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胸部检查思维导图
根据人民卫生出版社出版的《临床诊断学》胸部检查整理。推荐大家略微修改后再做使用，使用时可收起内容进行自我检测效果更佳。感谢大家的支持！
编辑于2022-01-15 22:18:19- 临床诊断学
- 胸部检查
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- 大纲
胸肺检查
胸部的体表标志
骨骼标志
胸骨上切迹
气管位于此处
胸骨柄
胸骨角
Louis角
第四胸椎下缘、气管分叉处、心房上缘、上下纵膈的分界
剑突
腹上角（胸骨下角）
由左右肋弓构成（第七到十肋软骨相互连接而成）
正常范围为70-110度
矮胖者较大，瘦长者较小
其后为肝脏左叶、胃、胰腺所在的区域
肋骨
肋间隙
肩胛骨
平对第2-8肋骨
下部称为肩胛下角
坐位或直立位，两下肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平
脊柱棘突
垂直线标志
前正中线
胸骨线
胸骨旁线
胸骨线与锁骨中线的中点
锁骨中线
腋前线
腋中线
腋后线
后正中线
肩胛线
自然陷窝和解剖区域
腋窝
胸骨上窝
锁骨上窝
相当于两肺尖的上部
锁骨下窝
相当于两肺尖的下部
下界为第3肋骨的下缘
肩胛上区
肩胛冈以上的区域
相当于两肺尖的下部
肩胛区
肩胛冈下、肩胛骨内缘外侧、肩胛下角上
肩胛下区
肩胛下角下到第12胸椎平面之间的区域
肺和胸膜的体表投影
肺尖
最高可达到第一胸椎的水平，在锁骨上约3cm
肺上界
从胸锁关节到锁骨中外1/3交点处凸向上的弧线
肺外侧界
几乎与胸壁内表面接触
肺内侧界
从胸锁关节处下行，于胸骨角处左右两肺内侧界几乎相遇
向下行，右侧肺内侧界在第四肋水平依旧垂直向下至第六肋，左侧则由于心切迹的存在而在第四肋向左下，第六肋处水平向左移行为肺下界
肺下界
前胸部的肺下界开始于第6肋骨
向两侧斜行，在锁骨中线位于第六肋间隙，腋中线位于第8肋间隙，肩胛线位于第10肋间隙水平
胸膜
形成叶间隙
斜裂
起自后正中线第3肋
在腋后线与第四肋骨相交
止于第六肋骨和肋软骨的连接处
水平裂
起自腋后线的第四肋骨
止于第四肋间隙的胸骨右缘
肋膈窦
肋胸膜和隔胸膜在肺下界以下的转折处
如果肋膈窦钝，则胸膜腔积液约为300-500ml
胸膜的界限
在胸骨旁起自于第六肋
锁骨中线位于第八肋
腋中线处于第十肋相交
胸椎体外侧终于第12肋颈下方
右侧胸膜的下界高于左侧，因为肝脏的影响
胸壁、胸廓和乳房
胸壁
静脉
关注点
正常情况下不能看到明显的静脉
有的人可以看到胸侧壁的静脉和乳房处的浅静脉
检查曲张静脉的方法
两手指压住
向两端移动，无血流灌注
松开一侧，观察是否有血流充盈
可能的原因
胸侧壁静脉扩张，腹壁静脉扩张
如果血流方向脐以上者向上，脐以下者向下，则为门静脉高压
如果血流方向脐以上者向上，脐以下者也向上，则可能为下腔静脉阻塞
如果胸前壁静脉扩张，血流向下，则为上腔静脉阻塞
如果只有一侧胸前壁静脉扩张，血流向下，则为头臂静脉阻塞
如果胸骨柄前小静脉扩张，则为甲状腺肿大
皮下气肿
是指胸部皮下组织有气体积存
关注点
胸壁外观肿胀
有气体移动
有捻发感或握雪感
可能的原因
胸部外伤
肋骨骨折
肺部疾病：肺结核、肺气肿、矽肺、肺癌等
人工气胸
胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术
偶见于局部产气杆菌感染，如纵隔气肿
胸壁压痛
正常情况下胸壁无压痛
可能的原因
肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折
骨髓异常增生者，如白血病患者
肋间隙
观察肋间隙是否饱满
三凹征
呼吸困难时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷
肋间隙膨隆
大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者
胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显增大者
胸廓
正常胸廓大致两侧对称，椭圆形，双肩基本在同一平面上
前后径：左右径约为1:1.5
胸廓外形改变
扁平胸
前后径：左右径<1:2
肋骨斜度增大，肋间隙变小，肋骨与脊柱的夹角减小，腹上角减小
锁骨突出，锁骨上下凹明显，两肩高耸，颈细长而前伸
可见于瘦长体型、慢性消耗性疾病
桶状胸
前后径几乎与左右径相等
肋骨斜度减小，肋间隙增大，肋骨与脊柱的夹角增大，腹上角增大
可见于肺气肿或哮喘发作期，也可见于婴幼儿、老年或矮胖体型者
佝偻病胸
佝偻病串珠
前胸部各肋骨与肋软骨交界处膨出，串珠状
肋膈沟Harrison's groove
下胸部前面的肋骨常外翻，沿着膈肌附着的部位向内凹陷
鸡胸pigeon chest
胸廓的前后径大于左右径，侧胸壁向内凹陷，胸骨向前突出，形如鸡的轮廓
漏斗胸
胸前壁正中凹陷，形如漏斗
以胸骨下段和剑突处凹陷多见，多为先天性
胸廓一侧变形
胸廓一侧膨隆
大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿、膈疝、巨大肺囊肿、肿瘤等
胸廓一侧平坦或下陷
肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜粘连增厚（结合姓胸膜炎）等
胸廓局部隆起
胸壁皮肤肿块结节
神经纤维瘤、脂肪瘤、肋骨结核的冷脓肿、带状疱疹等
肋软骨隆起
佝偻病胸的串珠状肋
肋骨肿块
肋骨骨折、肿瘤、结核、化脓性骨髓炎、嗜酸性肉芽肿、先天性畸形等
胸骨柄或胸骨上凹隆起
可能为主动脉瘤
心前区隆起
先心病、心脏肥大、心包积液等
脊柱畸形
脊柱前凸、后凸、侧凸等，见于先天性畸形、脊柱外伤、结核等
乳房
概述
乳头平对第四肋间隙或者第五肋
妊娠和哺乳期乳腺增生，色素沉积
视诊
对称性和大小
一侧乳房明显增大可见于先天畸形、炎症、癌症等
乳房皮肤
局部发红：炎症或者癌症
乳房皮肤水肿：炎症刺激使得毛细血管通透性增加，或者由于癌肿机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿，多伴有毛囊和毛囊孔下陷，皮肤变厚，呈猪皮或橘皮状
局部皮肤回缩：乳癌早期表现，在高举双手或叉腰时更为明显
乳头
正常为圆柱形，大小相等，颜色相似，表面有皱褶
乳头回缩：如果为近期发生，可能为炎症或癌变
乳头血性分泌物：癌症
乳头清亮的黄色分泌物：慢性囊形乳腺炎
乳晕
颜色变深：服用避孕药或怀孕
深褐色：肾上腺皮质功能减退
孕妇和哺乳期妇女乳房明显增大，乳晕扩大，色素加深，腋下丰满，可见浅表静脉扩张
腋窝和锁骨上窝有无红肿、抱愧啊、溃疡、瘘管和瘢痕
触诊
患者仰卧位
从健侧乳房开始，左侧顺时针方向，右侧逆时针方向，从外上象限开始
触诊乳头乳晕，轻柔的力量挤压乳头观察分泌物
最后检查有压痛或者肿块处，先轻触诊，然后深触诊检查
还应该触诊有无肿大的腋下和锁骨上淋巴结
物理征象
正常人乳房成模糊的颗粒感和柔韧感，青年人由于脂肪较多，较为均匀一致，老年人则多有纤维和结节感
切勿把小叶触诊为肿块
月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感
月经后充血会迅速消失
妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则有结节感
硬度和弹性
也包括乳头的
当乳晕下有癌肿存在时，该区皮肤的弹性经常消失
压痛
乳房局部压痛提示炎症
月经期乳房较为敏感，而乳腺癌甚少出现压痛
包块
部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度
乳房的常见病变
急性乳腺炎
乳房红肿热痛，局限于某个象限
触诊有硬结包块，伴有中毒症状
常见于哺乳期女性，也见于青年女性和男子
乳腺肿瘤应该区别良性或恶性
肺和胸膜检查
视诊
呼吸运动
胸式呼吸和腹式呼吸
正常情况下，两种呼吸都存在，只是程度不同
成年女性：肋间肌运动多，胸式呼吸为主
成年男性和儿童：横膈运动多，腹式呼吸为主
胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强
广泛肺炎、肺气肿、气胸、重症肺结核、大量胸水、肋间神经痛、肋骨骨折等
胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱
腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期
胸腹矛盾呼吸
正常人吸气时伴有胸廓扩张和腹壁膨隆，但是在胸腹矛盾呼吸中，吸气时只见到胸廓扩张而腹壁反而下陷
此乃膈肌麻痹或者无力，使得胸廓扩张的同时膈肌不能下移，反而被胸部负压吸引而上升所致
呼吸困难
表现为呼吸费力、劳累，如张口耸肩、端坐呼吸、两手撑床、满头大汗或者胸锁乳突肌等辅助呼吸机收缩
吸气时出现三凹征
提示喉、气管或者大支气管狭窄与阻塞
呼吸频率
正常人呼吸频率为12-20次每分钟，婴幼儿44次，以后逐渐降低
呼吸频率与心率之比约为1：4
呼吸过快
大于24为过快
常见于甲亢、贫血、发热、疼痛、心衰等
体温每升高一度，呼吸次数增加4
呼吸过缓
小于12为过缓
常见于颅内压高压或者麻醉过量
呼吸深度
呼吸变浅
常见于呼吸中枢抑制（麻醉剂或者镇静剂过量）或者呼吸肌麻痹（格林巴利综合征）
也可见于鼓肠、腹水、肥胖以及肺部疾病，如广泛肺炎、肺气肿、大量胸水和气胸
作为代偿，常有呼吸频率的加快
呼吸变深
常见于情绪激动、情绪紧张、剧烈运动
糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等代谢性酸中毒时，常见到呼吸加深，称为Kussmaul呼吸，此为PH降低，呼吸中枢受到刺激所致
呼吸节律和幅度
潮式呼吸
定义
一种周期性的呼吸，由浅慢到深快，再变到浅慢，出现一段时间的呼吸暂停（半分钟以内），然后再到浅慢，周而复始，每个周期约为30s到2min
原因
重度的潮式呼吸多见于呼吸中枢受到抑制的情况，常预示着不良预后、病情危重
常见于中枢系统的疾病，如脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤……或者是糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒、巴比妥中毒等
间停呼吸
定义
也称为比奥呼吸
也是一种周期性的呼吸，但是没有呼吸深浅和快慢的变化，只有一段均匀频率、深度的呼吸，然后是一段呼吸暂停，暂停时间比潮式呼吸更长
意义
常为呼吸完全停止的前兆
呼吸中枢的抑制比潮式呼吸更加严重，原因与潮式呼吸大致相同
叹息样呼吸
表现为在一段正常的呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹气声
多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症
触诊
胸廓扩张度
检查方法
常在胸廓前下部和背部检查
触诊前胸
双拇指分别沿着两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称的部位，指间留一块松弛的皮褶，指尖距约为2cm，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸壁
触诊背部
双拇指在第10肋水平，指尖距约为2cm，中间有一块松弛的皮褶，其余手指对称放于胸廓两侧
受检者
做深呼吸，观察拇指随着胸廓扩张而分离的举例，并感觉呼吸运动的范围和对称性
正常人平静呼吸或者深呼吸时，两侧拇指随着胸廓活动而成对称性离合，两侧胸廓对称性张缩
一侧胸廓扩张度增强
多见于对侧胸廓扩张度降低
比如对侧膈肌麻痹、肺不张或者肋骨骨折
一侧胸廓扩张度下降
肺部气体减少或者弹性降低
肺不张、慢性纤维空洞型肺结核、肺部肿瘤、肺纤维化和肺大泡等
一侧胸膜肥厚影响肺的张缩
胸膜炎、胸膜增厚、胸膜粘连、胸腔积水、胸腔积气、胸膜肿瘤等
肋骨病变
肋骨骨折、肋骨骨髓炎、肋骨结核、肋骨肿瘤、肋骨关节炎、肋软骨钙化
胸壁软组织病变
膈肌病变
一侧膈肌麻痹的时候患者胸廓扩张度减弱
两侧胸廓扩张度增强
多见于膈肌在吸气的时候不能下降，常见于胸腹矛盾呼吸，比如腹水、肝脾大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等
两侧胸廓扩张度减弱
多见于中枢神经系统病变或者周围神经病变，呼吸机无力或者广泛的肺部病变等
两侧胸廓矛盾呼吸
健侧吸气扩张时，患侧回缩，呼气时相反
常见于一侧肋骨多处骨折
语音震颤
定义
受检者发出声音，声音沿着气管、支气管、肺泡传导胸壁所引起的振动，并由检查者的手触及，故又称为触觉震颤
能反映胸内病变的性质
影响因素
发音强弱
音调高低
气道是否通畅，支气管到胸壁的距离
胸壁的传导性，胸壁厚薄
男性消瘦者比女性肥胖者强
通常在胸骨角和后胸第四胸椎处最强，肺底最弱
检查方法
检查上胸部
受检者取坐位
检查者立于病人的背后，两手从其肩部按在上胸部触诊
检查前胸部
仰卧位比较合适，坐位也可以
检查背部
受检者取坐位
检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧的对称部位
令病人反复说衣，小儿应该趁其啼哭赶紧触诊
此时检查者手掌可有震动感，如果这种震动感相对于对侧相应部位或者正常人增强则为语音震颤增强
语音震颤减弱或消失
肺泡内含气量过多，如肺气肿、支气管哮喘发作期
支气管阻塞，如支气管肺癌、支气管结核、支气管分泌物过多引起的气道阻塞、甚至肺不张
大量胸腔积液或气胸
胸膜高度增厚粘连
胸壁有皮下气肿或皮下水肿
语音震颤增强
肺泡炎症浸润肺组织实变，比如大叶肺炎实变期和肺栓塞等
靠近胸膜处的巨大空洞，尤其是当空腔周围有炎性浸润并与胸壁靠近时，比如空洞型肺结核、肺脓肿等
压迫性肺不张，比如胸水压迫引起肺组织变致密，有利于声音传导
胸膜摩擦感
为脏壁胸膜在有炎症时相互摩擦形成
类似皮革相互摩擦的感觉
在呼吸动度较大的前下胸侧部和腋中线第5、6肋间容易触及
呼吸两相均可触及，而且在呼吸初和吸气末较为明显，而屏住呼吸则此感觉会消失
检查时，受检者取仰卧位，反复做深慢呼吸运动，检查者用手掌轻贴病人的胸壁，并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉
常见于
胸膜炎症
胸膜原发或者继发性的肿瘤
胸膜高度干燥
肺部的疾病牵连胸膜：肺脓肿、肺炎、肺栓塞等
其他：糖尿病、尿毒症等
叩诊
叩诊方法
患者体位
坐位或者卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀
叩诊顺序
由上到下，先前胸，再侧胸，再后胸
前胸：嘱患者胸部稍前挺
侧胸：嘱患者手臂高举，放在头上
后胸：受检者稍低头，上身稍前倾
肩胛间区：双臂交叉，两手放在对侧的肩上，使得肩胛骨移向外侧方
方法
检查者以左手中指为板指，平行肋间隙放置，右手叩诊，此为间接叩诊
在叩诊肩胛间区的时候可以平行于脊柱骨
如果直接以右手三个指头并拢拍击胸壁，则为直接叩诊
影响叩诊音的因素
胸壁组织增厚，比如皮下脂肪较多、肌肉层变厚、乳房较大和水肿等，叩诊音变浊
胸壁骨骼支架增大，叩诊音加强共鸣
胸腔积液影响叩诊音的传导，叩诊音变浊
肺内含气量、肺泡的张力和弹性等也可以影响叩诊音，比如深吸气时，肥婆啊的张力增大，叩诊音调也增高
正常胸部叩诊音
正常肺部叩诊音为清音
但是左侧腋前线下方由于靠近胃泡而成鼓音，右侧肺下方受到肝脏影响而稍浊
前胸上部较下部稍浊，右上肺叩诊比左上肺稍浊，背部比前胸稍浊
肺界的叩诊
肺上界
患者坐位，检查者立于病人身后，间接叩诊
从斜方肌前缘中央部开始叩诊，此为清音，向外侧叩诊，当变为浊音时记录，再向内侧叩诊，从清音变为浊音时记录，两个浊音之间的举例为肺上界的宽度
正常为4-6cm，左侧比右侧稍宽
一侧肺上界显著变小
肺尖部有肺结核、肺肿瘤、肺炎、胸膜肥厚、胸膜顶包裹性积液等
一侧肺上界显著变大
发生于肺尖部的肺大泡、肺气肿、气胸等
肺前界
正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界
右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界则相当于胸骨旁线从第4到第6肋间隙的位置
当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可导致左右肺前界之间的区域增大，肺气肿时则可使之缩小
肺下界
通常在两侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上叩诊
嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区（一般从前胸2、3肋间隙，后胸的肩胛线第8肋间隙）开始叩诊，向下叩诊到浊音区，正常人平静呼吸时这三条线分别对应第6、8、10肋间隙，肥胖者可上升一个肋间隙，消瘦者可下降一个肋间隙
病理情况下
肺下界下降
肺气肿、肺大泡、富强内脏下垂
肺下界上升
腹部
鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹部巨大肿瘤等
胸部
肺不张和胸腔积液
肺下界移动度
相当于深呼吸时横膈的移动范围
叩诊方法
患者坐位，检查者嘱患者平静呼吸，在肩胛线处叩出浊音与清音的交界处（肺下界），再嘱患者深吸气，向下叩诊出肺下界，深呼气，向上叩诊出肺下界
深吸气和深呼气时肺下界的移动距离则是肺下界移动度，通常为6-8cm
影响因素
肺下界移动度减弱
肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿、肺部炎症等
气胸、胸水、胸膜肥厚、膈肌麻痹
异常胸部叩诊音
定义
在正常肺的清音区范围内，出现浊音、鼓音、过清音、浊鼓音等，则为异常胸部叩诊音
提示肺部、胸膜、膈、胸壁有病理改变的存在
类型取决于病变的性质、范围的大小和部位的深浅
深部病灶或者直径小于3cm的病灶以及少量的胸腔积液基本不会发现异常
异常浊音或实音
原因
肺组织含气量减少、不含气的肺病变、胸膜病变、胸壁组织局限性肿胀
肺部病变
肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化、肺包囊虫病等
胸膜病变
胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜肥厚等
胸壁病变
胸壁水肿、胸壁结核、胸壁肿瘤扥
过清音
见于肺组织弹性减弱而含气量增多时，比如肺气肿等
鼓音
见于肺组织含气量明显增加，比如肺大泡和费空洞等，或者胸膜腔内积气
常见疾病
肺部疾病
肺部巨大空洞、肺脓肿、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大泡等
其他疾病
气胸、膈疝等
空翁音
当空洞巨大、位置表浅而且腔壁光滑或者张力性气胸的患者，叩诊局部为鼓音，但是有金属性回响，也称为空翁音
浊鼓音
肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下出现
肺不张、肺炎充血器或消散期、肺水肿等，局部叩诊可出现有鼓音和浊音特点的叩诊音，称之为浊鼓音
听诊
听诊方法
听诊体位
患者取坐位、半卧位或卧位
仰卧位背部听诊不便，仅用于重症患者
侧卧位时下肺扩张度小，会影响检查结果
充分暴露胸部，全身肌肉松弛
要求病人做平静而均匀的呼吸，偶尔可做深呼吸、深长呼吸等
肺部听诊用膜型体件，锁骨上窝用钟形体件
听诊顺序
从肺尖开始，由上到下，由前胸到侧胸，最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较
前胸部
锁骨上窝
锁骨中线上中下部
腋前线上下部
腋中线上下部
后胸部
腋后线上下部
肩胛间区上下部
肩胛下区内外部
每个部位可以多听几个点，每个点至少停留1-2个呼吸周期
呼吸运动的气流通过肺和胸壁到体表，听诊器听到这种肺部呼吸音，其包括正常呼吸音、异常呼吸音、附加音等
正常呼吸音
支气管呼吸音
产生原因
呼吸气流在声门、气管或支气管流动时产生的声音
性状
如同将舌抬起井口呼气所发出的ha的声音
支气管呼吸音音调高，音响强
与吸气相比，呼气时音调更高、音响更强且时间更长
部位
正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音
肺泡呼吸音
产生原因
呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致
性状
如同上齿轻咬下唇吸气时发出的fu的声音
为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱
吸气时音调更高，音响更强且时间更长
部位
正常人胸部除了听到支气管呼吸音或者支气管肺泡呼吸音的部位都可以闻及肺泡呼吸音
影响因素
呼吸深浅
肺组织弹性大小
胸壁厚度
受检者的年龄、性别
举例
肺泡组织较多且胸壁较薄的位置肺泡呼吸音较强，比如乳房下部、肩胛下部、腋窝下部，而肺尖和肺下边缘则比较弱
矮胖者肺泡呼吸音比瘦长者弱
男性比女性肺泡呼吸音强
儿童肺泡呼吸音比老年人强，因为儿童的肺泡弹性比老年人强
支气管肺泡呼吸音
产生原因
又称为混合呼吸音，兼具有前两者特点
性状
吸气时如同肺泡呼吸音，但是比肺泡呼吸音更强、更高、更长
呼气时如同支气管呼吸音，但是比支气管呼吸音更弱、更低、更短
部位
正常人在胸部两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平可听到支气管肺泡呼吸音
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
可由于生理或病理变化所导致的肺泡呼吸音强度、性质、时间变化
减弱的常见原因
影响肺泡呼吸音的传导
单侧减弱
单侧的气胸、胸腔积液、胸膜增厚
双侧减弱
双侧的气胸、胸腔积液、胸膜增厚
局限性减弱
局限性气胸、包裹性胸腔积液、局限性胸膜肥厚
影响胸廓或者肺的扩张
单侧减弱
全肺不张、气管插管深入一侧主支气管、肋骨骨折
双侧减弱
妊娠晚期、大量腹水、腹部巨大肿瘤
局限性减弱
肺叶不张
影响通气的动力
单侧减弱
单侧膈肌麻痹
双侧减弱
呼吸中枢抑制，麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳
影响通气的阻力
单侧减弱
中央型肺癌或淋巴瘤
双侧减弱
慢支、哮喘、阻塞性肺气肿
局限性
支气管结核、支气管异物或肿瘤等
增强的常见原因
主要是由于呼吸运动增强引起气流加快加量，或者是胸壁较薄有利于声音的传导
生理性
婴幼儿或胸壁较薄的成年人
体力活动者
病理性
发热、代谢亢进、贫血、酸中毒等
一般是双侧性的，也可见于单侧的代偿性增强，如肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水、胸膜增厚等
呼吸音延长
原因
下呼吸道狭窄
气道阻力增加主要使得呼气时间增长，引起可见于哮喘和慢支
此外，当肺组织弹性减退，如肺气肿时，也会使得呼气的驱动力减弱，呼气时间增长
断续性呼吸音
原因
肺内局部性炎症或支气管狭窄，使得空气不能均匀进入肺泡，可引起断续性呼吸音
又称为齿轮呼吸音，因其伴有短暂的不规则间歇，如同机器转动齿轮咬合的声音
可见于肺炎病人，如果出现在肺尖，可怀疑为肺尖部结核
应该注意在寒冷、紧张、疼痛时，由于呼吸肌的不规律收缩也可听到类似的声响，但并非呼吸音，因此与呼吸周期无关
粗糙性呼吸音
原因
支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使得气流进出不畅
见于支气管或肺部炎症的早期
异常支气管呼吸音
定义
在能听到肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音
也称为管样呼吸音
原因
当气流经过气管、支气管、声门等处形成湍流时，如果通过实变肺组织的良好传导或者通过近胸壁的大空洞的共鸣，则可能听到异常的支气管呼吸音
肺组织实变
实变的范围越大、越表浅，则声音越强，反之则较弱
常见于大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪样肺炎时
肺内大空腔
大空洞与支气管相通时，声音可发生共鸣，如果此空洞周围有一定的实变组织，还比较靠近胸壁，则可听到清晰的异常支气管呼吸音
常见于肺脓肿或空洞性肺结核的患者
压迫性肺不张
大量的胸腔积液或心包积液时，可发生压迫性肺不张，使得肺组织较致密，此时于胸腔积液区上方或者是左下肺受到心包压迫的部位可听到异常支气管呼吸音，比较弱且遥远
异常支气管肺泡呼吸音
原因
肺部实变区域较小或者较深
在正常的肺泡呼吸音区域可听到支气管肺泡呼吸音
常见于支气管肺炎、肺结核、大叶肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
附加音（啰音）
啰音
湿啰音
产生原因
气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等形成水泡并破裂的声音，又称为水泡音
小支气管壁由于分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气而发生的爆裂音
宛如水泡煮沸时冒泡音或者用小管插入水中时吹气发出的声响
特点
是呼吸音以外的附加音
断续而短暂，一次常连续多个出现
于吸气相尤其是吸气终末最为明显，有时也出现于呼气早期
部位较为恒定，性质不易变
中小水泡音可同时存在
吸气早中期即粗湿啰音和中湿啰音，由于大气道比较宽，因此分泌物可随着咳嗽而排出使得气道通常，所以可以因为咳嗽而消失，但支气管扩张产生的湿啰音不会因为咳嗽而消失，吸气晚期即细湿啰音也不会因为咳嗽而消失
分类
按响度
响亮性
周围有实变组织或空洞共鸣
见于肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核
如果空洞内壁光滑，还可有金属性质
非响亮性
周围多为正常组织
声音较低
听诊感觉比较遥远
按啰音性质
粗湿啰音
又称为大水泡音
发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期
见于支扩、严重肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞
昏迷或濒死的患者因为无力排出支气管内的分泌物，也会出现粗湿啰音，有时不用听诊器也可闻及，称为痰鸣
中湿啰音
又称为中水泡音
发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期
见于支气管炎和支气管肺炎等
细湿啰音
又称为小水泡音
发生于小支气管，多于吸气末期出现
常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等
弥漫性肺间质纤维化时会在肺底部闻及细湿啰音，称为Velcro啰音
捻发音
一种极细而均一的啰音
多在吸气的终末听到
是因为细支气管和肺泡壁因为分泌物存在而相互黏着陷闭，当吸气时被气流冲开，发出高音调的细小爆裂音
常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等
但正常老人或长期卧床的患者，于肺底也可听到捻发音，数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般没有临床意义
部位
局部性
固定不变的
提示局部有病灶：如肺部炎症、肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌继发肺炎等
两侧肺底部湿啰音：心功能不全导致肺淤血，心功能不全时的湿啰音的分布多与体位有关，平卧时两肺底多，侧卧位时靠床朝下的一侧为多，随着体位变动而异
肺尖部：多见于肺结核
两侧弥漫性
见于急性肺水肿、支气管肺炎、慢性支气管炎等
时间
吸气早期
慢阻肺
吸气后期
肺炎和弥漫性肺间质纤维化
充血性心力衰竭在早期和后期都可闻及
干啰音
原因
由于器官、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音
病理基础
炎症
黏膜充血水肿
分泌物阻塞
平滑肌痉挛
管腔内肿瘤或异物
压迫
支气管壁被管外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫
特点
持续时间较长，带乐性
音调较高，时间较长，吸气和呼气都可闻及
强度和性质易改变，部位容易改变，短期内数量可有明显增减
分类
音调
高调
音调高，多由细支气管或小支气管产生
低调
又称鼾音，类似睡梦中鼾声
多发生于气管或主支气管，常因为分泌物积聚所致
部位
弥漫性
见于慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘等
局限性
支气管内膜结核、肿瘤、支气管异物等
语音共振
检查方法
基本同语音震颤
嘱患者用一般面谈的声音强度重复发“衣”的长音，或重复发1,2,3
与语音震颤不同的是，语音共振用听诊器听声音
正常情况下听到的语音共振不响亮也不清晰
临床意义同语音震颤，但是比后者敏感
异常
支气管语音
语音共振更强更清晰
伴有语音震颤增强、叩诊浊音、听到的异常的支气管呼吸音
见于肺实变患者
胸语音
语音共振比支气管语音还要强和响亮，言辞清晰可变
见于大范围的肺实变区域
羊鸣音
语音共振强度增加，且性质发生改变，带有鼻音性质
发出一的声音，听到的是A的声音，类似羊鸣
见于中等量胸腔积液患者上方肺受压的部分或是肺实变伴有少量胸腔积液的患者
耳语音增强
嘱患者用耳语发出“衣”的声音
正常人听诊时听到及其微弱和含糊的声响，但是肺实变时可听到清晰的耳语音，即为耳语音增强
此为检测肺实变更加敏感的方法
胸膜摩擦音
原因
胸膜面由于炎症而变得粗糙时，脏壁胸膜在呼吸时相互运动可发出摩擦音
常见于
胸膜炎症
胸膜肿瘤
肺部疾病累及胸膜
严重脱水
SLE
其他：尿毒症等
检查
患者取坐位或卧位
胸部听诊，可听到一种摩擦的声音
声音变化多，可不连续出现，且随着体位变化，在胸腔积液产生时可减弱
与心包摩擦音区别
屏住呼吸则消失
与湿啰音区别
患者掩鼻闭口并加强腹式运动，如果依然有则为胸膜摩擦音
胸膜心包摩擦音
见于纵膈胸膜炎症
呼吸系统异常发现及鉴别
肺实变
定义
任何原因引起的以肺泡腔内积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等，从而使得肺泡含气量减少、肺质地致密化的一种病变，肺体积并不缩小，可不变或增大
病因
损伤因子
肺炎
包括干酪样肺炎
寄生虫
理化因素
免疫反应异常
肺循环功能障碍
其他
ARDS等
发生机制
血管通透性增高
静水压升高
体征
视诊
胸廓对称，病侧呼吸运动减弱
触诊
气管居中，病侧语音震颤增强
叩诊
病变部位叩诊呈浊音
听诊
病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强，累及胸膜这可闻及胸膜摩擦音
肺气肿
定义
呼吸性细支气管远端过度膨胀、过度充气、容积增大，往往不伴有明显的纤维化
病因
阻塞性肺气肿
吸烟、慢支、哮喘、支扩、硅肺、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等引起
非阻塞性肺气肿
老年人肺气肿、代偿性肺气肿等
发生机制
阻塞性肺气肿
支气管阻塞
吸气时气体进入肺泡，呼气时气体不能排出
蛋白酶溶解因素
后天性蛋白酶-抗蛋白酶失衡
先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏症
非阻塞性肺气肿
老年性肺气肿
老年人肺泡弹性降低
但是并不出现肺泡壁的破坏，仅有过度充气
代偿性肺气肿
肺组织毁坏或切除导致健康组织出现代偿性肺泡膨大
尽管膨大但其结构依然完整，功能基本正常
体征
视诊
桶状胸，胸廓饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽
触诊
气管居中、双侧语音震颤减弱
叩诊
两肺过清音、肺下界降低、肺下界移动度减小、心浊音界缩小、肝浊音界下移
听诊
肺泡呼吸音减弱、呼气延长、语音共振减弱、心音遥远
代偿性肺气肿并无上述典型表现，仅可见代偿性肺气肿区呼吸运动减弱，肋间隙增宽，语音震颤减弱，叩诊有过清音，听诊时肺泡呼吸音减弱，语音共振减弱，常伴有引起代偿性肺气肿的原发病变的体征
肺不张
定义
是指肺充气减少，伴容积缩小的比你版
病因
阻塞性肺不张
外压性肺不张
其他：如ARDS
发生机制
气道阻塞
残余气体逐渐被吸收
肺组织受压迫
其他
ARDS
纤维化
呼吸肌无力
体征
视诊
病变部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱
触诊
气管向患侧移位，病变部位语音震颤减弱
叩诊
病变部位浊音或实音，心脏向患侧移位
听诊
病变部位呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失
如果肺不张时间较长，周围肺泡代偿性扩张，因此叩诊不一定出现浊音，呼吸音也不一定减弱
胸腔积液
病因
胸膜毛细血管静水压增高
充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻
胸膜毛细血管壁通透性增加
胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下疾病
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾炎、黏液性水肿等
壁层胸膜淋巴引流功能障碍
癌性淋巴管受阻、淋巴管发育异常
损伤
肋骨骨折、主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
发生机制
胸液中含有蛋白质，壁层胸膜由体循环（肋间动脉）供血，脏层胸膜由肺循环供血，二者胶体渗透压相似，因此血液由壁层流向脏层，在脏层吸收。胸液中的蛋白质主要经过淋巴管吸收。胸膜及其外周组织的损伤也可引起血性胸水。此外腹水可通过先天性膈肌缺损引起胸水
体征
要中等量及以上才能检测出典型体征
视诊
喜患侧卧位，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，心尖搏动向健侧移位
触诊
气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失
叩诊
积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时心界向左偏移
听诊
积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失，积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音
气胸
定义
任何原因使得胸膜破损，气体进入胸膜腔都可称为气胸
分类
闭合性气胸
气胸发生以后，肺受压回缩，胸膜破裂口自行封闭，气体不再经过破裂口进入胸膜腔
张力性气胸
气胸发生以后，吸气时活瓣打开气体进入胸膜腔，呼气时气体不能经过呼吸道而排出，结果气体越来越多，使得肺脏受压
交通性（开放性）气胸
气体经过持续开放的胸膜破口自由进出胸膜腔
病因
外伤或医源性
继发性自发性气胸
其他
发生机制
吸气时胸壁扩张，肺部回缩，胸膜腔负压增大，如果此时肺泡与胸膜腔相通，则气体会进入胸膜腔
机制
机械性损伤
肺组织结构异常导致肺泡容易破裂
其他：气腹时气体经过膈肌裂隙进入胸膜腔，或当病人突然从高压环境进入常压或低压环境
体征
胸腔积气较多时才会有明显体征
视诊
患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，呼吸运动减弱
触诊
气管向健侧移位，语音震颤消失
叩诊
患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移，左侧气胸时心浊音区变小或叩不出
听诊
患侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失