导图社区 内科学冠心病
干货分享！内科学冠心病的知识点是很难的，我对内科学教材第十八章的知识点进行了详细的总结，我将它分为两大板块和三个小知识点，总结的都十分详细全面，后续还会发更多的知识点总结哦！欢迎一起来讨论哦！
内科学十三五规划教材内科学第二十九章上消化道大出血
什么是急性胰腺炎？得了急性胰腺炎又该如何治疗？根据《内科学》十三五规划教材“第二十八章急性胰腺炎”的相关内容进行梳理，得到如下思维导图告诉你答案。内容涉及病因、发病机制、病理、症状、体征、并发症、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
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冠状动脉粥样硬化性心脏病
病因
主要的危险因素
血脂异常
高血压
吸烟
糖尿病或糖耐量异常
年龄、性别
其他危险因素
少动，长期精神紧张
多吃
肥胖
遗传
急躁
胰岛素抵抗增强
血中同型半胱氨酸增高
血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高
长期口服避孕药
衣原体、病毒感染
发病机制
内皮损伤学说
各种危险因素损伤内膜（高脂血症、高血压等）→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成
疾病分型
过去:隐匿型或无症状型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型
新分型
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛 (UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 猝死
慢性冠脉病（CAD）
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛(如X综合征) 无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病 缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)
心绞痛
病因及发病机制
心率加快 心肌收缩力加强 心肌张力增加
心肌耗氧
冠脉痉挛 循环血量减少 冠脉狭窄固定
冠脉供血
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
临床表现
诱因
体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
部位
主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区。范围有手掌大小。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
性质
常为压迫、发闷或紧缩感
持续时间
短暂，3～5min，＞1min、＜15min。
缓解方式
休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
体征
面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快。
实验室及其他检查
实验室检查
心电图检查
最常用
相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移≥0.05mV。
放射性核素检查
冠状动脉造影
确诊
诊断和治疗的“金标准”
其他
超声心动图，冠脉内超声，多层螺旋CT显像，MRI等
诊断
典型的发作特点和体征
辅助检查
危险因素
鉴别诊断
急性心肌梗死
更严重
肋间神经痛和肋软骨炎
刺痛或灼痛，多为持续性
心脏神经症
短暂或持久，活动后减轻
不典型神经痛
胆系和上消化道病变
其他疾病引起的心绞痛
肥厚型心肌病、 X 综合征 、心肌桥等
分型
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
指除劳力性心绞痛以外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）
①原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解②一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷诱发③休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高④血中心肌坏死标记物浓度未达心肌梗死标准。
变异型心绞痛
发作时心电图有相关导联短暂ST段抬高表现，为冠脉突然痉挛所致。
治疗
稳定型心绞痛的治疗
发作时的治疗
休息
药物治疗
硝酸甘油；硝酸异山梨酯；中成药：复方丹参滴丸，麝香保心丸，速效救心丸等。
缓解期的治疗
改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
β受体阻滞剂
硝酸酯类制剂
钙通道阻滞剂
曲美他嗪
改善预后的药物
抗血小板聚集药物
阿司匹林
他订类药物
ACEI/ARB
介入治疗
PTCA
主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）
不稳定型心绞痛的治疗
一般治疗
休息、心电监护、吸氧、吗啡
缓解疼痛
含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射。 尽早应用β受体阻滞剂 变异型首选钙通道阻滞剂
调脂治疗
抗凝与抗血栓药物
阿司匹林、氯吡格雷和肝素（低分子肝素）。
介入治疗或CABG
不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。
6Am～12Am交感活性增加时 饱餐尤其高脂饮食 重体力活动、情绪激动或用力大便 休克、脱水、出血等
病理
冠状动脉病变
粥样斑块 + 闭塞性血栓
心肌病变
①冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死②1～2小时绝大部分呈凝固性坏死③肌溶解→肉芽形成④Q波心肌梗死：透壁性心梗⑤心室破裂或室壁瘤形成⑥陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合
病理生理
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍
心室重塑
泵衰竭（ Killip分级 ）
Ⅰ级:无明显心衰
Ⅱ级:左心衰，肺部啰音＜50％肺野
Ⅲ级:有急性肺水肿
Ⅳ级:有心源性休克
先兆
新发心绞痛，或原有心绞痛加重。
症状
疼痛
最早出现和最突出的症状
程度重、时间长、含化硝酸甘油无效
心律失常
最多见，尤其室性早搏
低血压和休克
在疼痛期间未必是休克
心力衰竭
主要是急性左心衰竭，严重者可发生肺水肿。
胃肠道症状
恶心、呕吐、上腹胀痛
发热
心脏体征
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。
血压
早期可增高，以后一般都降低
与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂
栓塞
心室壁瘤
心肌梗死综合征
心电图
特征性改变
ST段抬高性AMI
ST段呈弓背向上型抬高:心肌损伤
病理性Q波:心肌坏死
T波倒置:心肌缺血
非ST段抬高性AMI
无病理性Q波
相应导联ST段压低≥0.1mV
T波倒置
动态性改变
超急性期
数小时内，异常高大的T波或无异常
急性期
数小时～2天内，ST段抬高呈单相曲线，病理性Q波
亚急性期
数日～2周左右，ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置
慢性期
数周～数月，“冠状T”形成
ST段抬高性AMI定位
白细胞、血沉、C反应蛋白升高
心肌坏死标记物检查
超声心动图
典型临床表现
特征性心电图改变及演变
心肌坏死性标记物（血清钙蛋白，心肌酶）的动态变化
主动脉夹层
急性肺动脉栓塞
急腹症
急性心包炎
监护与一般治疗
休息与护理
吸氧与监护
建立静脉通道
抗血小板聚集
阿司匹林，氯吡格雷
解除疼痛
吗啡，哌替啶
硝酸酯类药
再灌注心肌
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
直接PCI 补救性PCI 溶栓再通后PCI
溶栓治疗
尿激酶，rt-PA
再灌注损伤
纠正心律失常
休克的处理
补充血容量
升压药
血管扩张剂
其他：纠正酸中毒等
治疗心力衰竭
吗啡 利尿剂 ACEI：短效 多巴酚丁胺 洋地黄：24小时内尽量避免使用
其他处理
β受体阻滞剂：无禁忌尽早使用
钙拮抗剂：地尔硫卓
ACEI和ARB：早期使用
抗凝和抗栓治疗：低分子肝素，氯吡格雷，阿司匹林。
调脂治疗：他汀类药物
极化液疗法
并发症的处理
非ST段抬高心梗的处理
不宜溶栓 低危患者：阿司匹林＋低分子肝素 中高危患者：首选介入治疗
在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使得相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死标记物增高以及进行性心电图改变；可发生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。
指因冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征，可伴有心功能障碍，但没有心肌坏死。特点:阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉
