妇产科学 妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病（HDP）：该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。

妊娠期高血压疾病

• I. 概述
  • 妊娠期高血压疾病（HDP）：该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。
• II. 分类与临床表现
  • 妊娠期高血压： 妊娠 20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常，尿蛋白（-），产后方可确诊。 子痫前期： 妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者∶ ● 血小板减少（血小板<100×10*9/L） ● 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上） ●肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上） ●肺水肿 ●新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍 子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐 慢性高血压并发子痫前期： 慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠 20 周后出现蛋白尿;或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少<100×10*9/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。 妊娠并慢性高血压： 妊娠20周前收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后12 周以后。 （1）普遍认为<34周发病者为早发型子痫前期。 （2）大量蛋白尿（24小时蛋白尿≥5g）既不作为评判子痫前期严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但需严密监测。
• III. 子痫前期
  • 诊断
    • 1.病史： 注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史，有无妊娠期高血压疾病家族史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿、头痛、视力模糊、上腹疼痛、少尿、抽搐等症状出现的时间和严重程度。 2.高血压： 同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 定义为高血压。若血压较基础血压升高 30/15mmHg，但低于140/90mmHg 时，不作为诊断依据，但需严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4 小时或以上复测血压。 3.尿蛋白： 高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白，尿蛋白的诊断标准有2个∶①尿蛋白≥0.3g/24h；②尿蛋白定性≥（+）。随机尿蛋白定性不准确，只有定量方法不可用时才考虑使用。要注意避免阴道分泌物或羊水污染尿液。 4.辅助检查： 常规检查：①血常规、②尿常规、③肝功能、④肾功能、尿酸、⑤凝血功能、⑥心电图、⑦电子胎心监护、⑧超声检查胎儿、胎盘和羊水等。 酌情增加以下有关检查项目：①眼底检查；②超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；③电解质；④动脉血气分析；⑤心脏彩超及心功能检查；⑥脐动脉血流、子宫动脉等多普勒血流监测；⑦头颅 CT 或磁共振检查；⑧有条件的单位可检查自身免疫性疾病相关指标。
  • 鉴别诊断
    • 主要与慢性肾炎相鉴别，妊娠期发生急性肾炎者较少见。
  • 病因及发病机制
    • 1.子宫螺旋小动脉重铸不足
    • 2.炎症免疫过度激活
    • 3.血管内皮细胞受损
    • 4.遗传因素
    • 5.营养缺乏
  • 病理生理变化及对母儿影响
    • 基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。
    • 1.脑 ：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。
    • 2.肾脏：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。
    • 3.肝脏：特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死和肝包膜下血肿形成。
    • 4.心血管：心血管系统处于低排高阻状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，严重时导致心力衰竭。
    • 5.血液：血管壁渗透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升。
    • 6.内分泌及代谢：由于血管紧张素转化酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠潴留，血浆胶体渗透压降低。
    • 7.子宫胎盘血流灌注：子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。
  • 预测与预防
    • 高危因素
      • 孕妇年龄≥40 岁、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、初次产检时 BMI≥35kg/m²、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及早孕期收缩压≥130mmHg 或舒张压≥80mmHg等均与子痫前期密切相关。
    • 生化指标
      • 可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PLGF）、胎盘蛋白13（PP13）、可溶性内皮因子（sEng）等。生化指标联合高危因素，有一定预测价值。
    • 子宫动脉多普勒血流检测
      • 妊娠 20~24 周时进行，如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。
    • 对预测发现的高危人群，可能有效的预防措施有∶ 1.适度锻炼：妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。 2.合理饮食：妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。 3.补钙：低钙摄入（摄入量<600mg/d）的孕妇建议补钙，每日口服1.5～2.0g。 4. 阿司匹林：抗凝治疗主要针对有特定子痫前期高危因素者。
  • 治疗
    • 治疗目的：控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。 治疗原则：降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施。
    • 1.评估和监测
      • 内容包括： ①症状：血压、有无头痛、眼花、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量、孕妇体重变化等； ②辅助检查：血常规、尿常规、随机尿蛋白/肌酐、24 小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、电子胎心监护、产科超声检查、脐动脉血流、孕妇超声心动图检查等。
    • 2.一般处理
      • （1）妊娠期高血压和子痫前期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗。（2）应注意适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。 （3）保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮。
    • 3.降压
      • 降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。 收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 的严重高血压必须降压治疗。 收缩压≥150mmHg 和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗。 收缩压 140～150mmHg 和（或）舒张压90~100mmHg 不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗。
      • 目标血压∶为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg。 未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在 80~105mmHg。 并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在 130～139mmHg，舒张压应控制在 80~89mmHg。
      • 为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿剂降压。 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 常用药物：（1）拉贝洛尔（2）硝苯地平（3）尼莫地平（4）尼卡地平（5）酚妥拉明（6）甲基多巴（7）硝酸甘油（8）硝普钠
    • 4.解痉
      • （1）作用机制∶ ①抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛。 ②刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态。 ③通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤。 ④提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。 （2）用药指征： ①控制子痫抽搐及防止再抽搐。 ②预防重度子痫前期发展成为子痫。 ③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。 （3）用药原则： ①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同； ②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24 ～48 小时; ③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。 （4）用药方案： 静脉用药：负荷剂量硫酸镁4～6g.溶于25%葡萄糖 20ml 静推（15~20分钟）；或者溶于5%葡萄糖100ml快速静滴（15~20分钟），继而硫酸镁1~2g/h静滴维持。为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌内注射一次，用法：25% 硫酸镁 20ml+2% 利多卡因 2ml 深部臀肌内注射。硫酸镁24 小时用药总量一般不超过25g，用药时限一般不超过5日。 （5）注意事项∶ 血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L。超过3.5mmol/L 可能出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件： ①膝腱反射存在。 ②呼吸≥16 次/分。 ③尿量≥17ml/h 或≥400ml/24h。 ④备有10%葡萄糖酸钙。 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。
    • 5.镇静
      • 可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时，可使用镇静药物来预防并控制子痫。
    • 6.利尿
      • 不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
    • 7.促胎肺成熟
      • 孕周<35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。
    • 8.分娩时机和方式
      • （1）终止妊娠时机： ①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至 37 周终止妊娠。 ②重度子痫前期患者∶ 妊娠<24 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 孕24~28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗； 孕28～34 周，若病情不稳定，经积极治疗 24～48 小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠;若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构； 妊娠≥34 周患者应考虑终止妊娠。 （2）终止妊娠的方式∶原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产指征。 （3）分娩期间注意事项∶监测血压并继续降压治疗，控制在≤160/110mmHg;监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。
    • 9.产后处理
      • 当血压持续≥150/100mmHg 时建议降压治疗，当出现重度子痫前期和子痫时，降压的同时应使用硫酸镁。
    • 10.早发型重度子痫前期的处理
      • 重度子痫前期发生于妊娠 34 周之前者称为早发型，发生于妊娠34周及之后者为晚发型。 对于早发型重度子痫前期，建议住院治疗，解痉、降压治疗并给予糖皮质激素促胎肺成熟，严密监测母儿情况，充分评估。 当出现以下情况时建议终止妊娠∶ ①患者出现持续不适症状或严重高血压。 ②子痫、肺水肿、HELLP综合征。 ③发生严重肾功能不全或凝血功能障碍。 ④胎盘早剥。 ⑤孕周太小无法存活的胎儿。 ⑥胎儿窘迫。
• IV. 子痫
  • 临床表现
    • 表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟。发作时无呼吸，发作后恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦躁。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
  • 治疗
    • 1.一般急诊处理
      • 保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征，留置导尿管监测尿量等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。
    • 2.控制抽搐
      • 硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。
    • 3.降低颅压
      • 可以20% 甘露醇 250ml快速静脉滴注降低颅压。
    • 4.控制血压
      • 脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。 当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防脑血管并发症。
    • 5.纠正缺氧和酸中毒
      • 面罩和气囊吸氧；纠正酸中毒。
    • 6. 终止妊娠
      • 一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。
• V. 其他类型
• VI. HELLP综合征