钾代谢障碍

病理生理学的水，电解质代谢中关于钾代谢紊乱部分的知识点归纳。消化道梗阻、昏迷、神经性厌食及手术后较长时间禁食；水，钠，氯重吸收↓→远端小管钾分泌部流速↑→钾分泌↑。

钾代谢障碍

• 正常代谢
  • 总量
    • 50~55mmol/kg
  • 分布
    • 90%胞内
    • 7.6%骨钾
    • 1%跨细胞液
    • 1.4%ECF
  • 摄入
    • 50~120mmol
  • 排泄
    • 90%尿液
    • 10%粪便，汗液
  • 功能
    • 维持新陈代谢
    • 调节渗透压和酸碱平衡
    • 参与形成RP
  • 平衡途径
    • 钠钾泵
    • 氢钾泵
    • 肾小管上皮细胞跨膜电位
    • 醛固酮，远端小管液流速
    • 汗液，结肠排钾
  • 因素
    • ECF中钾浓度
    • 胰岛素
    • 酸碱状态
    • 儿茶酚胺
    • 运动状态
• 钾代谢紊乱
  • 概念
    • 血清钾——3.5~5. 5mmol/L
    • 血清钾比血浆钾高0.3~0.5mmol/L
  • 低血钾症
    • 概念
      • 血清钾<3.5mmol/L
    • 原因
      • 摄入不足
        • 原因
          • 消化道梗阻、昏迷、神经性厌食及手术后较长时间禁食
      • 丢失过多
        • 消化道失钾
          • 经典
            • 严重呕吐，腹泻，胃肠减压，肠瘘
          • 机制
            • 消化液含钾高，消化液丧失
            • 消化液丧失→血容量↓→醛固酮↑→肾排钾↑
        • 肾失钾
          • 长期使用髓袢或噻嗪类利尿剂
            • 水，钠，氯重吸收↓→远端小管钾分泌部流速↑→钾分泌↑
          • MC↑
            • 原发性或继发性醛固酮增多症，如Cushing综合征
          • 各种肾疾患
            • 肾盂肾炎→钠水重吸收障碍→远端小管液流速↑
            • 急性肾衰竭多尿期→渗透性利尿↑
            • 排钾↑
          • 肾小管性酸中毒
            • I型→远曲小管泌氢障碍→钠钾交换↑→排钾↑
            • II型→近曲小管吸收障碍→排钾↑
          • 镁缺失
            • 肾小管上皮钠泵失活→钾重吸收↓→排钾↑
          • 原发病/血容量↓
            • 继发性醛固酮↑→排钾↑
        • 皮肤失钾
          • 汗钾5~10mmol/L
      • 钾入胞
        • 特点
          • 钾总量不减少
        • 原因
          • 碱中毒
            • 碱中毒→排氢，进钾
            • 碱中毒→肾小管上皮→钠钾交换↑→排钾↑
          • 胰岛素过量
            • 激活钠钾泵
            • 促进Gn合成→钾入胞↑
          • β-R活性↑
            • 机制
              • cAMP通路→激活钠钾泵
            • 激动剂
              • E,沙丁胺醇
          • 毒物中毒
            • 钡中毒，棉酚中毒
              • 钾通道阻滞→外流↓
          • 低钾性周期麻痹
            • 机制
              • 钾大量入胞→血钾剧降
            • 诱因
              • 剧烈运动，应激
    • 影响
      • 因素
        • 血钾降低速度，程度；缺钾严重程度
      • 表现
        • 膜电位异常→细胞代谢障碍和酸碱平衡障碍
      • 影响
        • 与膜电位异常相关的障碍
          • 主要表现
            • Em变化和质膜通透性改变
          • 对神经－肌肉的影响
            • 对象
              • 骨骼肌
                • 下肢肌肉常见
              • 胃肠平滑肌
            • 症状
              • 急性低钾血症
                • 特点
                  • 轻症可无症状或仅觉倦怠和全身软弱无力
                  • 重症有弛缓性麻痹
                • 表现
                  • CNS
                    • 萎靡、倦怠、嗜睡
                  • PNS
                    • 感觉异常、肌张力↓腱反射↓
                  • 骨骼肌
                    • 四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹
                  • 胃肠平滑肌
                    • 食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻
                • 机制
                  • 超极化阻滞状态
                    • 胞外钾巨降→胞内外钾比值↑→RP外流↑→Em↓→与Et差值↑→超极化→兴奋性↓
              • 慢性高钾血症
                • 表现
                  • 不明显
                • 机制
                  • 过程缓慢→胞内外钾比值变化不大→RP正常→兴奋性无明显变化
          • 对心肌的影响
            • 生理特性变化
              • 兴奋性↑
                • 影响
                  • Em-Et间距离
                • 原因
                  • 质膜钾电导↓→钾通透性↓→Em-Et距离缩短→兴奋性↑
              • 自律性↑
                • 影响
                  • 四期的自动去极化
                • 原因
                  • 质膜钾通透性↓→四期去极化钾外流v↓，钠内流v↑→去极化v↑→自律性↑
              • 传导性↓
                • 影响
                  • 0期去极化的v与幅度
                • 原因
                  • Em↑→RP↓→去极化钠内流v↓→0期去极化v↓，幅度↓→兴奋扩布↓→传导性↓
              • 收缩性变化
                • 影响
                  • 对钙内流的抑制作用
                • 原因
                  • 对钙内流抑制↓→复极化2期钙内流↑→收缩性↑
                • 异常
                  • 严重或慢性低血钾→细胞变性坏死→收缩性↓
            • 心电图变化
              • ST段压低
                • 不应期缩短
              • T波低平，U波增高
                • 超长期延长
              • QRS波增宽
              • P-Q间期延长
            • 功能损害
              • 心律失常
                • 窦性心动过速、期前收缩、阵发性心动过速
              • 对洋地黄类强心药物敏感性↑
                • 洋地黄与钠钾泵亲和力↑→毒性↑
        • 与细胞代谢障碍有关的损害
          • 骨骼肌损害
            • 原因
              • 钾能调节骨骼肌血流量
            • 症状
              • 缺氧性肌痉挛；坏死；横纹肌溶解；肌肉代谢障碍
          • 肾脏损害
            • 症状
              • 髓质集合管上皮肿胀，增生；间质性肾炎
              • 尿浓缩障碍→多尿
            • 原因
              • 远曲小管和集合管上皮受损→cAMP不足→ADH敏感性↓
              • 升支粗段氯化钠重吸收障碍→渗透压梯度异常和水的重吸收障碍
        • 对酸碱平衡的影响
          • 症状
            • 代谢性碱中毒；反常性酸性尿
          • 机制
            • ECF钾↓→钾出胞→氢入胞→ECF碱中毒
            • 肾小管上皮ICF钾↓，氢↑→钠钾交换↓，氢钠交换↑→排钾↓，排氢↑→尿液酸性
    • 防治
      • 防治原发病，尽快恢复饮食和肾功能
      • 补钾
        • 轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl
        • 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾
          • 忌早，快，浓，多
      • 纠正水和其他电解质代谢紊乱
  • 高血钾症
    • 概念
      • 血清钾>5.5mmol/L
    • 原因
      • 摄入过多
      • 排出减少
        • 原因
          • 肾脏排钾↓
        • 机制
          • 肾衰竭
            • 急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭晚期
            • GFR↓/肾小管排钾障碍
          • MC缺乏
            • 绝对缺乏——肾上腺皮质功能减退
            • 相对缺乏——肾小管疾病
          • 过量潴钾利尿剂
            • 螺内酯，三氨喋呤——抗醛固酮
      • 胞内钾排出
        • 原因
          • 超过肾排钾能力→血钾↑
        • 机制
          • 酸中毒
            • ECF氢↑→氢入胞→钾出胞→ECF钾↑
            • 肾小管上皮的氢钠交换↑，钠钾交换↓→排钾↓
          • 高血糖合并胰岛素不足
            • 胰岛素不足→钾入胞障碍→血钾↑
            • 高血糖→血浆高渗→血钾↑
            • 血浆高渗→细胞脱水→ICF钾↑→钾出胞↑→血钾↑
          • 药物
            • β-R阻滞剂，洋地黄类——钠钾泵↓→摄钾障碍
            • 氯化琥珀碱——骨骼肌钾通透性↑→排钾↑
          • 组织分解
            • 溶血、挤压综合征等
          • 缺氧
            • ATP不足→钠钾泵活性↓→摄钾↓→ECF钾↑
          • 高钾性周期性麻痹
            • 细胞排钾→血钾↑
      • 假性高血钾症
        • 表现
          • 血清钾↑，血浆钾不增高
        • 经典
          • WBC↑；PLT↑；静脉穿刺所致的RBC机械损伤
    • 影响
      • 表现
        • Em异常导致的一系列障碍以及酸碱平衡异常
      • 影响
        • 对神经－肌肉的影响
          • 急性高钾血症
            • 急性轻度高钾血症
              • 定义
                • 血清钾5.5~7mmol/L
              • 表现
                • 感觉异常，刺痛，震颤、肠绞痛，腹泻
              • 机制
                • ECF钾↑→胞内外比值↓→RP钾外流↓→Em-Et间距离↓→兴奋性↑
            • 急性重度高钾血症
              • 定义
                • 血清钾7~9mmol/L
              • 表现
                • 肌肉软弱、弛缓性麻痹
              • 机制
                • ECF钾巨升→胞内外比值↓→Em接近Et→快钠通道失活→去极化阻滞→无法兴奋
              • 原因
                • 快钠通道失活→去极化阻滞
          • 慢性高钾血症
            • 表现
              • 症状不明显
            • 原因
              • 胞内外钾变化不大
        • 对心肌的影响
          • 生理特性变化
            • 兴奋性改变
              • 表现
                • 急性轻度高钾血症——兴奋性↑
                • 急性重度高钾血症——兴奋性↓
                • 慢性高钾血症——基本无变化
              • 机制
                • 同神经-肌肉
            • 自律性↓
              • 影响
                • 4期自动去极化
              • 机制
                • 质膜钾通透性↑→4期钾外流↑，钠内流↓→去极化v↓→自律性↓
            • 传导性↓
              • 影响
                • 0期快钠通道
              • 机制
                • Em接近Et→0期钠通道失活→去极化v↓，幅度↓→传导性↓
              • 异常
                • 严重高钾血症可发生心搏骤停
            • 收缩性↓
              • 影响
                • 2期钙内流
              • 机制
                • ECF钾↑→2期钙内流↓→胞内钙↓→收缩性↓
          • 心电图变化
            • T波狭窄高耸
            • Q-T间期轻度缩短
            • 3期复极时间和有效不应期缩短
            • P波压低，增宽或消失
            • P-R间期延长
            • R波降低
            • QRS综合波增宽
            • 传导性降低
          • 心肌功能的损害
            • 传导延缓；单向阻滞；严重心律失常
        • 对酸碱平衡的影响
          • 症状
            • 代谢性酸中毒；反常性碱性尿
          • 机制
            • ECF钾↑→钾入胞→氢出胞→ECF酸中毒
            • 肾小管上皮ICF钾↑，氢↓→氢钠交换↓，钠钾交换↑→排钾↑，排氢↓→尿液碱性
    • 防治
      • 防治原发病
      • 降低体内总钾量
        • 透析疗法；口服或灌肠阳离子交换树脂
      • 钾入胞
        • 葡萄糖和胰岛素静脉注射；注射碳酸氢钠
      • 钙剂和钠盐拮抗高血钾
        • 钙盐——Et↑，Em-Et间距离↑；2期钙内流↑
        • 钠盐——0期快钠通道复活