下滑的过程中，嵌顿在膀胱镜或尿道狭窄的部位，阻塞了尿液的通路。这个时候患者可以适当改变体位或者做原地跳动的动作，可以将结石的位置移动恢复正常的反应。
治疗
经尿道膀胱镜取石或碎石
持股膀胱切开取石术
后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱,再按膀胱结石处理
第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤
第二节 尿路上皮肿瘤
膀胱肿瘤
i. 概述
是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织
其中90%以上为 尿路上皮癌,鳞癌和腺癌各占2% ~3%；1% ~5%来自间叶组织,多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童
本节主要介绍来自上皮的膀胱癌
ii. 病因
A. 吸烟
B. 长期接触工业化学产品
C. 膀胱慢性感染与异物长期刺激
D. 其他
长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等,均可成为膀胱癌的病因。
iii. 病理
组织学分级
I级
分化良好
II级
中度分化
III级
分化不良，高度恶性
生长方式
向腔内生长
浸润性生长
原位癌
浸润性癌
恶性程度高
浸润深度
TNM分期标准
iv. 临床表现
典型
间歇性发作全程无痛性的肉眼血尿
v. 诊断
膀胱镜检查
可确诊
有损性检查
影像学检查
看膀胱外肿瘤浸润膀胱壁的深度
帮助临床分析分型
尿液检查
检查有无脱落的肿瘤细胞
光动力学检查
与膀胱镜检查联合使用
vi. 治疗
手术治疗为主
保留膀胱手术
膀胱全切手术
膀胱连同肿瘤，双侧输尿管下端等
化疗
膀胱内灌注化疗
保留膀胱手术的患者
已有转移的膀胱癌
全身化疗
第五十八章 骨折概论
重点
第一节 骨折的定义、成因、分类及移位
I. 定义
骨折fracture为骨的完整性和连续性中断
II. 成因
骨折是由创伤和骨骼疾病所致
骨骼疾病
骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏，受轻微外力即可发生
创伤（多见）
直接暴力
暴力直接作用于受伤部位造成骨折，常伴有不同程度软组织损伤
如小腿受到撞击，发生胫腓骨骨干骨折
间接暴力
力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远端因作用力和反作用力关系发生骨折
如跌倒时手掌撑地，可致桡骨远端骨折
骤然跪倒时股四头肌猛烈收缩，可致髌骨骨折
疲劳性骨折
长期反复轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折
III. 分类
i. 根据骨折处皮肤、黏膜完整性分
闭合性骨折
骨折处皮肤粘膜完整，骨折端不与外界相通
开放性骨折
骨折处皮肤或黏膜破裂,骨折端与外界相通
骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成,亦可由骨折尖端刺破皮肤或黏膜从内向外所致
耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂,尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折
ii. 根据骨折程度和形态分类
横形骨折
斜形骨折
螺旋形骨折
粉粹性骨折
青枝骨折
嵌插骨折
压缩性骨折
骨骺损伤
iii. 根据骨折端稳定程度分
稳定性骨折
骨折端不易发生移位的骨折
不稳定性骨折
骨折端易发生移位的骨折
骨折端移位分类
成角移位
两骨折端的纵轴线交叉形成前、后、内、外成角
缩短移位
两骨折端相互重叠或嵌插,使其缩短
旋转移位
远侧骨折端围绕骨之纵轴旋转
侧方移位
以近侧骨折端为准,远侧骨折端向前、后、内、外的侧方移位
分离移位
两骨折端在纵轴上相互分离,形成间隙
造成各种不同移位的影响因素
1. 外界直接暴力的作用方向
2. 不同部位的骨折由于肌肉的牵拉
3. 不恰当的搬运
第二节 骨折的临床表现及影像学检查
I. 临床表现
大多骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身性反应
全身表现
休克
发热
局部表现
一般表现
局部疼痛肿胀和功能障碍
骨折特有体征
畸形
异常活动
骨擦音或骨擦感
II. 影像学检查
X线
首选且常规
X线检查应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片,必要时应拍摄特殊位置的X线平片
CT
对早期、不典型病例及复杂的解剖部位，X线在确定病变部位和范围上受到限制
MRI
第三节 骨折并发症
I. 早期并发症
i. 休克
严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致
ii. 脂肪栓塞综合征
骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞
外科临床上出现呼吸功能不全、发绀, 胸片显示广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡
iii. 重要内脏器官损伤
肝脾破裂
肺损伤
膀胱和尿道损伤
直肠损伤
iv. 重要周围组织损伤
重要血管损伤
周围神经损伤
脊髓损伤
v. 骨筋膜室综合征
即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征
可根据以下四个体征确定诊断
1. 病肢感觉异常
2. 被动牵拉受累肌肉出现疼痛
3. 肌肉在主动屈曲时出现疼痛
4. 筋膜室即肌腹处有压痛
II. 晚期并发症
i. 坠积性肺炎
ii. 压疮
严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮
iii. 下肢深静脉血栓形成
iv. 感染
v. 损伤性骨化
骨化性肌炎
vi. 创伤性关节炎
vii. 关节僵硬
viii. 急性骨萎缩
ix. 缺血性骨坏死
x. 缺血性肌挛缩
第四节 骨折愈合过程
I. 血肿炎症机化期
II. 原始骨痂形成期
III. 骨痂改造塑性期
第五节 影响骨折愈合的因素
I. 全身因素
年龄
健康状况
II. 局部因素
骨折类型
骨折部位的血液供应
软组织损伤程度
软组织嵌入
感染
III. 不当治疗方法影响愈合
第六节 骨折的急救
I. 抢救休克
如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动
II. 包扎伤口
开放性骨折,绝大多数伤口出血可用加压包扎止血
III. 妥善固定
固定是骨折急救的重要措施
骨折固定目的
1. 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤
2. 减少骨折端的活动,减轻病人的疼痛
3. 便于运送
IV. 迅速转运
第七节 骨折治疗原则
I. 复位
i. 复为标准
解剖复位
功能复位
复位后两骨折端虽未恢复至正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者
ii. 复位方法
手法复位
切开复位
减少骨折端的活动,减轻病人的疼痛即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端,在直视下将骨折复位，称为切开复位
II. 固定
i. 外固定
小夹板
骨科固定支具
石膏绷带
固定指征
固定注意事项
1. 应在石膏下垫置枕头，抬高病肢，以消除肿胀
2. 包扎石膏绷带过程中，不可用手指顶压石膏，以免局部压迫而发生溃疡
3. 石膏绷带未凝固前，不应改变肢体位置，以免石膏折断
4. 观察石膏绷带固定 图58-23 小夹 板固定 肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动情况
5. 肢体肿胀消退后引起石膏过松，失去固定作用
6. 石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼
头颈及外展支具固定
持续牵引
骨外固定器
ii. 内固定
内固定主要用于闭合或切开复位后,采用金属内固定物,如接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉等,将已复位的骨折予以固定。
III. 功能锻炼及康复
第八节 开放性骨折处理
I. 概述
即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通
可由直接暴力引起骨折部软组织破裂，肌肉挫伤，亦可由间接暴力，导致骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤
严重者可致肢体功能障碍、残疾、甚至引起生命危险
II. 开放性骨折的分度
第一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。
第二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。
第三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤
III. 术前检查与准备
IV. 清创的时间
V. 清创的要点
i. 清创
1. 清洗
2. 切除创缘皮肤1-2mm
3. 关节韧带和关节囊严重挫伤者，予以切除
4. 骨外膜应尽量保留，可促进骨愈合
5. 骨折端的处理
6. 再次清洗
ii. 骨折固定与组织修复
骨折固定
重要软组织修复
创口引流
iii. 闭合创口
减张缝合和植皮术
皮肤缺损,创口张力较大,不能直接缝合者,如周围皮肤及软组织损伤较轻,可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口
皮瓣移植
清创过程完成后
第九节 开放性关节损伤处理原则
第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理
骨折延迟愈合
是指骨折经过治疗，超过通常愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接
延迟愈合原因除外全身营养不良等，主要原因是骨折复位和固定不牢固
骨折不愈合
骨折经过治疗,超过一般愈合时间（9个月），且经再度延迟治疗（时间3个月），仍达不到骨性愈合,称之为骨折不愈合
骨折畸形愈合
即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存在成角、旋转或重叠畸形
第五十九章 上肢骨、关节损伤
第一节 锁骨骨折
病因与分类
病因
锁骨骨折多发生在儿童及青壮年,多为间接暴力引起
分类
I型
中1/3骨折,约占全部锁骨骨折的80%
由于胸锁乳突肌的牵拉,近折端可向上、后移位,远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉,使骨折远折端向前、下移位,并有重叠移位
临床表现
治疗
第二节 肩锁关节脱位
第三节 肩关节脱位
第四节 肱骨近端骨折
解剖概要
肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位
病因与分类
治疗
保守治疗
对于无移位的肱骨近端骨折，包括大结节骨折，肱骨外科颈骨折，可用上肢三角巾悬吊3-4周，复查X光片
手术治疗
疗多数移位的肱骨近端骨折的特点是两部分以上的骨折,应及时行切开复位钢板内固定进行治疗,大部分病人可得到良好的功能恢复
第五节 肱骨干骨折
第六节 肱骨髁上骨折
第七节 肘关节脱位
第八节 桡骨头半脱位
第九节 前臂双骨折
第十节 桡骨远端骨折
伸直型骨折/Colles骨折
病因
多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤
表现和诊断
伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“刺刀样”畸形
治疗
手法复位外固定
缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况
使用石膏将复位满意的前臂固定,2周水肿消退后,可在腕关节中立位更换石膏托或前臂管型石膏固定
切开复位内固定
康复治疗
第六十章 手外伤及断肢再植
第一节 手外伤
应用解剖
手的休息位
手的功能位
损伤原因及特点
刺伤
切割伤
钝器伤
挤压伤
火器伤
检查与诊断
现场急救
止血
窗口包扎
局部固定
迅速转运
治疗原则
早期彻底清创
组织修复
一期闭合窗口
术后处理
第二节 断肢再植
适应证及禁忌证
全身情况
肢体损伤程度
断肢离断平面与再植时限
越早越好，分秒必争
手术原则
彻底清创
为仔细寻找修整、标记血管、神经、肌腱
修整重建骨支架
缝合肌腱
重建血液循环
缝合神经
闭合创口
包扎
术后处理
第六十一章 下肢骨、关节损伤
第一节 髋关节脱位
髋关节后脱位
脱位机制
分类
髋关节前脱位
第二节 股骨近端骨折
第三节 股骨干骨折
病因分类
病因
重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨
分类
股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折
第四节 股骨远端骨折
第五节 髌骨骨折
第六节 膝关节韧带损伤
损伤机制及病理变化
外侧副韧带损伤
临床表现与诊断
侧方应力试验
第七节 膝关节半月板损伤
第八节 胫骨平台骨折
胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。
分型
第九节 胫腓骨干骨折
治疗
无移位的胫腓骨干骨折采用石膏固定
有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位, 石膏固定
第十节 踝部骨折
第十一节 踝部扭伤
第十二节 足部骨折
第六十二章 脊柱、脊髓损伤
第六十三章 骨盆、髋臼骨折
第一节 骨盆骨折
I. 临床表现
i. 骨盆分离试验与挤压试验阳性
ii. 肢体长度不对称
iii. 会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征
II. 合并症
i. 腹膜后血肿
ii. 盆腔内脏器损伤包括
iii. 神经损伤
iv. 脂肪栓塞与静脉栓塞
第二节 髋臼骨折
第六十八章 骨与关节化脓性感染
第一节 化脓性骨髓炎
I. 急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年,以骨质吸收、破坏为主
II. 慢性血源性骨髓炎
III. 局限性骨脓肿
IV. 硬化性骨髓炎
V. 创伤后骨髓炎
VI. 化脓性脊椎炎
第二节 化脓性关节炎
I. 病因
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,可占85%左右
其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等
II. 病理
浆液性渗出期
浆液纤维素性渗出期
脓性渗出期
III. 诊断
关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值
活检
IV. 治疗
i. 早期足量全身性使用抗生素,原则同急性血源性骨髓炎
ii. 关节腔内注射抗生素
iii. 经关节镜治疗
iv. 关节腔持续性灌洗
v. 关节切开引流
vi. 为防止关节内粘连,尽可能保留关节功能,可作持续性关节被动活动
vii. 后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术
第六十九章 骨与关节结核
第四节 膝关节结核
第七十一章 骨肿瘤
第一节 概论
定义
凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性统称为骨肿瘤
临床表现
疼痛与压痛
局部肿块和肿胀
功能障碍和压迫症状
病理性骨折
诊断
影像学检查
第二节 良性骨肿瘤
骨样骨瘤
是一种孤立性、圆形的、成骨性的良性肿瘤，以疼痛为主,较少见
骨软骨瘤
是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤,是位于骨表面的骨性突起物,顶面有软骨帽，中间有髓腔
软骨瘤
是一种松质骨的、透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤,好发于手和足的管状骨
第三节 骨巨细胞瘤
第四节 原发性恶性骨肿瘤
骨肉瘤
概述
是一种最常见的恶性骨肿瘤,特点是肿瘤产生骨样基质
存在多种亚型和继发性骨肉瘤
好发于青少年,好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干髓端
常形成梭形瘤体,可累及骨膜,骨皮质及髓腔,病灶切面呈鱼肉状,棕红或灰白色
临床表现
主要症状为局部疼痛,多为持续性,逐渐加重,夜间尤重
局部表面皮温升高（发热）,静脉怒张
可以伴有全身恶病质表现
第五节 转移性骨肿瘤
第六节 其他病损
中心主题
历年题骨科泌尿考的多
普外
其他
诊断性腹腔穿刺不应用于
诊断已明确的病人
出现腹膜刺激征是___受到刺激
壁层腹膜受到刺激 腹膜刺激征（signs of peritoneal irritation）指腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，是腹内脏器破裂后出现的主要体征。一般可由腹部感染，穿孔，梗阻，内脏损伤出血等原因引起。腹膜有丰富的神经和血管，患者可表现为腹部难以忍受的剧烈疼痛，大汗淋漓，高热，全身虚弱无力，不语等症状。治疗采用控制感染、补充能量、解除酸中毒.绝大多数可治愈，极少数可因治疗不及时而死亡。 脏层覆盖的是腹腔和盆腔器官的表面，而壁层覆盖的是腹壁和盆壁的内面
腹痛性质与疾病关系中哪项错误
间歇性刺痛-胆总管结石 是绞痛
A. 间歇性刺痛-胆总管结石
B. 阵发性绞痛-输尿管结石症
C. 阵发性钻顶痛-胆道蛔虫症
D. 剧烈刀割样疼痛-胃十二指肠溃疡穿孔
E. 持续性胀痛-实质性脏器炎症
上消化道出血最常见原因
胃十二指肠溃疡
男10岁突发中上腹疼痛1h伴呕吐，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张和反跳痛，拟诊为
胆道蛔虫症
肝胆
细菌性肝脓肿最常见的细菌入肝途径
胆道
上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸最常见于
胆总管结石并感染。
急性梗阻性化脓性胆管炎最好采用何种治疗方法
中西结合的总攻排石疗法
阻塞性黄疸直接（结合）胆红素和尿胆红素的变化
都升高 阻塞性黄疸时，胆红素与葡萄醛酸结合成结合胆红素，本来是应该随胆汁排入肠道转化成尿胆原，因胆道阻塞而通过肾脏随尿排出，所以尿胆红素阳性，尿胆原阴性
哪一胆石症通常无黄疸
胆囊结石
小肝癌手术切除的5年生存率
60-70%
胆管结石急性发作和急性胆管炎典型三联征
突发剑突下偏右阵发性绞痛、寒战、黄疸
原发性肝胆管结石引起的黄疸通常为
阻塞性黄疸
凡登白/范登堡试验立即反应阳性，诊断为
阻塞性黄疸 凡登白试验，又称范登堡反应（Van den Bergh reaction），结合胆红素可以很快与重氮试剂（范登堡试剂）作用产生紫红色的偶氮化合物。而非结合胆红素由于存在分子内氢键，因此需要先加入酒精或尿素破坏氢键后才能发生范登堡反应。 一种临床化验检查项目、化验标本为静脉血的血清、参考值：直接反应为阴性，间接反应为弱阳性或阴性、直接及间接反应均为阳性、见于肝细胞性黄疸、直接反应阳性见于阻塞性黄疸、间接反应阳性见于溶血性黄疸。
急性梗阻性化脓性胆管探查术时特别注意
胆道上段有无梗阻
对原发性肝癌高危人群筛查应采用
AFP和B超
胆道感染并发症哪项错误
胆道出血少见
A. 严重可休克
B. 胆道出血少见
C. 胆道感染可并发肝脓肿
D. 治疗关键是解除梗阻，早期行胆道减压术
E. 胆管炎性狭窄
直肠肛管
关于齿线概念错误的是
齿线以上淋巴回流到腹股沟淋巴结
齿线以上静脉曲张形成内痔
齿线以上感染可形成们静脉炎
齿线以上淋巴回流到腹股沟淋巴结
齿线以上受植物神经支配
齿线以上动脉主要属直肠上动脉分支
肛裂常发生在肛管的
后正中线（位）
门诊疑为痔、慢性痢疾、结肠炎或直肠癌病人，要提高确诊率，应特别注意哪种检查
直肠指检
痔的硬化剂注射治疗，其注射位置
向痔核上方处黏膜下层内
肛门内括约肌与外括约肌的皮下部交界处称之为
白线
直肠乙状结肠镜检查最易发生的危险是
直肠、乙状结肠破裂穿孔
肛管直肠周围脓肿常继发于
肛窦炎
急性梗阻性化脓性胆管炎最好采用
外科急诊手术
腹外疝
直疝三角
腹横筋膜发育正常，此处腹横筋膜比周围薄，故易发生疝
在腹股沟管下端内侧后方
腹股沟韧带是其底边
腹直肌外缘是其内侧边
腹壁下动脉是其外侧边
腹横筋膜发育正常
发生嵌顿最重要的原因
疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳,这种情况称为嵌顿性疝
压迫内环后疝块不再突出考虑为
斜疝
哪种疝是由内脏构成疝囊壁的一部分
难复性疝
腹外疝最重要发病原因
腹壁有薄弱点或腹壁缺损
斜疝和直疝最重要鉴别点
回纳疝块后压住内环，疝块不再突出者为斜疝
疝囊颈弹性收缩将内容物卡住的腹外疝？
腹外疝嵌顿
双侧腹股沟直疝手术方式选择
哈斯特法或麦克威 修补
腹损
腹部闭合性损伤有空腔脏器严重损伤时，最有价值的临床表现为
腹部压痛和腹膜刺激征
腹部闭合性损伤后，病人出现失血性休克时应
在抗休克治疗同时迅速手术
诊断外伤性脾破裂最主要的是
诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固的血
腹部损伤时最易受伤的脏器
脾 质地脆，位于胃后左上方构成胃床，没有肋骨保护
腹部损伤后X片显示腹膜后积气可能为
十二指肠水平部损伤
腹部外伤后主诉脐上部疼痛，坐位时减轻而俯卧加重，受累器官最可能是
胰腺
腹膜炎
继发性腹膜炎不应包括
可发生于肝硬化腹水病人
可发生于腹腔内急性炎症
可发生于肝硬化腹水病人
可发生于腹腔内脏器穿孔
可发生于腹腔内脏器的损伤破裂
可发生于手术的污染
膈下脓肿特点中哪项较少见
患侧上腹部季肋部疼痛
患侧膈肌抬高
患侧季肋部叩击痛
患侧上腹部季肋部疼痛
患侧肋间隙增宽
患侧季肋部凹陷性水肿
用于判断急性化脓性腹膜炎病情发展的重点标志
腹胀加重
前纵膈常见的肿瘤
支气管囊肿
腹膜炎最主要的症状是
持续性剧烈腹痛
除哪项外均为腹膜炎早期症状
腹痛
腹痛
腹壁肌肉紧张
肠鸣音减弱
局限性压痛
频繁呕吐
肠梗阻
较窄性肠梗阻的腹痛特点
持续剧烈腹痛
老年人发生机械性肠梗阻时，首要应想到
肿瘤
一儿童有腹部绞痛，早期出现呕吐，能触及腹部包块，以及由直肠排出血液这很可能是
肠套叠
关于机械性单纯型肠梗阻哪项错误
不均匀腹胀
阵发性腹部绞痛
腹部压痛甚轻或无
腹痛同时肠鸣音亢进
全身情况变化较轻且慢
不均匀腹胀
高位小肠梗阻初期治疗是
插入长的胃肠减压管
高位肠梗阻特点
呕吐频繁、为胃和十二指肠内容物 高位肠梗阻由于不能进食同时 出现的大量呕吐更易出现脱水
继发于乙状结肠-直肠癌的结肠梗阻，最好的治疗方法
先行结肠造口术，再二期切除肿瘤
哪项不会引起肠扭转
肠内重量减轻
肠系膜过长
肠内膜根部附着过窄
肠内重量减轻
肠管动力异常
体位突然改变
诊断幽门梗阻最重要依据
呕吐物中有隔日食物
胃十二指肠
次全胃切除术后，十二指肠残端裂开最常见的原因
见于十二指肠残端处理不当或毕II式输入袢梗阻
关于胃十二指肠溃疡急性穿孔，哪项是错误的
确诊后立即行胃大部切除术
发病率男高于女
多发生于胃、十二指肠前壁
既往90%溃疡病症状
80%病人膈下可见游离气体
确诊后立即行胃大部切除术
胃溃疡首选的术式是
毕I式胃大部切除术 胃大部切除术也称“胃次全切除术”。包括切除幽门窦全部在内的胃组织的3/5～4/5，主要用于治疗胃十二指肠溃疡及胃肿瘤
早期胃癌
局限于黏膜或黏膜下层，有淋巴结转移或无 尚未侵入浆膜层
A. 局限于胃窦内
B. 局限于黏膜或黏膜下层，有淋巴结转移或无
C. 直径2mm内
D. 无淋巴结转移
E. 尚未侵入浆膜层
高位小肠梗阻早期酸碱平衡紊乱的表现为
代谢性碱中毒
瘢痕性胃幽门梗阻采用胃迷走神经干切除术
大咩
胰十二直肠上动脉分出胃网膜右动脉?
主干是胃十二指肠动脉。
阑尾
通常阑尾穿孔机理是因为
因阑尾分泌而引起的张力性坏疽
除病史外急性阑尾炎最重要的诊断依据是
右下腹压痛、反跳痛
单纯性阑尾炎腹痛的性质是
轻度隐痛
急性阑尾炎的诊断最有意义的是
转移性右下腹痛
阑尾炎病灶如果靠近腰大肌，病人常表现为
 弯曲同侧大腿减轻疼痛
急性阑尾炎上腹部及脐周疼痛是由于
内脏神经反射
急性阑尾炎症状中哪个最常见
厌食厌食
厌食
呕吐
严重寒战
腹泻
便秘
神经
诊断颅内占位性病变的首选辅助检查
CT
颅损脑疝
确诊颅底骨折的主要依据
脑脊液漏
哪项不是诊断颅底骨折的依据
蛛网膜下腔出血
A. 伤后有听力损害或周围性面瘫
B. 颞下部或耳后皮肤淤血
C. 蛛网膜下腔出血
D. 颅内积气
E. 伤口出现蝶窦气液面
重型颅脑创伤急诊抢救首先应做到
保持呼吸道畅通
慢性颅内压增高最可靠诊断依据
视神经乳头水肿
小脑幕切迹脑疝出现患侧瞳孔散大是由于患侧哪一支颅神经受压?
动眼神经
前颅窝骨折使三叉神经受损？
no
急性颅脑损伤哪种情况忌腰穿
怀疑有颅脑血肿时
脑挫裂伤与脑震荡可靠的鉴别诊断是
脑脊液检查
颅中窝骨折症状哪个错误
下颌区感觉丧失
周围性面瘫
嗅觉丧失
颞下部肿胀，皮下淤血
脑脊液耳漏
下颌区感觉丧失
脊柱髓伤
腰椎间盘突出症多见于
腰椎间盘突出症常见于20 -50岁的病人,男女比例约(4~6) ：1
脊椎骨折病人搬运过程中最正确的体位是
仰卧过伸位
腰椎间盘突出症诱因是
积累性损伤
CNS肿瘤
颅内动脉瘤最常见的部位
后交通动脉
治疗颅内肿瘤首选方法
手术切除
脊柱肿瘤
椎体破坏和压缩畸形
A. 椎体破坏和压缩畸形
B. 椎间隙狭窄
诊断颅内动脉瘤主要的放射学检查方法
全脑血管造影CTA
一侧额叶肿瘤不常见的是
对侧肢体痉挛性瘫痪
对侧肢体痉挛性瘫痪
局灶性癫痫
明显的精神智力障碍
有摸索现象和抓握反射
对侧肢体有病理反射
颅内血肿
血肿最好发部位
颞区
诊断幕上急性硬脑膜外血肿最可靠的依据是
颅骨线形骨折 骨折线
婴幼儿硬膜下血肿的治疗方法
前囟外侧角穿刺抽吸血肿
小脑幕上慢性硬膜下血肿治疗多可采用
简单的钻孔引流 慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者,应手术治疗,且首选钻孔置管引流术
急性颅内血肿早期最可靠的诊断依据
进行性意识障碍
脑脊液镜检有皱缩红细胞伴颅内高压，诊断为
蛛网膜下腔出血
小脑幕上硬膜外血肿最主要的来源
硬脑膜外血肿主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血
急性硬膜外血肿最常见出血来源
硬脑膜中动脉
慢性硬膜下血肿特点不正确的是
大部分病例为双侧性血肿
A. 发病年龄较大
B. 仅有轻微的颅脑损伤
C. 血肿的包膜需3周后才趋完备
D. 出血源多为进入上矢状窦的桥静脉
E. 大部分病例为双侧性血肿
外伤性颅内血肿致命因素
脑疝
诊断幕上急性硬脑膜血肿最可靠的依据
昏迷-清醒或好转-再昏迷
心胸
胸部创伤时下列哪项X线平片上不能显示
气胸
血胸
纵隔及皮下气肿
肋软骨骨折
肺挫伤
食管癌病人有持续性胸背痛表示
癌已侵犯食管外组织
食管早期浸润癌
癌细胞突破基底膜, 侵入黏膜下层,而未侵入肌层
急性乳腺炎形成脓肿后主要治疗措施
脓肿形成后,主要治疗措施是及时作脓肿切开引流
左前胸被刀刺伤，感胸闷气短，颈静脉怒张，首先考虑
心包填塞
多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要原因
反常呼吸运动
脓胸的致病菌多来自
肺内的感染灶
晚期食管癌的一般X线表现
食管出现充盈缺损，管腔狭窄梗阻
胸腔内压力
胸腔在正常情况下为负压，平静呼气末胸膜腔内压约为-5到-3mmHg，吸气末约为-10到-5mmHg
肺
下列肺癌类型中哪类不起源于支气管粘膜
细支气管肺泡癌
对肺癌早期诊断有决定意义的检查
支气管镜检查及活检阳性
创伤性气胸，胸腔闭式引流管位置通常在
锁骨中线第二肋间
急性脓胸超过多久形成慢性脓胸
六周至3个月
以下肺癌女性较男性多见的是
腺癌
哪种肺癌预后较好
小细胞癌
下列肺癌类型哪种最常见
鳞癌
张力性气胸纵隔摆动?
伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位,健侧肺受压,腔静脉回流障碍
乳房
乳房囊性增生病的诊断不包括
常由腋窝淋巴结肿大
乳癌中分化程度高的是
湿疹样癌
乳癌的临床体征最易混淆的是
乳房表性增生病。
哪种乳腺疾病不会出现乳头内陷
乳腺囊性增生
乳头内陷？
病因：大多由于先天发育不良引起，少数继发于乳腺疾病。 inverted nipple是女性乳房常见的畸形症状之一，正常的乳头呈柱状突出于乳晕中央。
判定浅部乳腺脓肿最主要的依据
当局部有波动感或超声证明有脓肿形成时，应在压痛最明显的炎症区或超声定位下进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成,脓液应作细菌培养及药物敏感试验 局部波动阳性
急性乳腺炎说法不正确的是
感染严重者，可并发败血症
几乎所有病人都是产后哺乳的产妇
最初感染乳房肿胀疼痛，同时可有发热
炎症常在数天内软化形成脓肿，深部脓肿常需进行穿刺才能确定
乳房脓肿多为房性
感染严重者，可并发败血症
急性乳腺炎最常见于
产后哺乳期妇女。 增生种种，最易发炎
乳癌最多见于
外上象限
乳癌最易转移途径是
最易为侵入同侧腋窝淋巴结
乳癌的体征最易混淆的是
浆细胞乳腺炎
乳腺肿块的临床表现哪项对诊断最有帮助
乳头溢液
乳癌与乳房常见乳块鉴别，不对的是
多见于淋巴结转移
A. 好发于40-60
B. 病程进展较快
C. 肿块边界不清
D. 肿块移动度不受限
E. 多见于淋巴结转移
甲状腺
基础代谢率常用公式
基础代谢率=（脉率+脉压）-111
判断甲状腺结节属良性或恶性，哪项检查无特殊价值
X线颈部照片
病史
体检
同位素扫描
X线颈部照片
穿刺细胞学检查
甲亢病人脉压增大主要原因
收缩压升高
甲亢术前准备服碘是为了减少甲状腺素合成？
×，是减少其释放
甲状腺单个结节、胀痛，并迅速增大，既往未注意有无结节，应首先考虑诊断为
甲状腺囊性腺瘤囊内出血
不要给不准备手术的甲亢病人服用碘剂，因为
一旦停用，甲亢症状重现甚至更危重 碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬。但由于碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重，因此凡不准备施行手术治疗的甲亢病人均不能服用碘剂。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂。
泌尿
上尿路血尿特点
全程血尿
引起输尿管梗阻最常见原因
结石
哪种最易引起无症状性血尿
肾癌
无痛间歇性全程肉眼血尿提示
泌尿系统（膀胱)肿瘤
尿潴留治疗
耻骨上膀胱造瘘术
泌尿外科哪一类疾病常不伴血尿
原发性醛固酮增多症
前列腺良性增生症主要表现
50岁以上进行性排尿困难
哪种病变主要在肾脏而出现症状主要由膀胱病变引起
泌尿系结核
前列腺增生合并急性尿潴留伴有明显肾功障碍，如何处理
留置导尿管，积极纠正水电解质和酸碱平衡失调
产后寒战高热腰痛尿痛下腹痛，肾区叩痛，耻骨联合上压痛，蛋白尿血尿，诊断为产后并发
急性肾盂肾炎
感染结核
肾结核的典型症状应出现在哪一部位
膀胱
可诊断为有尿路感染的菌落计数至少为
10^5/ml
尿培养检查的尿标本采集后，处理时间为
2h
哪种肾脏感染性疾病需手术处理
肾积脓
上尿路感染包括
肾盂肾炎、输尿管炎
明确泌尿系统感染首先取决于
尿内找到细菌或出现白细胞
临床上最多见的肾结核类型是
溃疡空洞型结核
外伤
闭合性肾损伤病人必须绝对卧床休息到多少时间
2-4周
无痛性间歇性肉眼血尿最常见于
膀胱肿瘤
球部尿道完全断裂发生尿外渗时，尿液可渗到
皮下浅筋膜下？ 睾丸鞘膜内？
一侧腹部外伤患者有严重血尿及腰痛，检查患侧腰部扪及一压痛性肿块，应估计为哪种损伤
肾全层裂伤。 大量全程肉眼血尿
全程肉眼血尿，其病变部位最大可能在
膀胱以上
肾挫伤保守疗法后，晚期可发生的并发症下列哪项不恰当
肾硬化症
A. 肾性高血压
B. 肾硬化症
C. 肾积水、肾结石
D. 肾盂肾炎
E. 肾内动静脉瘘
尿道损伤引起的尿外渗如何处理
应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开,切口深达浅筋膜以下,置多孔引流管引流
前尿道部分及完全破裂作满意吻合术后，拔除尿导管的时间
球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂,会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除,然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周
肾蒂损伤的主要临床表现
肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂,可引起大出血、休克
判断肾损伤程度主要依靠
排泄性尿路造影、肾B超、CT
结石
哪一部位结石最易被振波击碎
输尿管内
尿石症引起的继发性病理改变不包括
肾梗死是肾动脉主干或分支血栓形成，而引起缺血性坏死，并导致急性肾功能损伤的一类疾病
A. 局部机械性损害
B. 尿路梗阻
C. 感染
D. 结石合并息肉或恶性肿瘤
E. 肾梗死
左肾上盏多发结石并明显扩张，最好的治疗方法是
肾部分切除 适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者
那种疾病易合并膀胱结石
前列腺炎
尿道结石哪项错误
结石表面作尿道切开取石
肾、输尿管结石主要症状
疼痛和血尿
泌尿系最常见的阳性结石
草酸盐结石
肿瘤
膀胱肿瘤最常见的病理类型
移行上皮癌
泌尿生殖系统最常见肿瘤
膀胱癌
哪类息肉通常被认为是癌前病变
息肉样腺瘤
哪种情况最先考虑泌尿系统肿瘤
无痛性肉眼血尿
膀胱癌最后的诊断方法
膀胱镜检查+活检
骨科
成人有移位的colles骨折在手法复位后行石膏固定的位置
缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况
骨髓关节
骨及关节急性化脓感染的诊断最有力的证据是
局部穿刺有脓性物
不是脊椎骨折切开复位的指征
脊髓骨折合并不全性瘫痪
急性血源性骨髓炎最常见发病群体
急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年,以骨质吸收、破坏为主 儿童先于青少年
类风湿关节炎患者手部最常见异常体征是
伸腕功能障碍
可诊断为慢性骨髓炎的是
急性骨髓炎消退后，有死骨、窦道或死腔形成
胸椎较固定,所以胸椎骨折脱位多有脊髓伤？
nope
类风湿关节炎引起关节强直的原因
关节面上形成纤维粘连
急性骨髓炎与恶性骨肿瘤鉴别诊断主要依据
局部穿刺检查
急性血源性骨髓炎病理变化特点
早期以破坏、坏死为主、随后出现增生
结核
骨关节结核早期X线表现
骨小梁模糊，呈磨砂玻璃状
确诊膝关节结核最靠谱的检查
滑膜活检
腰椎结核时寒性脓肿流注的部位，错误的是
季肋部
A. 腰大肌
B. 髂窝
C. 腰三角
D. 季肋部
E. 腹股沟
概论
新鲜骨折早期对位、对线不良，最可能的后果是
畸形连接
骨折X光线检查一般拍什么位
正侧位片
骨折早期合并症有
脂肪栓塞
骨筋膜综合征早期不出现的是
伤肢疼痛剧烈
石膏或夹板固定后，最应注意的是
血循环受阻
骨折急救的主要方法是
妥善固定（最重要
长管骨干骺端坚质骨与松质骨交界处骨折，最易发生哪类移位
缩短移位
缺血性肌痉挛多发生在股骨骨折？
缺血性肌挛缩是严重的骨折晚期并发症，是骨筋膜室综合征的严重后果，由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，肢体肌群缺血而坏死，终致机化，形成疤痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形。 提高对骨筋膜室综合征的认识并予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。缺血性肌挛缩一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残废。典型的畸形是爪形手和爪形足。
双股骨干骨折，住院2天后突然意识丧失呼吸困难低氧血症征，诊断为
脂肪栓塞综合征
儿童最常见的骨折是
肱骨远端
肿瘤
最常见的良性骨肿瘤为
骨软骨瘤
良性骨肿瘤有哪些
骨样骨瘤 骨软骨瘤 软骨瘤
原发恶性肿瘤特点
青年人肿块生长极快，疼痛严重，可发热
骨转移肿瘤中，下列哪种原发病灶最常见
乳腺癌
乳腺癌
前列腺癌
肾癌
膀胱癌
甲状腺癌
疼痛剧烈而持久时，需考虑肿瘤是恶性？
nope 疼痛是生长迅速的肿瘤的显著症状，但疼痛并不一定说明肿瘤是恶性，有些良性肿瘤，如骨样骨瘤，可因反应骨的生长而引起疼痛。
恶性肿瘤X线特点
边缘不清楚、骨质破坏、骨膜反应明显
良性骨肿瘤X线特点
边缘清楚,无骨膜反应
感染
急性化脓性骨髓炎和关节炎最常见的致病菌
金葡
急性化脓性膝关节炎早期治疗哪种首选
关节抽脓注入抗生素
急性化脓性关节炎早期治疗原则哪项错误
局部制动
A. 有效抗菌素
B. 局部制动
C. 关节冲洗
D. 手术切除病灶
E. 理疗
急性血源性骨髓炎自然病程可维持
3-4周
下肢骨
Colles骨折最具诊断意义的体征
银叉畸形
股骨干上1/3骨折后，骨折近端骨折段因肌肉收缩牵拉，其移位方向为
屈曲，外展
腓骨中段横形骨折处理
充分切开皮肤、深筋膜
胫腓骨中段骨折，手法复位长腿石膏管型固定，3周后摄片发现骨折端对位良好，但有15°向后成角，进一步处理应为
拆除石膏，重做手法复位石膏固定
股骨头的血供主要来自
髂外侧动脉
膝关节外侧副韧带损伤什么试验阳性
侧方应力试验
股骨干上1/3骨折，骨折远端移位方向是
向内向上
下肢骨折引起整个肢体明显外旋位时，最可能的骨折部位
股骨颈在髋关节囊外骨折
上肢骨
无移位的肱骨外科颈骨折首选治疗
三角巾悬吊
锁骨中段骨折后由于__牵拉使其近端向上后移位
由于胸锁乳突肌的牵拉,近折端可向上、后移位,远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉,使骨折远折端向前、下移位,并有重叠移位
肩周炎错误的是
男多于女，多为中老年患者。（女多于男
喙突下脱位属于肩关节后脱位
（1）锁骨下脱位（2）喙突下脱位（3）关节盂下脱位都是前脱位
肱骨髁上骨折常见的早期并发症
缺血挛缩
骨盆
耻骨骨折合并膀胱破裂，骨折分类属于
耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂,尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折
骨盆骨折合并尿道损伤及失血性休克的处理顺序
休克-尿道损伤-骨盆骨折
骨盆骨折最常见的并发症
腹膜后血肿
髋关节前脱位时临床体征是
患侧下肢增长，患肢呈屈曲，外展，外旋
骨盆骨折后最易受到损伤的尿道部位
尿道膜部
血管淋巴其他？
pratt试验又称
交通静脉瓣膜功能试验
血栓闭塞性脉管炎的特征
可能发生游走性浅静脉炎
急救时对肢体开放伤，伤口有渗血时采用
血管钳夹止血
腰肌劳损坐骨神经行径区域压痛？
nope 腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘
Pagets病是
乳头湿疹乳腺癌