尿的生成与排出

生理性第八章，肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。长期饥饿导致脂肪酸氧化分解的乙酰CoA增多，酮体代谢旺盛，体液pH降低，促进肾小管中磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的合成，使糖异生作用加强。

肾脏功能

• 功能
  • 排泄
  • 调节水、电解质、酸碱平衡和动脉血压
  • 内分泌功能
    • EPO红细胞生成素 （肾性贫血）
    • renin肾素 （肾性高血压）
    • 1，25-二羟维生素D3 （肾性骨病）
      • 只吃钙片，不打D3，就是耍流氓。 钙的吸收是维生素D3依赖的 没有D3，钙吸收不了。
• 肾脏功能解剖 和肾血流量
  • Attention：肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。长期饥饿导致脂肪酸氧化分解的乙酰CoA增多，酮体代谢旺盛，体液pH降低，促进肾小管中磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的合成，使糖异生作用加强。生化P115
  • 肾实质
    • 皮质（表层） 肾单位
      • 肾小体
        • 肾小球
        • 肾小囊
      • 肾小管
        • 近段小管
          • 近曲小管
          • 髓袢降支粗段
        • 髓袢细段
          • 髓袢降支细段
          • 髓袢升支细段
        • 远端小管
          • 髓袢升支粗段
          • 远曲小管（与集合管结合）
    • 集合管
      • 不属于肾单位。每条集合管都与多条远曲小管相连，收集转运过来的尿液，最后经肾乳头顶端进入肾盏、肾盂和输尿管后进入膀胱。在尿液浓缩过程起重要作用
    • 球旁器 （只存在皮质肾单位 故皮质肾单位肾素多 近髓肾单位几乎不含肾素）
      • 分类（P228位置）
        • 球旁细胞 （颗粒细胞）
          • renin
          • 肾交感神经支配
        • 致密斑
          • 钠离子感受器
        • 球外系膜细胞
          • 吞噬、收缩功能
  • 肾脏的神经支配
    • 在生理情况下，肾脏自身调节 特殊情况下，肾脏是神经调节
    • 肾交感神经 （T12～L2脊髓节段）
      • 支配肾A（入球小动脉和出球小动脉的血管平滑肌）
      • 释放的去甲肾上腺素，可以调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管对钠氯离子的重吸收 颗粒细胞肾素的释放
  • 肾脏血液循环的特点
    • 血流量大（1200ml/min）
      • 占心输出量的1/4
    • 分布不均（皮质90%）
    • 两套毛细血管网（串联）
      • 肾小球毛细血管网（高压力，快速滤过）
      • 管周毛细血管（低压力，肾小管的重吸收）
    • U型直小血管
      • 髓质内特征性的血管结构
    • 肾血流量自身调节 肌源学说
      • 动脉血压80～160mmHg变化，肾血流量不变
• 肾小球的滤过功能
  • 肾小球的滤过—超滤
    • 血浆流过肾小球时，血浆中的水分和小分子（分子量少于白蛋白） 的物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程 原尿是血浆的超滤液
  • 血尿屏障—滤过膜
    • 结构
      • 毛细血管内皮细胞层（内层）
      • 毛细血管基膜层（main）
        • 诊断学中，基膜层破坏的病人，蛋白质会滤过到原尿中 非选择性蛋白尿/选择性蛋白尿
        • 机械屏障
          • 分子筛
        • 电荷屏障
          • 内皮、基膜带负电，正电荷容易透过。白蛋白带负电，不易通过。 电荷屏障专为白蛋白而生 白蛋白构成血浆胶体渗透压。血浆中白蛋白＜30g/L低（白）蛋白血症
      • 肾小囊上皮细胞（足细胞）
  • 滤过的动力—有效滤过压
    • 有效滤过压＝肾小球毛细血管血压-（肾小囊内压+血浆胶体渗透压） 组织液有效滤过压EFP＝（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）
    • 由于入球小动脉口径：出球小动脉口径＝2：1，故管内压力不变，有效滤过压中只有血浆胶体渗透压改变（从入球到出球，1/5形成了超滤液，但是蛋白质含量不变，血浆胶体渗透压增高）so越靠近出球小动脉，有效滤过压越低
    • 滤过平衡：当滤过阻力＝滤过动力时，有效滤过压＝0 肾血流量可以使滤过平衡向出球段靠近
  • 肾小球滤过功能评价
    • 肾小球滤过率GFR
      • 每分钟两肾生成的超滤液量。一般，体表面积为1.73平方米的个体GFR为125ml/min，24hGFR总量为180L
    • 滤过分数FF
      • 肾小球滤过率GFR与肾血流量的比值。19%即血液流经肾脏，有1/5的血浆经肾小球滤出，进入肾小囊形成超滤液
  • 影响肾小球滤过的因素
    • 滤过膜
      • 面积
      • 通透性
    • 有效滤过压
    • 肾血浆流量
      • 改变滤过率，不改变有效滤过压。只是改变滤过平衡点
• 尿生成的调节
  • 肾内自身调节
    • 类别
      • 肾血流和肾小球滤过率GFR的自身调节
        • 肌源学说
          • 肾脏血管平滑肌上面有机械性钙通道。当肾灌注压升高时，入球小动脉平滑肌受到牵张，紧张性升高，更多的钙离子进入胞内，使平滑肌收缩，血管口径减少，血流阻力增大。它可以维持血流量的稳定。只变血压，不变流量
        • 管球反馈
          • 肾小球发生滤过改变之后，流过小管液的液体成分变化，致密斑尿液感受钠离子含量变化，又可以反过来影响肾小球的滤过以及增加球旁细胞释放肾素。
      • 肾小管重吸收的自身调节
        • 球管平衡
          • 不论肾小球如何滤过，近段小管永远吸收原尿70%
        • 渗透性利尿
          • 小管液中的溶质未被吸收而被留在小管液中时，小管液中的溶质浓度升高，使小管液中和组织液中的浓度差减少。造成水的重吸收减少，尿量排出增多。甘露醇、山梨醇、
    • 子主题
  • 神经调节
    • 心衰不看心，看瘀血不瘀血 肺瘀血左心衰，体循环瘀血右心衰
    • 肾交感神经
  • 体液调节
    • 抗利尿激素ADH
      • 生理浓度情况下，叫抗利尿激素ADH，作用于集合管 病理浓度情况下，叫血管升压素VP，受体在血管平滑肌上，缩血管升压
      • main受到血浆胶体渗透压的调节，当血浆胶体渗透压改变1%～2%时，ADH分泌会增大10来倍。but血容量改变时，不易刺激ADH的分泌，一旦分泌就是20～30倍 生理浓度敏感性高，病理浓度强度大
      • 2020考研题：喝生理盐水不利尿，喝水才利尿（血浆晶体渗透压改变） 输白开水不利尿，输生理盐水才利尿（改变滤过平衡点）
    • 醛固酮p393
      • 保钠保水 排钾排酸
      • 肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）
      • 醛固酮促进钠离子重吸收和钾离子分泌的部位是远曲小管和集合管
    • 心房钠尿肽ANP
      • 循环系统
• 清除率
  • 子主题
• 尿液的浓缩和稀释
  • 内髓质高渗梯度的建立
    • 外髓是因，内髓是果
    • 外髓部高渗：髓袢升支粗段对NaCl的主动重吸收 内髓部高渗：髓袢升支细段NaCl被动扩散
    • 内髓质部渗透压梯度的主要溶质是尿素和NaCl
  • 内髓质高渗梯度的维持
    • 直小血管
• 肾小管和集合管的转运功能
  • 名词解释
    • 重吸收reabsorption
      • 物质从肾小管液转运至血液中的过程
    • 分泌secretion
      • 物质从血液或肾小管上皮细胞进入小管液中的过程
  • 肾小管和集合管物质转运方式
    • 被动转运
      • 细胞旁途径
    • 主动转运
      • 跨细胞途径
  • 几种主要物质的转运
    • Na*、Cl-和水的重吸收
      • 水的吸收有3种不同的途径 1.水盐同步，近段小管吸收 2.水盐分离，髓袢降支细段开始，只吸收水，不吸收盐 3.水盐调节，髓袢升支细段，只吸收盐（无机盐离子），不吸收水 醛固酮调节盐，抗利尿激素调节水
      • 近段小管70%等比吸收 （经过近段小管的 盐和水同步吸收，渗透压不变）
        • 前2/3主动跨细胞途径，后1/3基于与氯吸收以后电场的被动驱动。
        • 分类
          • 前半段（近曲小管）的吸收是浓度（钠钾泵）驱动的，后半段钠的吸收是电场力（氯离子带负电荷）驱动的 近段小管碳酸氢根的重吸收总是优先于氯离子，给后半段1/3钠的重吸收提供了动力，由于氯没吸收，浓度越来越高，依靠浓度差驱动。细胞旁途径被动扩散，造成髓袢降支粗段有电，正电位，同性相斥，推着正离子（钠，钙，钾）细胞旁途径吸收。
          • 近曲小管
            • Na*、H2O，HCO3-重吸收，Cl-不吸收
          • 髓袢降支粗段
            • 跨上皮途径
              • 钠钾泵
              • 钠氢离子交换体
              • Cl-—HCO3交换体
              • K+—Cl-转换体
            • 细胞旁路
            • 氯离子的吸收起主导作用，因为它的浓度差
      • 髓袢20%NaCl，15%H2O
        • 髓袢降支细段 （管的渗透浓度约1200mOsm/（kg•H2O） 为血浆渗透浓度的4倍。因为水被吸收了）
          • 降支细段专为浓缩小管液而生
          • 降支细段只对水吸收15%，对钠离子不通透
        • 髓袢升支细段
          • 以被动扩散方式吸收盐20%，不吸收水
        • 髓袢升支粗段
          • 呋塞米—最强利尿剂—中文名利尿
          • 跨细胞转运50%
            • 钠钾泵
            • Na*—K*—2Cl-同向转运体 （利尿，以阻断这个方式来阻断钠的吸收，达到强烈的利尿效果）
            • 钠氢交换
            • 钾氯离子转运体
            • 氯离子通道
          • 细胞旁途径50%
            • 继发性主动转运
      • 远曲小管和集合管 （≤10%氯化钠）
        • 钠多吃多排，少吃少排 ，不吃不排 钾多吃多排 少吃少排，不吃也排，不得不排 肾小管坏死的人肯定是高钾血症
        • 噻嗪类—利尿剂 利尿剂本质影响、阻断、改变钠的吸收，把水留在小管腔
        • 前部分
          • 钠和氯的同向转运
        • 远曲小管后部分
          • 主细胞排钾，闰细胞泌氢
          • 醛固酮—钠通道
            • Na*的吸收是因—在小管液中留下Cl-后产生负电荷是机制 —电场吸引K+是果 螺内酯—醛固酮受体拮抗剂为何能保钾？ 因为它阻断了钠的吸收，即小管液中无负电位，不能吸收K+ K就排到体内了
            • 醛固酮作用：保钠，排钾，保水，排酸
    • HCO3-和H*的转运
      • 有碳酸酐酶的地方（肺，肾，胃）易发生 转移性钙化（慢性肾衰）
      • 子主题
    • K*的重吸收和分泌
    • G和氨基酸的重吸收
      • 部位
        • 近段小管前半段
      • 方式
        • 继发性主动转运
      • G的最大转运速率
        • 成年男性两肾375mg/min 女性300mg/min
        • 血糖浓度升到300mg/100ml时，全部肾小管对G的重吸收已达到近曲小管对G的最大转运率
      • 名词解释
        • 肾糖阈
          • 尿中开始出现G时的最低血糖浓度 （静脉血中180mg/100ml）180mg＝10mmol/L 临床上2小时内超过11.1mmol/L为糖尿病 尿液中有糖不可怕，怕的是空腹还有糖（OGTT）
          • 原因
            • 部分肾单位的GS吸收速率达到极限
        • 渗透性利尿
          • 肾小管和集合管内小管液溶质浓度升高 导致体内渗透压增高，使水重吸收减少而尿量增多的现象
            • 临床上，肘正中静脉注射高渗50%G容易利尿
    • Ga*的重吸收
• 血糖和尿糖？？？
• 近段小管吸收三个钠，两个是主动的，一个还被动的
• 在髓袢升支粗段，如果吸收两个钠，一个主动钠钾的同向转运体 一个被动钾的回漏造成小管液正电位，正电位推动钠的细胞旁途径 被动扩散
• 血钠浓度135～145mmol/L 血钾浓度3.5～5.5mmol/L 蛋白质不够，水分子来凑
• 肾单位
• 酸碱平衡
  • 肺
    • 调节呼出气CO2含量来改变酸碱，呼出太多，呼吸型碱中毒
  • 肾脏
    • 通过碳酸氢根来调节酸碱
  • 子主题如果一个人发生肾功能衰竭，一定酸中毒，体内碳酸氢根含量不足