水、钠代谢紊乱思维导图

病理学中水，电解质代谢紊乱中关于水，钠代谢紊乱部分的知识点归纳。水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切，通常一起讨论，紊乱有各种分类方法，为了便于理解，根据临床上通常采用的方法分为 脱水 （包括失钠）和 水中毒 进行讨论。

水、钠代谢紊乱

• 正常水、钠平衡
  • 体液的容量和分布
    • 特点
      • 有性别、年龄和胖瘦差异
        • 男性体液含量较高
        • 儿童体液含量较成人高
    • 分布
      • 成年男性
        • 体液总量——60%体重
        • 细胞内液——40%体重
        • 血浆——5%体重
        • 细胞间液——15%体重
          • 极少的第三间隙液/跨细胞液——2~3%
  • 体液的电解质成分
    • 分布
      • 细胞外液
        • 阳离子
          • 钠；钾；钙；镁
        • 阴离子
          • 氯；碳酸氢根；磷酸一氢根；硫酸根；有机酸；蛋白质
        • 蛋白质
          • 血浆7%
          • 组织间液0.05-0.35%
      • 细胞内液
        • 阳离子
          • 钾；钠；钙；镁
        • 阴离子
          • 磷酸一氢根；蛋白质；碳酸氢根；氯；硫酸根
    • 特点
      • 绝大多数电解质游离
      • 各部分体液电中性
      • 细胞内外液总渗透压相相等
  • 体液的渗透压
    • 影响因素
      • 溶质的分子或离子的数目
        • 电解质
    • 分布
      • 外液
        • 钠，氯，碳酸氢根——总渗的90~95%
        • 其他离子，GLU,AA，蛋白，尿素等——10~15%
      • 细胞内液
        • 主要是钾和碳酸氢根
    • 特点
      • 血浆渗透压=290-310mmol/L
        • 300mOsm＝ 阳离子(151) ＋ 阴离子(139)+ 非电解质(10)
      • 血浆蛋白——总渗的0.5%
        • 维持血管内外液体的交换和血容量
  • 水的生理功能和水平衡
    • 生理功能
      • 促进物质代谢
        • 反应场所
        • 优秀溶剂
        • 参与代谢
      • 调节体温
        • 比热大
          • 37°C，1g→575K
        • 流动性大，交换迅速
      • 润滑作用
        • 经典
          • 泪液→防止眼球干燥
          • 唾液→保持口腔和咽部湿润
          • 关节囊滑液→有利于关节转动
          • 胸膜和腹膜腔的浆液→减少摩擦
      • 结合水形式
        • 特点
          • 结合蛋白质、黏多糖和磷脂等
    • 水平衡
      • 来源1.5~2L
        • 饮水、食物水、代谢水
          • 饮水量——1~1.3L
          • 食物水——0.7~0.9L
          • 代谢水——0.3L
            • 100g糖→60ml
            • 100g脂肪→107ml
            • 100g蛋白→41ml
        • 内生水
          • 意义
            • 机体损伤
          • 经典
            • 严重创伤如挤压综合征
            • 1kg肌肉→850ml
      • 排出1.5L
        • 消化道
          • 150ml
        • 皮肤
          • 非显性汗→500ml
        • 肺
          • 呼吸→350ml
        • 肾
          • 1~1.5L
      • 尿液的特点
        • 最大浓度为60-70g/L
        • 至少500ml→完全清除代谢废物
        • 尿液中的固体物质≥35g/d
  • 电解质的生理功能和钠平衡
    • 分类
      • 无机盐
        • 维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡
        • 维持神经、肌肉和心肌细胞的RP和AP
        • 参与新陈代谢和生理功能
      • 有机电解质
        • 胶体渗透压
        • 新陈代谢
    • 钠的特点
      • 特点
        • 外液的主要阳离子，90%以上
      • 总量
        • 40-50mmol/kg
          • 60%-70%可交换
      • 分布
        • 50%细胞外液
        • 10%细胞内液
      • 浓度
        • 血钠130-150mmol/L
        • 胞内10mmol/L
      • 摄入
        • 100-200mmol
        • 食盐6-10g
      • 排出
        • 肾，汗液
  • 体液容量及渗透压的调节
    • 机制
      • 神经－内分泌系统
        • 渗透压感受器
          • SON,PVN
            • 阈值为280mmol/L
            • 灵敏度为1%-2%
        • 非渗性感受器
          • 左心房和胸腔大静脉处的容量感受器——血容量
          • 颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器——血压
    • 表现
      • 渗透压↑
        • SON感受器↑，渴觉中枢↑→反射性口渴感→饮水
        • ADH↑
          • 远曲小管和集合管管周膜V2-R→cAMP信号通路→AQP2→水重吸收↑
          • 醛固酮↓→肾小管→钠重吸收↓
    • 特点
      • 细胞外液容量的变化影响机体对渗透压变化的敏感性
      • 机体在异常时优先维持正常的血容量
    • 其他因素
      • 精神紧张、疼痛、创伤
      • 某些药物和体液因子：氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、AngII
      • ANP
        • 刺激
          • 心房扩展、血容量↑、血钠↑，Ang↑
        • 作用
          • 肾素↓
          • 醛固酮↓
          • 拮抗Ang
          • 拮抗醛固酮的保钠
      • AQP
        • AQP1
          • 分布
            • 近曲小管，降支管腔膜和基膜；直小血管管腔膜和基膜
          • 作用
            • 水的运输和通透
        • AQP2，3
          • 分布
            • 集合管
          • 作用
            • 尿浓缩
          • 病症
            • AQP2——尿崩症
            • AQP3——利尿反应
        • AQP4
          • 分布
            • 集合管主细胞基质侧
          • 作用
            • 水流出通道
        • AQP5
          • 分布
            • 肺泡上皮I型细胞
          • 作用
            • 防止肺水肿
• 代谢紊乱的分类
  • 脱水
    • 低渗性脱水
    • 高渗性脱水
    • 等渗性脱水
  • 水中毒
  • 水肿
• 脱水
  • 概念
    • 定义
      • 饮水不足或病变消耗大量水分，不能及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群
    • 特点
      • 伴有血钠和渗透压变化
  • 低渗性脱水（低容量性低钠血症）
    • 特点
      • 失钠>失水
        • 血钠<135mmol/L
        • 血浆渗透压<290mmol/L
      • 细胞外液减少，低血钠
      • 主要脱水部位——ECF
      • 主要威胁——循环衰竭
    • 原因和机制
      • 原因
        • 经肾丢失
          • 长期连续使用利尿药
            • 呋塞米、依他尼酸、噻嗪类
              • 抑制升支对钠的重吸收
          • 肾上腺皮质功能不全
            • 醛固酮↓→肾小管对钠的重吸收↓
          • 肾实质性疾病
            • 慢性间质性肾疾患→肾髓质浓度梯度异常和升支功能受损→钠排出↑
          • 肾小管酸中毒RTA
            • 集合管泌H+↓→H+-Na+交换↓→Na+排出↑
            • 醛固酮↓→钠排出↑
        • 肾外丢失
          • 消化道失液
            • 原因
              • 丧失大量消化液而只补充水分
              • 胃、肠吸引术丢失体液
            • 经典
              • 呕吐、腹泻→丧失大量含钠消化液
          • 第三间隙积聚
            • 经典
              • 胸膜炎形成大量胸水
              • 腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水
          • 皮肤丢失
            • 原因
              • 大量出汗→钠丢失
                • 30-40mmol·L/h
              • 大面积烧伤→体液和钠大量丢失
      • 机制
        • 失钠
          • ECF渗透压↓
            • 血钠↓，渗透压↓
            • ADH↓→重吸收水↓
              • 早期尿量正常
            • ECF低渗→ICF量↑→脑细胞肿胀
              • 淡漠，嗜睡
        • 失水
          • EGF量↓
            • 组织液↓
              • 脱水征
            • 血容量↓
              • 脉速↓，BP↓，V.萎陷
              • RBF↓→醛固酮↑→ADH↑
              • ADH↑
              • 尿少，氮质血症，低钠尿
    • 对机体影响
      • 细胞外液减少，易休克
        • 外周循环衰竭
          • 直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等
        • 原因
          • 细胞外液↓→ECF低渗→胞内>ECF→水入胞内→加重ECF量↓→低血容量性休克
      • 血浆渗透压降低
        • 无口渴感
        • 难以自觉补充液体
        • 低比重尿
        • 早期尿量无明显减少
        • 晚期低尿
      • 明显的失水体征
        • 皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷
    • 防治
      • 防治原发病，去除病因
      • 适当补液
      • 给予等渗液
  • 高渗性脱水（低容量性高钠血症）
    • 特点
      • 失水>失钠
        • 血钠>150mmol/L
        • 血浆渗透压>310mmol/L
      • ECF↓,ICF↓
      • 血液浓缩、血压下降及氮质血症的程度比低渗性脱水轻
      • 脱水主要部位——ICF
      • 发病主要环节——ECF高渗
    • 原因和机制
      • 原因
        • 水摄入减少
          • 原因
            • 水源断绝、进食或饮水困难
            • CNS损害、严重疾病或年老体弱因无口渴感而导致饮水↑
          • 特点
            • 婴儿一日不饮水，失水达体重的10%
            • 成人失水约1.2L/d(体重的2%)
        • 水丢失过多
          • 呼吸道失水
            • 过度通气（如癔症和代谢性酸中毒等）使呼吸道黏膜不感性蒸发↑
          • 皮肤失水
            • 高热、大量出汗和甲亢
              • T1.5℃↑→不感蒸发0.5L/d
          • 肾失水
            • 溶质性利尿
              • 中枢性尿崩症
                • ADH不足
              • 肾性尿崩症
                • 对ADH敏感性↓
              • 大量脱水剂
                • 甘露醇等
              • 高渗溶液
              • 高蛋白饮食
          • 胃肠道丢失
            • 呕吐、腹泻及消化道引流→等渗或低钠消化液流失
      • 机制
        • 失水
          • ECF量↓→血容量↓
            • 脉速，BP↓
          • ICF↓→胞内脱水
            • CNS障碍→幻觉，躁动
        • 失钠>失水
          • ECF渗透压↑
            • 渴觉
            • 血钠↑，渗透压↑
            • ADH↑→水重吸收↑
              • 尿↓，尿钠↑
          • 皮肤蒸发↓
            • 脱水热
    • 对机体影响
      • 口渴
        • EFC高渗/循环血量↓/口舌干燥→渗透压感受器↑→渴觉中枢→口渴感
      • ECF量↓
        • 失水>失钠→胞外渗透压↑→ADH↑→水重吸收↑→尿量↓，尿钠↑
      • ICF量↓
        • 细胞脱水皱缩
      • 血液浓缩
        • 表现
          • 早期醛固酮不增加→尿钠↑
          • 晚期血容量↓→醛固酮↑→尿钠↓
        • 分泌条件
          • 液体丢失达体重4%
      • CNS功能障碍
        • 症状
          • 嗜睡、肌肉抽搞、昏迷、死亡
          • 脑脱水而显著缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大→静脉破裂→局部脑出血和蛛网膜下腔出血
        • 病症
          • 脱水热
            • 病因
              • 皮肤蒸发水↓→T↑
            • 特点
              • 小儿常见
    • 防治
      • 防治原发病，去除病因
      • 补给体内缺少的水分
        • 补糖为主，先糖后盐
      • 适当补钠
      • 适当补钾
  • 等渗性脱水
    • 特点
      • 水钠成比例丢失
        • 血容量减少
        • 血钠和渗透压正常
      • 尿钠↓
    • 原因
      • 呕吐、腹泻、大面积烧伤、大址抽放胸水、腹水等
    • 治疗
      • 补充低渗盐水
• 水中毒/高容量性低钠血症
  • 特点
    • 水潴留主要部位是胞内
    • 对机体危害最大的是脑水肿
    • 水潴留→体液量增多，血钠下降
    • 钠总量正常或增加
    • 血钠<135mmol/L
    • 渗透压<290mmol/L
  • 原因
    • 总因
      • 过多的低渗性体液潴留→ECF,ICF↑
    • 类型
      • 水的摄入过多
        • 肠道吸收水过多
        • 精神性饮水过量
        • 持续性大量饮水
        • 静脉注射过快
      • 水排出减少
        • 急性肾衰竭
        • ADH分泌过多
          • 恐惧、疼痛、失血、休克、外伤等
    • 特点
      • 儿童水盐调节能力弱
      • 急性肾功能不全者常见
  • 机制
    • 水潴留→ECF量↑，渗透压↓
      • 血钠↓，血液稀释
      • ICF量↑
        • ICF渗透压↓
        • 脑细胞水肿→嗜睡，躁动，脑疝
  • 对机体影响
    • ECF量↑，血液稀释
    • 细胞水肿
      • 晚期或重度患者出现凹陷性水肿
    • CNS障碍
      • 原因
        • 脑细胞肿胀，脑组织水肿→颅内压↑，脑脊液压力↑
          • CNS受压症状
      • 症状
        • 头痛恶心、呕吐，忆力减退，淡漠、神志混乱、失语、嗜睡、视盘水肿等
        • 严重者枕骨大孔疝，小脑幕裂孔疝→呼吸心跳停止
      • 特点
        • 血钠<120mmol/L，症状明显
  • 防治
    • 防治原发病
    • 限制水的摄入
    • 加大水的排泄
    • 减少ICF，进行水的转移
• 水肿
  • 概念
    • 定义
      • 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚的症状
    • 意义
      • 非独立疾病，是多种疾病的重要过程
    • 分类
      • 水肿范围
        • 全身性水肿
          • 常见于心性水肿，肾病综合征；肾性水肿；肝性水肿；营养不良；内分泌疾病
        • 局部水肿
          • 常见于炎性水肿；静脉阻塞；淋巴阻塞；血管神经性水肿
      • 病因
        • 肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿
      • 发病器官
        • 皮下水肿；脑水肿；肺水肿
  • 机制
    • 血管内外液体交换平衡失调
      • 平衡因素
        • 平均有效流体静压
          • 意义
            • 驱使血管内液体向外滤出
          • 特点
            • 30mmHg
              • 毛细血管BP=20mmHg
              • 组织间隙流体静压=-10mmHg
        • 有效胶体渗透压
          • 意义
            • 促使液体回流至毛细血管
          • 特点
            • 10mmHg
              • 血浆胶体渗透压25mmHg
              • 组织间液渗透压15mmHg
        • 淋巴回流
          • 特点
            • 120ml/h
            • 淋巴壁通透性高
          • 意义
            • 运输液体，毛细血管漏出的蛋白质，代谢产生的大分子入体循环
      • 失衡因素
        • 毛细血管流体静压增高
          • 表现
            • 有效流体静压↑→平均有效滤过压↑→组织液↑，产生量>淋巴回流→水肿
          • 原因
            • 静脉压增高
              • 常见原因
            • 充血性心力衰竭时静脉压增高→全身水肿
            • 肿瘤压迫静脉/静脉血栓→毛细血管流体静压↑→局部水肿
            • 动脉充血→毛细血管流体静压↑→炎性水肿
        • 血浆胶体渗透压降低
          • 影响因素
            • 白蛋白
          • 原因
            • 蛋白质合成障碍
              • 肝硬化，营养不良
            • 蛋白质丧失过多
              • 肾病综合征
            • 蛋白质分解↑
              • 慢性消耗性疾病
        • 微血管壁通透性增加
          • 表现
            • 血浆蛋白从血管壁滤出→胶体渗透压↓→溶质和水滤出↑
              • 各种炎症
          • 特点
            • 水肿液蛋白含量高，30-60g/L
        • 淋巴回流受阻
          • 原因
            • 淋巴干道堵塞
              • 恶性肿瘤侵入
                • 淋巴性水肿
              • 丝虫病，成虫堵塞
                • 下肢，阴囊水肿
          • 特点
            • 水肿液蛋白含量高。40-50g/L
    • 体内外液体交换平衡失调
      • GFR↓
        • 广泛的肾小球病变
        • 有效循环血量减少
      • 近曲小管重吸收钠水↑
        • ANP↓
        • FF↑
          • 正常20%
      • 远曲小管和集合管重吸收钠水↑
        • 醛固酮↑
          • 分泌↑
            • RBF↓→肾血管灌注压↓→入球小动脉壁的牵张感受器/GFR↓，致密斑钠↓→RAAS↑
              • 充血性心力衰竭、肾病综合征及肝硬化腹水
          • 灭活↓
            • 肝硬化
        • ADH↑
          • 充血性心力衰竭→有效循环血量↓→容量感受器→ADH↑
          • RAAS↑→AngII↑→醛固酮↑→钠重吸收↑→血浆渗透压↑→ADH↑
  • 特点
    • 水肿液
      • 特点
        • 含血浆的全部晶体成分
      • 蛋白含量分类
        • 漏出液
          • 水肿液比重<1.015
          • 蛋白<25g/L
          • 细胞数<500/100ml
        • 渗出液
          • 水肿液比重>1.018
          • 蛋白>30~50g/L
          • 白细胞多
    • 皮肤特点
      • 凹陷性水肿/显性水肿
        • 皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，按压凹陷
      • 隐性水肿
        • 显性水肿之前
        • 按压无凹陷
        • 组织液增多达体重10%
    • 全身性水肿
      • 类型
        • 心性水肿
          • 低垂部位水肿
        • 肾性水肿
          • 眼脸或面部水肿
        • 肝性水肿
          • 腹水多见
      • 因素
        • 重力效应
          • 距心脏水平面垂直距离越远，外周静脉压与毛细血管流体静压越高
        • 组织结构特点
          • 组织结构疏松，皮肤伸展度大的部位容易容纳水肿液
        • 局部血流动力学因素
  • 影响
    • 影响
      • 细胞营养障碍
        • 原因
          • 细胞与毛细血管间距离↑，营养物质在细胞间弥散的距离↑
      • 影响器官组织功能活动
        • 影响因素
          • 水肿发生的速度及程度
      • 特殊影响
        • 经典
          • 炎性水肿的稀释毒素、运送抗体等抗损伤作用
    • 因素
      • 水肿的部位，程度，发生速度和持续时间