5.儿科学 感染性疾病

5.儿科学 感染性疾病思维导图，感染性疾病是指由致病微生物通过不同方式引起人体发生感染并出现临床症状的疾病。

麻疹

• 病原学
  • 麻疹病毒为RNA病毒，属副黏病毒科。麻疹病毒在外界生存力弱，不耐热、对紫外线和消毒剂均敏感。
• 流行病学
  • 麻疹患者是唯一的传染源，感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，通过呼吸道进行传播。 病后可产生持久的免疫力，大多可达到终身免疫。
  • 麻疹患者出疹前后的5天均有传染性，如有并发症的患者传染性可延长至出疹后 10天。以冬春季节发病为多。
• 发病机制
  • 通过呼吸道进入血液并向远处器官传播，引起广泛性损伤而出现一系列临床表现。
  • 由于患者免疫反应受到损害，常并发喉炎、支气管肺炎、脑炎或导致结核病复燃，特别是营养不良或免疫功能缺陷的儿童，可发生重型麻疹或因严重肺炎、脑炎等并发症而导致死亡。
• 病理
  • 多核巨细胞（华-佛细胞）以及核内外均有病毒集落的嗜酸性包涵体是麻疹的典型病理特征。
  • 由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素沉着。 麻疹病毒引起的间质性肺炎为 Hecht 巨细胞肺炎，继发细菌感染则引起支气管肺炎。
• 临床表现
  • 典型麻疹
    • （1）潜伏期：大多6-18天（平均10天左右）。潜伏期末可有低热或全身不适。
    • （2）前驱期：常持续3-4 天。主要表现为： ①发热：多为中度以上，热型不一。 ②在发热同时出现咳嗽、喷嚏、咽部充血等，特别是流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等眼鼻卡他症状是本病特点。 ③麻疹黏膜斑：是麻疹早期的特异性体征，常在出疹前1~2天出现。开始时见于上下磨牙相对的颊黏膜上。如沙砾大小的灰白色小点，周围有红晕，常在1-2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后逐渐消失，可留有暗红色小点。 ④部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。偶见皮肤荨麻疹，隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。
    • （3）出疹期： 多在发热3-4 天后出现皮疹，全身中毒症状加重。皮疹先出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。以后部分融合成片，颜色加深呈暗红。此期肺部可闻干、湿性啰音。
    • （4）恢复期： 若无并发症发生，出疹3-4天后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退，疹退后皮肤留有棕褐色色素沉着伴糠麸样脱屑，一般7-10天后消退。
  • 非典型麻疹
    • （1）轻型麻疹
      • 多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过免疫球蛋白或<8个月有母亲被动抗体的婴儿。 临床特点：一过性低热，轻度眼鼻卡他症状，全身情况良好。消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。
    • （2）重型麻疹
      • 主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。 常持续高热，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血，或咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能DIC的一种形式。
    • （3）异型麻疹
      • 主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢水肿，皮疹不典型.呈多样性，出疹顺序不规则，易并发肺炎。（少见）
• 并发症
  • 呼吸系统
    • 常见喉炎、肺炎等。肺炎是麻疹最常见的并发症。 由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降后消退，继发性肺炎病原体多为细菌性。
  • 心肌炎
    • 常见于营养不良和并发肺炎的患儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。
  • 神经系统
    • 麻疹脑炎
      • 患儿常在出疹后的2-6天再次发热，临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似，与麻疹轻重无关，病死率高。
    • 亚急性硬化性全脑炎
      • 少见的麻疹远期并发症，病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。
    • 结核病恶化
      • 麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制，可使体内原有潜伏的结核病灶重趋活动恶化。
    • 营养不良与维生素A缺乏症
      • 持续高热，食欲缺乏或护理不当，可致营养不良和维生素缺乏。
• 实验室检查
  • 血常规
    • 外周血白细胞总数和中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。
  • 多核巨细胞检查
    • 于出疹前2天至出疹后1天，取病人鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞，阳性率较高。
  • 血清学检查
    • 进行麻疹病毒特异性 IgM 抗体检测，出疹早期即可发现阳性。
  • 病毒抗原检测
  • 病毒分离
    • 前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接种人胚肾细胞或羊膜细胞进行麻疹病毒分离，晚期难检测。
• 诊断与鉴别诊断
  • 根据流行病学资料、麻疹接触史、急性发热、畏光、眼鼻卡他症状等，应怀疑麻疹的可能。皮疹出现以前，依靠 Koplik 斑可以确诊。 疹退后皮肤脱屑及色素沉着等特点，可帮助做出回顾性诊断。麻疹病毒血清IgM抗体阳性、PCR法检测麻疹病毒RNA阳性或分离到麻疹病毒可确诊。
• 治疗
  • 麻疹没有特异性治疗方法，主要为对症治疗、加强护理和预防并发症。大多在发病后的2~3周内康复。
  • 一般治疗
    • 卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。
  • 对症治疗
    • 高热时可酌情使用退热剂，但应避免急骤退热，特别是在出疹期。 推荐给予麻疹患儿补充大剂量维生素 A20 万-40万单位，每日一次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。
  • 并发症的治疗
• 预防
  • 1.主动免疫：规定出生后8个月为麻疹疫苗的初种年龄，18～24 月龄儿童要完成第2剂次接种。 2.被动免疫：接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可预防发病或减轻症状。 3.控制传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。易感儿隔离检疫3周。 4.切断传播途径：流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。 5.加强麻疹的监测管理。

水痘

• 概述
  • 由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的具有高度传染性的儿童期出疹性疾病，经过飞沫或接触传染。 临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹。
• 病原与流行病学
  • VZV属疱疹病毒科 α亚科，为双链 DNA病毒。仅一种血清型，与单纯疱疹病毒（HSV）抗原有部分交叉免疫。
  • 该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感，不能在痂皮中存活。
  • 通过呼吸道飞沫或直接接触感染者的皮肤损伤处传染。传染期从出疹前1~2天至病损结痂，约7~8天。人群普遍易感，主要见于儿童，以2~6岁为高峰。如孕妇分娩前1周内患水痘可感染胎儿，常于出生后10天内发病。
• 发病机制
  • 病毒通过呼吸道黏膜进入人体，在鼻咽部黏膜及淋巴组织内繁殖，然后侵入血液，形成病毒血症，如患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可到达单核-巨噬细胞系统内再次增殖后入血，引起各器官病变。
• 病理
  • 病变主要发生在皮肤和黏膜，形成多核巨细胞和细胞核内包涵体。皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，表皮棘状细胞层上皮细胞水肿变性，液化后形成水疱，内含大量病毒，以后液体吸收、结痂。
• 临床表现
  • 典型水痘
    • 出疹前可出现前驱症状，如发热、不适和厌食等。24-48 小时出现皮疹。皮疹特点： ①首发于头、面和躯干，继而扩展到四肢，末端稀少，呈向心性分布; ②最初的皮疹为红色斑疹和丘疹，继之变为透明饱满的水疱，24小时后水疱混浊并中央凹陷，水疱易破溃，2-3天左右迅速结痂; ③皮疹陆续分批出现，伴明显痒感，在疾病高峰期可见到斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在; ④黏膜皮疹还可出现在口腔、眼结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。 水痘为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，10天左右痊愈。皮疹结痂后一般不留瘢痕。
  • 重症水痘
    • 多发生在恶性疾病或免疫功能低下患儿。持续高热和全身中毒症状明显，皮疹多且易融合成大疱型或呈出血性，可继发感染或伴血小板减少而发生暴发性紫癜。
  • 先天性水痘
    • 母亲在妊娠早期感染水痘可导致胎儿多发性畸形。
• 并发症
  • 最常见为皮肤继发感染：如脓疱疮、丹毒、蜂窝组织炎。
  • 水痘肺炎主要发生在免疫缺陷儿和新生儿中，其他儿童很少见。
  • 神经系统可见水痘后脑炎、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、Reye综合征等。
  • 其他少数病例可发生心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎等。
• 实验室检查
  • 外周血白细胞计数
    • 白细胞总数正常或稍低。
  • 疱疹刮片
    • 刮取新鲜疱疹基底组织和疱疹液涂片，瑞氏染色见多核巨细胞;苏木素-伊红染色可查到细胞核内包涵体。
  • 病毒分离
    • 取水痘疱疹液、咽部分泌物或血液进行病毒培养分离。
  • 血清学检查
    • 血清水痘病毒特异性 IgM抗体检测，可帮助早期诊断;双份血清特异性 IgG抗体滴度4倍以上增高也有助诊断。
• 诊断和鉴别诊断
  • 对非典型病例可选用实验室检查帮助确诊。 水痘的鉴别诊断包括丘疹性荨麻疹以及能引起疱疹性皮肤损害的疾病，如肠道病毒或金黄色葡萄球菌感染、药物和接触性皮炎等。
• 治疗
  • 水痘是自限性疾病，无合并症时以一般治疗和对症处理为主。
  • 患者应隔离，加强护理。如勤换内衣、剪短患儿指甲、戴手套以防抓伤和减少继发感染等。保持空气流通，供给足够水分和易消化食物。
  • 皮肤瘙痒可局部使用炉甘石洗剂，必要时可给少量镇静剂。
  • 抗病毒药物首选阿昔洛韦，应尽早使用，一般应在皮疹出现的48小时内开始。口服每次 20mg/kg（<800mg）），每日4 次;重症患者需静脉给药，10~20mg/（kg/次），每8小时1次
  • 早期使用α-干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。
• 预防和预后
  • 水痘病儿应隔离至皮疹全部结痂为止。对有接触史的易感儿童应检疫3周。
  • 对正在使用大剂量激素、免疫功能受损、恶性病患者、接触过患者的孕妇以及患水痘母亲的新生儿，在接触水痘72 小时内肌注水痘-带状疱疹免疫球蛋白 125～625U，可起到被动免疫作用。

传染性单核细胞增多症

• 概述
  • 由EB病毒（EBV）所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。
• 病原学
  • EBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒。EBV有5种抗原成分： ①衣壳抗原（VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在1~2个月后消失，是新近受 EBV感染的标志；VCA-IgG 阳性不能区别新近感染与既往感染，需进行抗体亲和力检测以鉴别之。 ②早期抗原（EA）：是 EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分为EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后3-4周达高峰，持续3-6个月。 ③核心抗原（EBNA）：EBNA-IgG于病后3-4 周出现，持续终生，是既往感染的标志。 ④淋巴细胞决定的膜抗原（LYDMA）：带有LYDMA 的 B 细胞是细胞毒性 T（Tc）细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与 EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。 ⑤膜抗原（MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与 EBNA-IgG相同。
• 流行病学
  • 全年均有发病，以秋末至初春为多。口-口传播是重要的传播途径。
• 发病机制
  • EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞（这些细胞均具有 EBV 的受体 CD21）。 EBV在咽部细胞中增殖，导致细胞破坏，引起扁桃体炎和咽炎症状，局部淋巴结受累肿大。 病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液。 通过病毒血症或受感染的B 淋巴细胞进行播散。继而累及周身淋巴系统。 受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+T 细胞，TCL，又称为异型细胞）。
    • 婴幼儿时期典型病例很少，主要是因为不能对EBV产生充分的免疫应答。
• 病理
  • 淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理可见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。 脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，致脾脏质脆、易出血，甚至破裂。
• 临床表现
  • 本病病程一般为2-3 周，婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。
  • 潜伏期5-15天。多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。
  • 发热：无固定热型，热程大多1~2周。
  • 咽峡炎 ：绝大多数患儿可表现为咽部、扁桃体、腭垂充血、肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。
  • 淋巴结肿大 ：淋巴结均可肿大，在第1周就可出现，以颈部最为常见，肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病的可能。肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。
  • 肝、脾大：肝大者约占20%-62%，大多数在肋下2cm以内，部分有轻度黄疽；约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
  • 皮疹：部分患者在病程中出现多形性皮疹。多见于躯干。皮疹大多在4~6日出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着。
• 并发症
  • 重症患者可并发神经系统疾病（古兰-巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等）。
  • 急性期可发生心包炎、心肌炎、EB病毒相关性噬血细胞综合征，约 30%的患者出现咽部继发性细菌感染。
  • 少见的并发症包括间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少症等。
  • 脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发。
• 辅助检查
  • 血常规
    • 早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高>10×10^9/L，高者可达（30-50）×10^9/L。 白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×10^9/L时具有诊断意义。
  • 血清嗜异性凝集试验（HAT）
    • 起病1周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，凝集效价在1：64 以上具有诊断价值。此抗体体内持续存在2-5个月。5岁以下小儿试验多为阴性。
  • EBV特异性抗体检测
    • VCA-IgM 阳性是新近EBV感染的标志，低亲和力VCA-IgG 阳性是急性原发感染标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。
  • EBV-DNA 检测
    • 检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。
  • 其他
    • 部分患儿可出现心肌酶升高、肝功能异常、肾功能损害、T淋巴细胞亚群 CD4/CD8 比例降低或倒置。
• 诊断和鉴别诊断
  • 根据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）、外周血异型淋巴细胞>10%、嗜异性凝集试验阳性、EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、低亲和力 VCA-IgG、EA-IgG）和 EBV-DNA 检测阳性可作出临床诊断。 特别是VCA-IgM 阳性，或（和）低亲和力 VCA-IgG 阳性，或（和）急性期及恢复期双份血清 VCA-IgG抗体效价呈4 倍以上增高是诊断 EBV 急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。
  • 与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。
• 治疗
  • 临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。
  • 有脾大的患者2~3周内应避免与腹部接触的运动。
  • 抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。
    • 避免使用阿莫西林和氨苄西林，以免皮疹加重。
  • 静脉注射免疫球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。
  • 重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并行手术治疗。

手足口病（HFMD）

• 概述
  • 由肠道病毒引起的急性发热出疹性疾病，发病人群以5岁以下儿童为主，同一儿童可因感染不同血清型的肠道病毒而多次发病。 大多数患者症状轻微，主要表现为口腔和四肢末端的斑丘疹、疱疹，少数病例可出现无菌性脑膜炎，脑干脑炎，脑脊髓炎，急性弛缓性麻瘦、神经源性肺水肿或肺出 血、心、肺功能衰竭等重症表现。
• 病原学
  • 主要感染病原体是肠道病毒71型（EV-A71）和柯萨奇病毒 A16 型（CV-A16），均属于小RNA病毒科肠道病毒属。
  • 对紫外线及干燥敏感。高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酊等能使其灭活。
• 流行病学
  • 人类是已知的人肠道病毒的唯一宿主。手足口病患者和隐性感染者均为传染源，主要通过粪-口途径传播，亦可经接触患老呼吸道分以物、疱疹液及污选的物品而感染。
  • 手足口病纳入法定报告的丙类传染病。
• 发病机制
  • 肠道病毒由消化道或呼吸道侵入机体后，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血流播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮肤、黏膜等器官组织继续复制，引发炎症性病变并出现相应的临床表现。
• 临床表现
  • 普通病例
    • 急性起病，可发热或不伴发热，多有咳嗽、流涕、食欲缺乏等非特异性症状。手、足、口、臀等部位可见散发性的皮疹和疱疹，偶见于躯干。口腔内疱疹多位于舌、颊黏膜和硬腭等处，常发生溃疡。皮疹不留瘢痕或色素沉着。
  • 重症病例
    • 除了手足口病的临床表现外，伴有以下任一系统并发症的病例： （1）神经系统：可发生无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹等。患儿持续高热，伴头痛、呕吐、精神委靡、嗜睡或激惹、易惊、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;肌无力或急性弛缓性麻痹、惊厥等。 （2）呼吸系统：可发生肺水肿、肺出血、肺功能衰竭等。患儿呼吸增快并浅促、呼吸困难、呼吸节律改变或呼吸窘迫，口唇发绀，咳嗽加重，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿性啰音。 （3）循环系统：心率增快或减慢，面色灰白、皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗，指（趾）端发绀;持续血压降低，毛细血管充盈时间延长或有心肌收缩力下降的表现。
• 实验室检查
  • 血常规
    • 白细胞计数多正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
  • 血生化检查
    • 部分病例可有轻度丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）和血糖升高。
  • 血气分析
    • 呼吸系统受累可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高和酸中毒表现。
  • 脑脊液检查
    • 神经系统受累脑脊液外观清亮，压力增高，细胞计数增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物多正常。
  • 病原学检查
    • 鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中 CoxA16、EV71 等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒可以确诊。
  • 血清学检查
    • 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71 等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高亦可确诊。
  • 胸部X线检查
    • 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。
  • 磁共振检查
    • 神经系统受累者可见以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变。
• 诊断和鉴别诊断
  • 根据流行病学资料，急性起病，发热（部分病例可无发热）伴手、足、口、臀部皮疹可以做出临床诊断。少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
  • 鉴别诊断
    • 1.其他引起儿童发热、出疹性的疾病
    • 2.其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎或脑膜炎，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。
    • 3.肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。
    • 4.暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病需与暴发性心肌炎鉴别。
• 治疗
  • 普通病例
    • 目前尚无特效抗病毒药物和特异性治疗手段。主要是对症治疗。注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
  • 重症病例
    • （1）神经系统受累的治疗： ①控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗。 ②酌情应用糖皮质激素治疗：参考剂量：甲泼尼龙1-2mg/（kg·d）。 ③酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给予。 ④对症治疗：降温、镇静、止惊。密切监护，严密观察病情变化。
    • （2）呼吸、循环衰竭的治疗： ①保持呼吸道通畅，吸氧; ②监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度; ③呼吸功能障碍的治疗参见第十六章; ④保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
    • （3）恢复期治疗： ①促进各脏器功能恢复; ②功能康复治疗; ③中西医结合治疗。

结核病（TB）

• 概述
  • 由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。
  • 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。
  • 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。
• 病因
  • 结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色。
• 流行病学
  • 传染源
    • 开放性肺结核患者是主要的传染源，正规化疗2-4 周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。
  • 传播途径
    • 呼吸道为主要传染途径，呼吸道为主要传染途径。
  • 易感人群
    • 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、HIV 感染等是人群结核病高发的原因。
• 发病机制
  • 细胞介导的免疫反应
  • 迟发型变态反应
• 诊断
  • 发现病灶，确定其性质、范围和是否排菌，并确定其是否活动，以作为预防和治疔的根据。
  • 病史
    • (1)中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。 (2)结核病接触史：应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，意义越大。 (3)接种史：接种卡介苗可以提高对结核病的抵抗力，应仔细检査息儿左上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。 (4)有无急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内潜伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。 (5)有无结核过敏表现：如结节性红鹿、疱疹性结膜炎等。
  • 结核菌素试验
    • 结核菌素试验: 小儿受结核分枝杆菌感染4~8周后结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素试验属于迟发型变态反应。硬结平均直径不足5mm为阴性,5-9mm为阳性(+),10- 19mm为中度阳性(++),>20mm为强阳性(+++),局部除硬结外，还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性(++++)。
    • 临床意义： （1）阳性反应见于： ①接种卡介苗后； ②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核分枝杆菌； ③婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大； ④强阳性反应者,表示体内有活动性结核病； ⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm増至大于10mm,且増幅超过6mm时，表示新近有感染。 （2）阴性反应见于： ①未感染过结核分枝杆菌。 ②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内）。 ③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病;急性传染病，如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等、应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时;原发或继发免疫缺陷病。 ④技术误差或结核菌素失效。
  • 实验室检查
    • （1）结核分枝杆菌检查：从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液及病变组织中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。
    • （2）免疫学诊断及分子生物学诊断
    • （3）血沉：多增快，反映结核病的活动性。
  • 影像学诊断
    • X线：除正前后位胸片外，同时应摄侧位片。可检出结核病的病灶范围、性质、类型、活动或进展情况。
    • CT：胸部CT对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。
  • 其他辅助检查
    • 纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。
    • 周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断。
    • 肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助。
• 治疗
  • 一般治疗
    • 1.注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。 2.有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。 3.居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。
  • 抗结核药物
    • 治疗目的是：①杀灭病灶中的结核分枝杆菌；②防止血行播散。 治疗原则为：①早期治疗；②适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。
    • 治疗方案
      • （1）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9~12个月。
      • （2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。 ①强化治疗阶段：联用3-4种杀菌药物。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物。
      • （3）短程疗法：可选用以下几种6-9个月短程化疗方案：①2HRZ/4HR（数字为月数，以下同）;②2SHRZ/4HR;③2EHRZ/4HR。
• 预防
  • 控制传染源
    • 预防小儿结核病的根本措施。
  • 普及卡介苗接种
  • 预防性抗结核治疗
    • 适应证： ①密切接触家庭内开放性肺结核者; ②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者; ③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者;| ④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者; ⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿; ⑥结核菌素试验持续阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。
• 原发型肺结核
  • 概述
    • 占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。 前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成;后者以胸腔内肿大淋巴结为主。
  • 病理
    • 肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。
    • 典型的原发综合征呈"双极"病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。
  • 临床表现
    • 症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状。多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达到 39-40℃，但一般情况尚好，与发热不相称。
    • 持续2~3 周后转为低热.并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。 婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。
    • 当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状。
    • 体格检查可见周围淋巴结不同程度肿大。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。
  • 诊断和鉴别诊断
    • 1.原发综合征：表现为肺内实质浸润伴肺门淋巴结和纵膈淋巴结肿大。 小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。
    • 2.支气管淋巴结结核：炎症型、结节型、微小型。
    • 应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒、各种肺炎、支气管异物、支气管扩张、纵隔良恶性肿瘤相鉴别。
  • 检查
    • CT扫描：在显示小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变和空洞方面优于X线检查。
    • 纤维支气管镜检查：
• 结核性脑膜炎
  • 概述
    • 常在结核原发感染后1 年以内发生，尤其在初染结核3~6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿。
  • 发病机制
    • 结核性脑膜炎常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。
  • 病理
    • 1.脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎症渗出，并形成许多结核结节。
    • 2.脑神经损害
    • 3.脑部血管病变：在早期主要为急性动脉炎。
    • 4.脑实质病变
    • 5.脑积水及室管膜炎
    • 6.脊髓病变
  • 临床表现
    • 1.早期（前驱期）
      • 约1-2 周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性；婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
    • 2.中期（脑膜刺激期）
      • 约1-2 周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前内膨隆、颅缝裂开。 此期可出现脑神经障碍最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征.如定向、运动和（或）语言障碍。眼底检查可见视盘水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
    • 3.晚期（昏迷期）
      • 约1-3周，以上症状逐渐加重，由意识蒙胧，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝，致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
    • 不典型结核性脑膜炎的表现为： 1、婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉; 2、早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神隆碍; 3、早期出现脑血管损害考，可表现为肢体瘫癌; 4、合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现; 5、当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别; 6、在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
  • 诊断
    • 1.病史
      • ①结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义; ②卡介苗接种史：绝大多数患儿未接种过卡介苗; ③既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助; ④近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。
    • 2.临床表现
      • 凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。
    • 3.脑脊液检查
      • 脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色。 静置12~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成.取之涂片进行抗酸染色。 糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变。蛋白量增高。
    • 4.其他检查
      • （1）结核分枝杆菌抗原检测
      • （2）抗结核抗体测定： PPD-IgM抗体于病后2~4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；而 PPD-IgG抗体于病后2 周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12 周时降至正常。
      • （3）腺苷脱氨酶（ADA）活性测定： 有63%~100% 的结核性脑膜炎患者脑脊液 ADA 增高（>9U/L），ADA 在结核性脑膜炎发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低，为一简单、可靠的早期诊断方法。
      • （4）结核菌素试验：50% 的患儿可呈阴性反应。
      • （5）脑脊液结核分枝杆菌培养：诊断结核性脑膜炎可靠的依据。
      • （6）聚合酶链反应（PCR）
    • 5.X线、CT或磁共振（MRI）
  • 鉴别诊断
    • 与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、脑肿瘤进行鉴别。
  • 并发症
    • 最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前3者是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。
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