胆道疾病

•本导图讲的是关于 内科-消化系统-胆道疾病（解刨、胆囊结石、急性胆囊炎、肝外胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、胆管癌）这些章节的考点和重点，对于要参加医考（执业、助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

胆道疾病

• 第1节 解 剖
  • 一、胆道解剖学
    • 1.胆囊
      • (1) 胆囊
        • 胆囊分为三部分即胆囊体、胆囊颈、胆囊底。 胆囊颈上部囊状扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。
      • (2)胆囊管
        • 由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径0.2~0.4cm，最终和肝总管汇合。
      • (3)胆囊三⻆ (Calot三⻆）
        • 将由胆囊管、肝总管及肝脏下缘所构成的三⻆区称为Calot三⻆。胆囊动脉、肝右动胁、副右肝管从此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹⻆的上方，可作为术中寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
        • (提示：这些三⻆都是我们考试的重点，既可以考单选也可考多选。类似的考点:直拉三⻆，看看画的图形，这些都变得简单了)
    • 2. 肝外胆道
      • (1)胆总管
        • 左右肝管合成肝总管，胆囊管和肝总管汇合而成形成胆总管，两者成⻆30°。胆总管⻓度7~9cm，直径0.4~0.8cm，一共分为四段:十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和壁内段。
      • (2) Vater壶腹
        • 胆总管和主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，称为Vater壶腹。壶腹周围有括约肌(Odi括约肌)，未端通常开口于十二指肠乳头。Oddi括约肌具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。注意：部分患者的胆，总管和主胰管是分别开口在十二指肠降部的。
  • 二、辅助检查
    • 超声检查
      • ①能检出2mm以上的结石，诊断胆道疾病的首选方法；
      • ②判断胆管有无扩张、扩张的部位和程度，用于⻩疸的定性和定位诊断 (肝外胆管上段直径>5mm，中下段胆管>10mm，表示有梗阻性黄疸)；
      • ③其他胆道疾病:胆囊炎、肿瘤、蛔虫及先天性疾病等
      • （提示:肝胆胰脾肾的首选检查基本上都是B超)
    • 腹部平片
      • 对鉴别胆道和其他腹内疾病有一定意义，但功能有限
    • 静脉胆道造影
      • ①用途:可观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等；
      • ②缺点:显示常不清楚，且受多种因素影响，基本上已被其他检查取代
    • 经皮肝穿刺胆管造影(PTC)
      • ①用途: 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是⻩疸的诊断和鉴别诊断，对胆管扩张者更易成功；
      • ②并发症:胆汁性腹膜炎、出血、胆道感染
    • 内镜逆行脥胆管造影 (ERCP)
      • ①用途:直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；造影可显示胆道系统和脓䐂导管的病变；可行Oddi 括约肌切开胆总管下端结石取石及胆道虫病取虫。
      • ②并发症；可诱发急性胰腺炎和胆管炎(已都分为无创的MIRCP所替代)
    • 磁共振胰胆管造影(MRCP)
      • 成像无重叠比分辨力高点，能消楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平及胆囊病变等
    • 核素扫描检查
      • ①用途:有助于⻩疸的签别诊断；
      • ②优点:对肝功能损伤、血消胆红素中度升高亦可应用
    • 术中及术后胆道造影
      • ①胆道手术时可经胆囊管插管，胆总管穿刺和置人胆管行胆道造影；
      • ②用途:胆道有无狭窄，有无结石残留及胆总管下端是否通畅，确定术式；
      • ③凡行胆总管T管引流的，拔管前常规行胆管造影
    • 胆道镜检查
      • ①术中胆道镜检查:怀疑胆道残留结石、肿瘤、获窄等可用此检查；
      • ②术后主要用于取石、取虫、冲洗、灌洗等
• 第2节 胆囊结石
  • 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。 主要⻅于成年人，40岁以后发病率随年龄增⻓，女性多于男性。
  • 一、临床表现
    • 1. 无症状胆囊结石
      • 大多数患者可无症状，称为无症状胆囊结石。
    • 2. 胆绞痛
      • 胆囊结石的典型表现为胆绞痛，只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。 胆囊结石的典型表现为胆绞痛。
      • (1)胆绞痛
        • 典型表现
          • 右上腹或上腹部终痛，呈阵发性或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射
          • (提示:向左肩部放射的是冠心病，向右肩放射是胆囊疾病)
        • 机制
          • 饱餐、进⻝油腻⻝物后或睡眠中改变体位时，由于胆囊收缩或结石移位以及迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，囊内压力升高，引起胆囊强力收缩而发生绞痛
      • (2)上腹隐痛
        • 上腹部或右上腹出现隐痛。
      • (3)胆囊积液
        • ⻓期嵌顿或阻塞胆管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液， 称为白胆汁。
      • (4)其他表现
        • 黄疸
          • 极少引起⻩疸
          • (提示:这是胆囊结石与胆管结石的最重要区别，这因为胆囊结石没有堵塞胆道，而胆管结石堵塞胆道引起梗阻性⻩疸)
        • 胆总管结石
          • 小结石可进人胆管→胆总管结石
        • 胆源性胰腺炎
          • 胆总管结石通过Oddi 括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部导致胰腺炎
          • (提示:这种机制是导致胰腺炎发生的最主要病因)
        • 肠道问题
          • ①结石压迫引起慢性炎症慢性穿孔→胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘；
          • ②大的结石通过瘘管进人肠道可导致肠梗阻→结石性肠梗阻
        • 癌变
          • 结石及炎症的⻓期刺激可→胆囊癌
      • (5)Mirizai综合
        • 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎及梗阻性⻩疸，称Mirizzi综合征。
  • 二、实验室检查
    • 首选B超检查。
  • 三、治 疗
    • 1. 无症状的结石
      • 一般不需要预防性手术治疗，可观察和随诊。
    • 2. 有症状结石
      • 手术方式及适应证。
      • 手术方式
        • 有症状的胆囊结石患者首选的检查是:腹腔镜胆囊切除术
      • 适应证
        • ①伴有胆类息肉>1cm；结石数量我及结石直径≥ 2~3cm胆囊壁增厚≥3mm即伴有馒性胆囊炎；(速记:指征是123，数量多，就要切)
        • ②胆囊壁钙化或瓷性胆囊； (速记:胆家壁都硬了，失去功能，切了吧)
        • ③儿童胆囊结石:无症状者，原则上不手术
    • 3. 胆总管探查
      • 手术指征
        • ①胆总管扩张直径>1；(速记；老“总”好好“管”“一”管）
        • ②胆管璧明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；
        • ③有梗阻性⻩疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；
        • ④术中证实胆总管有病变:有结石、蛔虫、肿块；
        • ⑤疸囊结石小，有可能通过胆囊管进人胆总管
      • 术后处理
        • ①胆总管探查术后常规放置T管引流。
        • ②胆总管探查后放置T管的原因:减轻胆管内的压力有利于胆管切口愈合；等待探查后乳头部的炎症消退；便于经窦道取出残余结石
        • ③拔出引流管指征:术后2周；体温正常:无腹痛:无⻩疸；T管造影显示肝内外胆管无堵塞。(速记:买个小汽⻋小排量的:2.0T，“三无”)
        • ④拔管后的并发症：胆汁性腹膜炎
• 第3 节 急性胆囊炎
  • 急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。约95%以上的病人有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；约5%的病人胆囊无结石，称非结石性胆囊炎
  • 急性结石性胆囊炎
    • 病因
      • ①胆囊管梗阻；②细菌感染
    • 发生率
      • 占急性胆囊炎的95%
    • 腹痛
      • 饱餐后右上腹疼痛伴阵发性加剧，常夜间发作，可向右肩、背部
    • 体征
      • 右上腹压痛+Murphy 征阳性
    • 检查
      • B超检查
    • 治疗
      • 应争取择期手术
    • 并发症
      • 胆囊坏疽穿孔可导致急性弥漫性腹膜炎
  • 急性非结石性胆囊炎
    • 病因
      • ①胆汁瘀滞；②细菌感染、胆囊缺血
    • 发生率
      • 占急性胆囊炎的5 %
    • 腹痛
      • 腹痛症状易被原发病掩盖
    • 体征
      • 右上腹压痛+Murphy征阳性
    • 检查
      • B超检査
    • 治疗
      • 一经诊断，及早手术
    • 并发症
      • 易发生胆囊缺血、坏疽、穿孔
• 第4节 肝外胆管结石
  • 肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石(棕色石)。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内, 故多为胆固醇类结石或黑色素结石。少数可能来源于肝内胆管结石。结石停留于胆管内主要导致急性和慢性胆管炎、全身感染、肝损害、胆源性胰腺炎等。
  • 一、临床表现和体征
    • 平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或⻩疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot(夏科)三联征：腹痛、寒战高热、⻩疸(速记:⻩痛热)。
    • 腹痛
      • 为剑突下或右上腹阵发性，或持续性疼痛阵发性加剧，常伴恶心、呕吐
    • 寒战高热
      • 约2/3 的病人出现寒战高热，多表现为张弛热，体温可高达39~40℃
    • ⻩疸
      • ①出现梗阻性⻩疸；
      • ②⻩疸呈现间歇性和波动性，常伴尿色变深、粪色变浅(陶土样大便)、皮肤瘙痒 (提示：注意这里的两个关键字是“波动” 后面学到的胆管癌和胰头癌都是进行性黄疸)
    • (提示:这里为梗阻性⻩疸，其表现为尿胆红素因素(+)，但是尿胆原(-)。)
    • 梗阻性黄疸
      • 尿胆红素(+)
        • 尿胆原(-)
    • 溶血性⻩疸
      • 尿胆红素(-)
        • 尿胆原(+)
    • 肝细胞性⻩疸
      • 尿胆红素(+)
        • 尿胆原(+)
    • 2. 体征
      • 平日无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹，严重时可出现弥漫性腹膜刺激征，并有肝区叩击痛。胆囊或可触及,有触痛。
  • 二、实验室检查
    • B超
      • 首选的检查方法；可能明确结石大小和部位
    • IPTC和ERCF
      • ①能清楚地显示结石及部位；
      • ②并发症：可诱发胆管炎、急性胰腺炎、导致出血和胆漏等
    • MRCP
      • 为无创检查，可发现胆管梗阻的部位
  • 三、治 疗
    • 1.非手术治疗
      • 也可作为术前准备:抗生索抗感染、解痉、利胆、纠正水电解质紊乱、加强营养支持及护肝及纠正凝血功能异常。
    • 2. 手术治疗
      • (1)胆总管切开取石、T管引流。
        • 适应证
          • 单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者
        • 引流液体
          • ①T管引流胆汁，应该为200~300 mL/d，量多提示胆总管下端有梗阻；
          • ②术后10 ~14天行T管造影，造影后应继线引流24 小时以上，如果发现有结石遗留，在手术6 周后待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和手术
        • 拔管时间
          • 术后第14天(速记:T是2笔，简单记为2周拔管，引流200mL)
      • (2)胆肠吻合术
        • 常用的吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻。
        • 适应证
          • ①胆总管远端炎症狹窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张
          • ②胆胰汇合部异常，胰液直接流人胆管；
          • ③胆管因病变而部分切除无法在吻合
        • 注意点
          • ①胆肠吻合术后胆囊的功能已经消失，所以要做疸囊切除术；
          • ②当嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时，可以行内镜下或手术行Oddi括约肌切开(ERCP+EST手术)，禁忌证:出血倾向、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石患者
• 第5节 急性化脓性梗阻性胆管炎
  • 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是急性胆管炎的严重阶段， 也称急性重症胆管炎(ACST)。本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。
  • 一 、病 因
    • 1. 病因
      • 在我国,最常⻅的病因是肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。
    • 2. 致病菌
      • 致病菌主要是革兰阴性细菌，以大肠埃希菌、克雷伯菌最常⻅。 在革兰阳性菌感染中， 常⻅的有肠球菌。有25%~30%合并厌氧菌感染。
  • 二、病理和生理
    • 1.基本病理改变
      • 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。
    • 2. 细菌经胆汁逆流入血
      • 胆道梗阻时, 细菌经胆汁进人肝后大部分被肝的单核-吞噬细胞系统 所吞噬，约10%的细茵可逆流人血，成为菌血症。
    • 3.胆血反流
      • 从⻔静脉血及淋巴管内发现胆砂，说明带有细菌的胆汁可直接反流进入血液。
    • 4. 胆管
      • 梗阻部位以上的胆管扩张、管壁增厚、黏膜充血水肿，炎性细胞浸润。
    • 5. 肝
      • 充血肿大、肝细胞肿账、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。
  • 三、临床表现
    • 1. Charcot三联征
      • 在Charcot 三联征的基础之上，并发了休克、中枢神经系统抑制表现，呈现为五联征表现，即Reynolds(瑞里连德)五联征=腹痛+寒战高热+⻩疸 +休克+中枢神经系统抑制。高热，脉搏快而弱，血压降低，唇发结，全身皮肤可有出血点和皮下瘀斑。
      • (速记：“瑞里连德”生病了又“痛”又“热”又“⻩”，目前处在“休”息“中”）
    • 2. 全身表现
      • 本病起病急骤，病情发展迅速。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种。肝外梗阻腹痛、寒战高热、⻩疽均较明显。肝内梗阻主要表现为寒战高热，而腹痛、⻩疸较轻。
  • 四、体 征
    • 1. 典型体征
      • 剑突下或右上腹压痛，可有腹膜刺激征。肝脏常肿大并有压痛、叩击痛。
    • 2. 其他
      • 胆总管梗阻者可有胆囊肿大。
  • 五、实验室检查
    • 1. 首选检查
      • 腹部B超。可及时了解胆道梗阻的部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质。
    • 2. 血常规检查
      • 白细胞计数＞ 20×10⁹/L。(速记:都已经化脓了，所以白细胞超高)
    • 3. CT或MRCP检查
      • 病情稳定者可以选择。
    • 4. PTC或ERCP检查
      • 适用于经皮经肝胆管引流(PTCD)或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)减压者。
  • 六、治 疗
    • 1. 治疗原则
      • 是紧急手术解除胆道梗阻并引流，常用方法包括胆总管切开减压+T管引流、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经皮经肝胆管引流(PTCD)。
    • 2. 非手术治疗
      • 维持有效的输液通道，尽快恢复血容量；联合应用足量针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素；纠正水、电解质和酸碱失衡；对症支持治疗:降温、使用维生素等；血管活性药物、肾上腺皮质激素、抑制炎症反应药物；吸氧纠正低氧状态。
• 第6节 胆管癌
  • 胆管瘤是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。
  • 一、病因及发病部位
    • 1. 病因
      • 肝胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊性扩张症、胆管囊肿空肠吻合术后、肝吸虫感染、便性伤寒带菌者、溃疡性结肠炎等。
    • 2. 发病部位
      • （部位）（发病率）（发病部位）（胆囊肿大）（⻩疸）
      • 上段胆管瘤
        • 50%~75%
          • 左右肝管至胆囊管开口以上部位
            • 不肿大基至缩小
              • 出现最早，进行性加深
      • 中段胆管痼
        • 10%~25%
          • 胆囊管开口至十二指肠上缘
            • 可肿大
              • 出现早
      • 下段胆管癌
        • 10%~20%
          • 十二指肠上缘至十二指肠乳头
            • 可肿大
              • 出现晚，典型无痛性⻩疸
  • 二、病 理
    • 病理类型
      • ①大体类型包括乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌；
      • ②组织学类型包括腺癌(最常⻅类型)、鳞状上皮瘤、腺鱗癌、类癌等
    • 转移途径
      • ①癌肿生⻓缓慢，发生远处转移者少⻅；
      • ②扩散方式有局部浸润、淋巴转移及腹腔种植等
  • 三、临床表现和诊断
    • ⻩疽
      • ①90%~98%出现，逐渐加深，大便陶土色,可伴乏力、贫血；
      • ②半数病人伴皮肤瘙痒和体重减轻
    • 胆囊肿大
      • ①上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小；
      • ②中、下段胆管癌可触及肿大胆囊
    • 肝大
      • ①肋缘下可触及，⻩疸时间较⻓者可出现腹水或双下肢浮肿；
      • ②晚期可并发肝肾综合征(少尿无尿)
    • 胆道感染
      • ①典型的胆管炎表现Charcot 三联征；
      • ②感染细菌最常⻅为大肠埃希菌、粪链球菌及厌氧菌
  • 四、检 查
    • 血清指标
      • 血清总胆红素、直接胆红素均显著升高，而转氨酶只轻度异常，肿癌标志物升高或正常
    • 影像学检查
      • 首选检查:腹部B超
  • 五、治 疗
    • 1. 治疗方法
      • 主要采取手术治疗，化学治疗和放射治疗效果不肯定。
    • 2. 手术方法
      • 包括胆管癌根治性切除术、扩大式根治术、减⻩手术(如PTCD或ENBD等)。