4.儿科学 免疫性疾病

这是一篇关于儿科学 免疫性疾病川崎病的思维导图，该病临床上又有许多表现酷似急性感染，提示似有病原体存在。

川崎病（KD）

• 流行病学
  • 又称为黏膜皮肤淋巴结综合征，发病年龄5岁以下者占87.4%，约15%～20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害，四季均可发病。
• 病因和发病机制
  • 1.病因：病因不明。
  • 2.发病机制：本病的发病机制尚不清楚。
• 病理
  • 病理变化为全身性血管炎，易累及冠状动脉。病理过程可分为四期： Ⅰ期∶约1~9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。 Ⅱ期∶约12～25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。 Ⅲ期∶约28～31天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。 Ⅳ期∶数月至数年，病变逐渐愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可能再通。
• 临床表现
  • 主要表现
    • （1）发热：体温可达39～40℃，持续7～14 天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。 （2）球结合膜充血：于起病3～4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。 （3）唇及口腔表现∶唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。 （4）手足症状∶急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指甲有横沟，重者指甲亦可脱落。 （5）皮肤表现∶多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第1周出现。肛周皮肤发红、脱皮。 （6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，表面不红，无化脓，可有触痛。
  • 心脏表现
    • 于病程第1～6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。 冠状动脉损害多发生于病程第 2～4 周，但也可发生于疾病恢复期。 2岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、C反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。
  • 其他
    • 可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等）、关节痛和关节炎。 原接种卡介苗（BCG）瘢痕处再现红斑（接种后3个月～3年内易出现），对不完全型 KD的诊断有重要价值。
• 辅助检查
  • 血液检查
    • 周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第2~3周时增多。血沉增快，C-反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高，血清转氨酶升高。
  • 免疫学检查
    • 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如 IL-6明显增高，总补体和 C3正常或增高。
  • 心电图
    • 早期示非特异性 ST-T变化；心包炎时可有广泛 ST段抬高和低电压；心肌梗死时 ST 段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
  • 胸部平片
    • 心影可扩大。
  • 超声心动图
    • 最重要的辅助检查手段。
    • 急性期可见心包积液，左室内径增大、二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常。 一般冠脉直径>3mm 为扩张，>4mm为冠脉瘤，≥8mm 为巨大冠脉瘤，甚至导致冠状动脉狭窄。
  • 冠状动脉造影
    • 如超声检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。
  • 多层螺旋CT
    • 在检测冠状动脉狭窄、血栓形成、血管钙化方面明显优于超声心动图，可部分取代传统的冠状动脉造影。
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断标准
    • 发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病∶ （1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮。 （2）多形性皮疹。 （3）眼结合膜充血，非化脓性。 （4）唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。 （5）颈部淋巴结肿大。 注∶如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病
    • IVIG 非敏感型KD ：也称IVIG无反应型KD、IVIG 耐药型KD、难治型KD等。 KD 患儿在发病10天内接受IVIG2g/kg治疗，无论一次或分次输注36～48小时后体温仍高于38℃，或给药后2～7天后再次发热，并符合至少一项 KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。
  • 鉴别诊断
    • 与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热等发热出疹性疾病相鉴别。
• 治疗
  • 1.阿司匹林：每日30～50mg/kg，分2~3次服用，热退后3天逐渐减量，2周左右减至每日3～5mg/kg，维持6~8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。 2.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：推荐剂量为2g/kg，于8～12小时静脉缓慢输入，宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。使用2g/kg IVIG的患者，11个月内不宜接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗。 3.糖皮质激素 ：可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。醋酸泼尼松剂量为每日1～2mg/kg，用药2～4 周逐渐减量停药。 4.其他治疗 （1）抗血小板聚集：如合并严重冠状动脉病变和血小板增多者可选择阿司匹林联合氯吡格雷加强抗血小板聚集。 （2）对症治疗根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常、溶栓等。 （3）心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。 5.IVIG非敏感型KD的治疗 （1）继续 IVIG治疗：首剂IVIG后36 小时仍发热（体温大于38℃）者，可再次应用足量IVIG（2g/kg）。 （2）糖皮质激素联合阿司匹林治疗∶早期使用糖皮质激素联合阿司匹林，有利于缓解疾病炎症状态，改善预后。
  • 预后
    • 川崎病为自限性疾病，多数预后良好。