肌肉骨骼系统思维导图

根据人民卫生出版社出版的《临床诊断学》肌肉骨骼系统检查整理。推荐大家略微修改后再做使用，使用时可收起内容进行自我检测效果更佳。感谢大家的支持！

肌肉骨骼系统

• 脊柱
  • 脊柱的体表定位
    • C7
    • T3
      • 手臂下垂时肩胛冈连线
    • T7
      • 手臂下垂时肩胛下角连线
    • L3
      • 腰肌两侧可触及的最长的横突
    • L4\L5椎间隙
      • 双侧髂嵴最高点的连线
    • L5\S1椎间隙
      • 髂后上棘的联系那
  • 脊柱检查
    • 脱去上移，双足并拢站立，双下肢直立，双手自然下垂
    • 背面观察
      • 脊柱
        • 是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧
        • 脊柱侧凸应该记明侧凸的方向及部位是C形、反C形、S形、反S形，肩部和髂嵴上方两侧是否水平，通过C7的垂线来判断倾向何侧
        • 脊柱侧凸分类
          • 姿势性侧凸
            • 儿童发育时期坐位姿势不良、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等
            • 如果站立位有侧弯而坐位没有侧弯，可因为双下肢不等长所致
          • 器质性侧凸
            • 佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩部畸形等
      • 背肌
        • 正常人或经常锻炼者，可在脊柱两侧有隆起，中间沟状
        • 经常在弯腰位工作或者缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央棘突隆起，容易产生驼背和腰背韧带劳损
        • 还应该注意双侧竖脊肌是否对称、有无萎缩或痉挛
        • 腰痛的病人，如腰椎结核、急性扭伤等，常有腰肌痉挛
      • 自主运动
        • 主要在颈椎和腰椎，包括前屈后伸、左右侧屈、左右旋转
        • 检查颈椎时应该固定双肩，使得躯干不参与运动
        • 检查胸椎活动度可先固定骨盆再转动肩部，以深吸气和深呼气胸围之差作为胸部扩张度，正常值为5cm；如果胸部扩张度消失，王我给你提示肋骨后关节与胸椎之间的异常，多见于强直性脊柱炎
    • 侧面观察
      • 脊柱后凸
        • 多发生于胸段，也称为驼背
        • 小儿：多为佝偻病，仰卧位消失
        • 儿童、青年：胸椎椎体结核，成角畸形（棘突明显后凸，多发生于下胸部）
        • 青少年：发育期姿势不良、脊椎骨软骨炎，表现为胸段下部和腰段均匀后凸
        • 成年人胸段弧形后凸：强直性脊柱炎，脊柱强直固定，仰卧位也不能伸平
        • 老年人：多发生于上胸部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩形成
        • 外伤性胸椎骨折
      • 脊柱前凸
        • 挺腰畸形：发生于腰椎的脊柱前凸，可见于妊娠等，也可因为大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形
        • 正常弯腰时可弯成C形，病态脊柱活动减少，主要活动中心在髋关节
    • 脊柱压痛与叩击痛
      • 脊椎压痛
        • 用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛
        • 脊柱两旁肌肉压痛可为腰背肌劳损所致，因为腰椎横突上有腰肌起止点，L3横突长，所承受的腰肌拉力也大，如有损伤，局部可有压痛并向大腿向下肢放射
      • 叩击痛
        • 病变深在，脊柱结核或其他炎症
        • 直接叩诊法
          • 叩击棘突
          • 深部疾患叩击痛明显，压痛不明显
        • 间接叩诊法
          • 病人取坐位，医生左手掌面放在头顶，右手握拳小鱼际一侧叩击左手，观察有无疼痛，如有脊柱损伤，可在损伤部位产生叩击痛，见于脊柱结核、骨折、椎间盘突出
    • 脊柱的几种特殊检查
      • 坐位屈颈试验Lindner
        • 方法
          • 坐位、腿伸直、屈颈
        • 阳性表现
          • 屈颈时由于坐骨神经受到牵拉可有向小腿放射的疼痛，病人常屈膝
      • 直腿抬高试验
        • 方法
          • 仰卧、腿伸直、医生一手摁住膝关节一手将腿抬起
        • 阳性表现
          • 由于牵拉神经根，因此在坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎的患者会出现抬起30度即有明显小腿部放射性疼痛（正常人可达到70度）
        • 直腿抬高加强试验Lesegue征
          • 踝关节背屈
      • 腰骶关节试验（骨盆旋转试验）
        • 方法
          • 仰卧，髋关节和膝关节极度屈曲使得臀部离床腰部被动前屈
        • 阳性表现
          • 下腰部软组织劳损或要骶椎有病变时感到疼痛，为阳性
          • 腰椎间盘突出患者常为阴性
      • 髋外展外旋试验（4字试验）
        • 方法
          • 仰卧、一腿伸直、另一腿屈曲足搭于膝上、髋关节外旋
        • 阳性表现
          • 同侧骶髂关节疼痛，说明骶髂关节病变
          • 如果是腹股沟侧牵拉疼痛，则可能为股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤引起，与骶髂关节无关
      • 跟臀试验Ely test
        • 方法
          • 俯卧、患侧屈膝足跟靠近臀部
        • 阳性表现
          • 由于股前肌和股神经受到牵拉出现股前方放射痛
          • 在腰大肌脓肿、脊柱强直、四投机挛缩、骶髂关节病变也有疼痛，注意鉴别
      • 瑞舒测试法Wirght-Schober
        • 方法
          • 直立、在髂嵴上10cm和下5cm各做一个标志，测量弯腰时两者距离
        • 正常人弯腰时可伸长4-8厘米，该方法可对幼年强直性脊柱炎病人进行动态观察
      • 弯腰拾物试验
        • 腰椎有病变时拾物时要屈曲两侧膝关节、髋关节而腰挺直
      • 任何怀疑有脊柱骨折的患者都要当骨折处理，直到明确诊断
• 四肢与关节
  • 一般检查
    • 以视诊和触诊为主，需要注意观察关节的形态、周径、肢体长度、皮肤色泽外形是否对称，有无单侧或双侧的肢体肿胀；体毛分布，静脉显露情况，支架，有无皮疹等；双侧肢体皮温情况，有无四肢厥冷以及动脉搏动消失
    • 肌力分级
      • 0：完全瘫痪
      • I：稍有收缩，但没有关节活动
      • II：能带动肢体活动，但不能抵抗重力
      • III：能带动肢体活动，并能抵抗重力
      • IV：可对抗重力和轻微阻力
      • V：完全正常
    • 肢端肥大
      • 形态
        • 软组织、骨骼、韧带智能化僧与肥大，导致肢端比正常明显粗大，手指足趾短粗，手足背皮肤厚而宽，皮肤粗糙变厚，色素沉着，多汗多毛
      • 为垂体前叶嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多引起，见于肢端肥大症和巨人症
    • 肌肉萎缩
      • 体积缩小，松软无力
      • 病因
        • 神经营养因素
          • 下运动神经元损害
            • 脑干运动神经元、脊髓前角细胞、周围神经损害，如急性脊髓灰质炎、周围神经炎等
        • 肌源性因素
          • 炎症性
          • 遗传性
            • 肌营养不良、糖原累积病
          • 获得性
            • 重症肌无力、药物性肌病
            • 周期性瘫痪和重症肌无力可只有瘫痪而没有萎缩
        • 比较
    • 骨折与关节脱位
      • 骨折肢体缩短变形、骨折部位肿胀淤血、触诊有压痛反常活动，可有骨摩擦感和骨摩擦音
      • 关节脱位可见肢体位置改变，关节运动受限
    • 下肢静脉曲张
      • 久立加重，仰卧位抬高下肢可减轻
    • 水肿
      • 是否对称
      • 象皮肿指压无凹陷
    • 肝掌
      • 大小鱼际以及指端腹侧部位有点状红斑
      • 与雌激素增多有关，为肝功能减退的临床表现之一
    • 杵状指
      • 末端指节明显增宽增厚，成弧形隆起，早期有小动脉和毛细血管的扩张，组织间隙水肿，晚期有组织增生
      • 一般发生于呼吸系统、循环系统、营养障碍性疾病
      • 一般认为与肢端缺血、代谢障碍、中毒性损害有关
      • 多见于
        • 支气管肺癌、支扩、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸、肺性肥大性骨关节病
        • 发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎
        • 吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化
        • 单侧杵状指见于患侧锁骨下动脉瘤
    • 匙状甲
      • 也称为反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，比正常薄，表面有条纹
      • 常为缺铁或者某些氨基酸代谢障碍所致
      • 多见于缺铁性贫血、偶见于风湿热
  • 关节检查
    • 上肢关节
      • 肩关节检查
        • 方法
          • 坐位，脱去上衣，观察胸锁关节、肩锁关节有无肿胀
          • 一般检查
            • 内收：从前面摸对侧耳朵
            • 外展、外旋、前屈：从后面摸对侧耳朵
            • 后伸、内旋：手能够靠近肩胛下角
          • 肩部疼痛可能不只是局部原因导致，因其支配神经来自颈部，因此颈神经根的压迫和炎症也可以引起肩痛；许多牵涉痛也可到肩部，一般找不到固定的压痛点，而且肩关节的活动也不受限
          • 特殊检查
            • 杜加斯征Dugas
              • 肩关节脱位时，伤侧的手可以放到对侧肩膀，但是肘关节不能贴胸壁，称为杜加斯征阳性
            • 痛弧
              • 肩峰下的肩袖病变时，肩关节外展60-120度范围，使得肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞击而产生明显的疼痛，小于60或大于120度时疼痛消失
              • 肩锁关节病变时，痛弧在主动外展150-180度之间
      • 肘关节检查
        • 肱骨内上髁、外上髁、鹰嘴的三角形关系：屈肘时等腰三角形，伸直时一条直线；髁上骨折时不变，肘关节外伤或炎症脱位时出现位置关系改变
        • 携物角
          • 前臂与上臂纵轴成10-15度外翻角。大于15为肘外翻，小于0为肘内翻
        • 如有侧方活动，说明韧带松弛、断裂或髁部骨折
        • 肘关节鹰嘴桡侧有一个小凹陷，为肱桡关节部位，当肱桡关节炎或桡骨头骨折时，此凹陷消失，并有压痛，桡骨头脱位可在此部位看到异常隆起
        • 当肘关节积血或积液时，在肱三头肌肌腱两侧可有积液，为肘关节穿刺部位，同时，肘关节成梭形，屈肘90度从后方观察尤为明显，类风湿关节炎病人常在此体位发现伸侧皮肤下有结节样病变
      • 腕及手部检查
        • 腕部检查
          • 合掌法测量可明显看出患侧与健侧的区别
            • 腕关节炎（类风关、腕关节结核等）、腕部骨折或脱位则活动明显受限
          • 正常腕关节背伸35-60度，掌屈50-60度，桡尺侧向活动30度左右
        • 手部检查
          • 手背皮肤薄，且富含淋巴管，因此炎症时手背肿胀较明显
          • 自然休息位
            • 腕关节轻度背屈，拇指靠近示指，其余四指屈曲，且从第二到第五指屈曲程度逐渐增大
            • 当手部肌腱断裂或畸形时就改变了这种姿势
          • 功能位
            • 背屈较多接近30度，向尺侧倾斜约10度，拇指在外展对掌屈曲位，其余各指屈曲，如握一个鸭蛋的体位，在此位置上如果能够快速握拳和完全伸开手指，表明手的功能正常
    • 下肢关节
      • 髋关节检查
        • 观察周围有无瘢痕及窦道，有无异常隆起和塌陷，双侧外形是否对称
        • 检查时病人双足并拢直立，从正面观察两侧髂前上棘是否在同一水平上，了解股票呢有无倾斜，从侧翻该观察，臀部是否向后方异常突触。注意两臀皱襞是否在同一水平线上，有无臀肌萎缩或侧方隆起的现象
        • 内旋和外旋
          • 髋关节病变时首先产生异常，特别是内旋时，疼痛伴活动受限
          • 单侧测量法
            • 仰卧，医生手掌放在患者的大腿前面，把患侧向外侧滚动
            • 如髋关节挛缩不能伸直，可屈膝90度
          • 双侧同时测量法
            • 仰卧，屈髋屈膝
            • 分足、分膝，观察两侧髋关节内旋和外旋的程度
            • 髋关节结核、骨性关节炎、化脓新关节炎、类风关、强直性脊柱炎等均能使内外旋首先，而先天性髋脱位等可使得内旋增大，而外旋受限
        • 内收及外展
          • 单侧测量法
            • 仰卧，按住髂前上棘，另一手握住踝部，下肢伸直，外展，记录外展角度，再将受检侧大腿内收到对侧大腿上，正常可内收到大腿的中1/3处
          • 双侧同时测量法
            • 仰卧，握住两足跟
            • 髋内翻、髋关节后脱位以及炎症性疾病均有外展的限制，而髂胫束挛缩则内收受限
        • 屈曲和伸展
          • 仰卧位
          • 一侧充分屈曲，另一侧充分伸展
          • 交替充分屈曲，比较屈曲程度
          • 另一侧充分屈曲，之前屈曲一侧伸展
        • 髋关节过伸检查
          • 俯卧，一手固定骨盆，一手握住踝部后伸髋关节
          • 正常可后伸15度左右，如果髋关节有挛缩和炎症等病变时，伸展受限
        • 髋关节特殊检查
          • 托马斯征
            • 嘱患者仰卧，充分屈曲健侧的髋关节和膝关节，同时使得腰部紧贴床面，此时患者髋关节如果有屈曲困难，则可显现，记录患肢与床面的夹角，此为托马斯征阳性
          • 髋关节承重功能试验trendelenburg test
            • 如果检查右髋，嘱病人抬起左腿，此时如能单独用右下肢站立，同时左臀皱襞和髂骨翼均上提，为隐性，如果左臀皱襞和髂骨翼下降，为阳性
            • 先天性或外伤性髋脱位以及臀中小肌麻痹时，此征均为阳性
      • 膝关节检查
        • 站立脱去长裤，两腿并拢，正常时双膝和踝部都能并拢
        • 踝部能并拢，但双膝分开，称为O形腿，称为膝内翻
        • 双膝能并拢，但踝部分开，称为X形腿，称为膝外翻
        • 正常膝关节活动范围为0-150度之间，被动活动时可超伸5-10度
        • 伸不直为屈曲挛缩，过度超伸为膝反张
        • 当膝关节有病变时，股四头肌常发生失用性萎缩，尤其是内侧头，膝关节屈曲时，正常髌腱两侧出现凹陷，称为象眼，如果消失或突起，则说明关节肿胀，但肥胖女性常有例外
        • 膝关节特殊检查
          • 浮髌试验
            • 判断是否有关节内积液
            • 一手压迫髌上囊，另一手压住髌骨
            • 如果压住髌上囊可感到波动，且压迫髌骨时会感到髌骨触及股骨，松开时髌骨又浮起，则称为浮髌试验
          • 髌骨加压研磨实验
            • 向上下左右推压髌骨，检测髌骨关节软骨面是否光滑，有无摩擦音和疼痛
            • 当髌骨关节退性变时，可触及粗糙碾米或者粗糙捻沙样摩擦音，并伴有疼痛
      • 踝关节及足的检查
        • 需要将两侧鞋袜脱去，以便对比
        • 首先观察不负重的情况下，足弓是否正常、过高或消失，踝关节是否肿胀
        • 正常跟腱两侧成凹陷状（肥胖女性不明显），凹陷消失或隆起，代表踝关节肿胀或积液
        • 站立后留下的足底印记对检查足弓、足的负重点以及足的宽度很重要
        • 常见的足部畸形
          • 扁平足
            • 正常人站立时足的下方可插入一个手指
            • 较重的扁平足足心着地，纵弓消失，舟状骨明显向内隆起甚至接触地面，足成外翻外展姿态，跟腱向外偏斜
          • 马蹄足
            • 仅以前足着地，跟腱挛缩
            • 常因为胫前肌瘫痪引起
          • 内翻足
            • 仅以足外侧负重，跟骨和跟腱向内侧偏移
            • 垂足常与内翻足合并存在
          • 外翻足
            • 足内侧纵弓下陷，跟骨和跟腱向外侧偏移，多因为胫后肌瘫痪引起
          • 仰趾足
            • 足跟代偿性增宽增大
            • 常因为腓肠肌和比目鱼肌瘫痪引起
          • 弓形足
            • 足纵弓增高，跖骨头下垂，足底软组织异常缩短
            • 常继发于脊髓灰质炎的肌肉麻痹和脊柱裂患者