中医诊断学绪论

制作不易，望善待。此为中医诊断学内容思维导图

中医诊断学绪论

• 一、中医诊断学定义
  • 根据中医学的理论，研究诊察病情、辨别病证的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。
• 二、中医诊断学的的主要任务
  • 对患者进行诊查，掌握病情资料，运用中医学的理论和思维对病情资料进行分析与判断的方法，并做出正确的诊断，为临床防治疾病提供依据。
• 三、中医诊断学的主要内容
  • 四诊
    • 是中医诊查病情、收集病情资料的方法，包括望、闻、问、切四诊。
    • 望诊
      • 运用视觉
      • 观察患者的神、色、形、态、头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤、舌象、排出物等
    • 闻诊
      • 运用嗅觉与听觉
      • 辨别患者的发声、语言、呼吸、咳嗽等声音，身体及其排出物、分泌物的异常气味
    • 问诊
      • 医生对患者进行有目的地询问，以了解疾病的发生发展、诊治过程、现在症状、既往病史、生活习惯等情况的诊察方法。
    • 切诊
      • 运用手切按患者的脉搏和肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，以诊查脉象与其他部位的状况，从而获得病情资料的方法。
    • 望闻问切四诊，是医生从不同角度全面收集病情资料，包括症状、体征和病史等的方法，也就是医生诊病、辩证的必然途径。
  • 辩证
    • 1、“证”是中医学特有的诊断概念，“辩证”是中医诊断思维的核心。（是识别疾病某一阶段的主要病理症结（病位、病性等），抓住当前疾病的主要矛盾）
    • 2、“症”包括症状和体征。
      • “症状”是医生问诊所获患者对痛苦或不适的主观感受
        • 如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等
      • “体征“是医生诊察患者身体所发现的客观异常征象
        • 如面色苍白、咽喉红肿、舌质红、脉弦滑等
      • 症状和体征，是医生通过四诊获得的最有价值的病情资料，是中医诊断病证的基本依据。
    • 3、“证候”是疾病发展中某一阶段本质的反映，即证之外候，它以一组有内在联系的症状和体征为依据，不同程度地揭示疾病当前的病位、病性、病机等。
      • 例如：肝胆湿热证，病位在肝胆，病性为湿热，病机是肝胆湿热，其临床表现为肋胁胀痛灼热、厌食腹胀、口苦、身黄、舌红苔黄腻、脉弦数等。
      • 脾气虚证，病位在脾，病性为气虚，病机是脾气虚，其临床表现为纳呆、腹胀、便溏、舌淡、脉弱等。
    • 4、“辩证”是在中医理论指导下，对四诊收集的病情资料进行分析、综合、判断，并做出证名判断的思维过程
      • 它是将患者周围环境、饮食起居、精神情志、体质强弱与疾病发生发展综合考虑的诊断思维过程，具有整体、动态、个体化特色。
    • 5、辩证方法
      • 1、八纲辨证
      • 2、病因辨证
      • 3、气血津液辨证
      • 4、脏腑辨证
      • 5、六经辨证
      • 6、卫气营血辨证
      • 7、三焦辨证
      • 8、经络辨证
      • 9、当代的证素辨证
      • 这些方法从不同角度总结了疾病症候的一般规律，各有特点，又相互联系和补充。
  • 辨病
    • 1、亦称诊病
    • 2、是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种做出判断，得出疾病病名诊断的思维过程（探求疾病全过程总的发展规律，认识贯穿疾病始终的基本矛盾）
  • 病历书写
    • 1、又称病案，古称诊籍
    • 2、是医生对患者诊疗情况的书面记录
    • 3、病历是涉及医疗、科研、教学、管理和司法等信息的重要资料。
    • 4、病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将患者的病情、病史、诊断、治疗等情况，按国家统一的要求翔实记录。
• 四、中医诊断的基本原理
  • 《素问·阴阳应象大论》：以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。
  • 中医认识和诊察疾病基本原理
    • 司外揣内
      • 又称“从外知内”或“以表知里”
      • 是指医生通过观察、分析患者的外部表现，可以测知其体内的病理变化。
      • 原理：“有诸内者，必行诸外”
        • 体现：医生诊断疾病时，通过观察患者表现与外的症状、体征，去推测患者体内的病机
    • 见微知著
      • 语出《医学心悟·医中百误歌》
      • 是指医生通过观察患者微小的、局部的变化，可以测知明显的、全身的变化。
        • 例如：舌为五官之一，是人体很小的一部分，然而舌为心之苗，又为脾胃之外候，舌与其他脏腑以及经络也有着密切的联系。 因此，舌象的局部变化可以反映脏腑气血的整体状况，这正是中医注重舌诊的原因所在。
        • 又如，不仅是耳的局部症状和疾病，更由于肾开窍于耳，足少阳胆经入通于耳，因此，耳鸣、耳聋常与肾脏或肝胆脏腑的病症有关
        • 这一原理不仅适用于对局部症状、体征的认识，而且有效地指导着疾病的早期诊断与治疗。
    • 以常达变
      • 指以健康状态为标准，在认识生理的基础上，可发现太过或不及的异常病理变化。
        • 《素问·平人气象论》：“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”
• 五、中医诊断的基本原则
  • 整体审查
    • 是指医生在诊断疾病时，重视患者整体的病理联系，同时将患者所处生活环境结合起来综合地判断病情
      • 是“整体观念”在中医诊断学中的具体体现
    • 1、把人体作为一个整体来诊察
      • 1、在生理情况下，人各部分是一个有机联系、相互作用的整体；2、在病理情况下，人体各部分又按照一定规律相互传变、相互影响（体表病变入脏腑，脏腑病变反应于体表）；3、局部的病变可以影响全身或其他局部，全身的病变也可以通过局部反应出来；4、精神刺激可以影响脏腑功能，脏腑病变可导致精神情志活动变化。
      • 从整体观念看来，任何局部病变都可以看作局部和整体的统一，所以任何疾病都与整体有关，局部表现不过是整体病变的反应而已。
        • 如：目赤肿痛，中医认为不只是眼睛局部病变，而常把它与肝胆、脾、心等脏腑的病理变化联系起来诊察。
    • 2、重视环境对人体病变的影响
      • 天气炎热时，人体阳气发泄，气血趋于表，则腠理疏松，加强汗出散热以维持正常的体温，从而适应炎热的气候
      • 天气寒冷时，人体为了保持稳定的提问，则阳气内藏，气趋于里，则腠理致密而汗少，以减少散热。
      • 诊察患者体温、汗、尿等时，应充分考虑到季节气候的影响
        • 如 受四时气候变化影响，脉象有春弦、夏洪、秋毛、冬石的相应变化
  • 四诊合参
    • 1、指医生临证时将望闻问切四诊收集的病情资料，综合判断，参照互证，以准确地作出判断
      • 《难经·六十一难》：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”
    • 2、是从不同侧面对患者的病情进行了解、诊察，都具有一定的局限性，四诊互相补充而不能彼此取代
      • 所谓“一望即知”或“三指定乾坤”的诊法都违背了四诊合参的中医诊断原则
    • 3、四诊合参是识别真相、去伪存真的重要保证。
    • 4、四诊合参是正确诊断的前提。
      • 认识疾病本质，必须对四诊获得的感性材料，加以反复思考，由此及彼，去伪存真，分析综合，判断推理，准确辩证
      • 只有四诊，没有合参，就等于只有感知没有判断，认识仍停留于感性阶段，没有上升到理性阶段，认识疾病的过程还没完成。
  • 病证结合
    • 1、可提高临床诊疗水平。中医的病名多以主症或病机命名
      • 如头痛、咳嗽、泄泻、黄疸、伤寒、风湿等
    • 2、病有特性，证有共性。
    • 3、从“纵”的方面去去辨别疾病的规律和临床特点，还要从“横”的方面去辨别患者现阶段的证候病机。
• 六、中医诊断学发展简史
  • （一）秦汉及以前历史
    • 殷墟甲骨卜辞：“人之病，凡有头、眼、耳、口、牙、舌、喉、鼻腹、足、趾、尿、产、妇、小儿、传染十六种，具备今日之内、外、脑、眼、耳、口、牙、舌、泌尿、妇产、小儿、传染诸科。”
      • 1、说明早在商代，中医诊断已具有一定水平，对疾病的分类较细，能根据人体不同部位来命名疾病。
      • 2、甲骨文卜问疾病的记载可看作我国现存最原始的病理。
      • 3、其中公元前13世纪的武丁卜辞中“有疾齿住蛊”的记载，比《史记·扁鹊仓公列传》早一千多年，比国外早起百年以上，是世界上最早的记载。
    • 成熟于公元前3世纪的《黄的内经》
      • 1、在诊断学的方法上奠定了望、闻、问、切四诊的基础
      • 2、提出诊断疾病必须结合治病的内、外因素加以全面综合考虑（天时、地理、生活环境、个人体质等）
      • 3、对望诊及切诊叙述多，对问诊也十分重视
      • 4、在辨证方面，病机十九条以及脏腑、气血、阴阳五行诸理论，对后世的辨证论治有着原则性的指导意义。（许多辨证方法均起源于此）
      • 5、对于咳嗽、疼痛、伤寒、疟疾、厥证、水肿等常见疾病，《黄帝内经》的论述已显出相当高的诊断和治疗水平。
    • 《史记》公元前2世纪的西汉名医淳于意“诊籍”，详细记录患者的姓名、居址、病状、方药及就诊日期等，并以此来验证诊治得失，是自己的医疗水平在实践中不断提高。
    • 东汉末年张仲景《伤寒杂病论》
      • 1、尤其注重脉诊，在论述疾病时往往脉与症并列。
      • 2、按脘腹、按肌表、按手足等都被列入切诊范围。
      • 3、问诊在书中也占有重要位置
        • 如六经病的提纲内容，多由问诊获得
      • 4、望诊方面注重面色和舌苔
      • 5、根据闻诊判断病位
      • 6、将病、脉、证、治结合起来
      • 7、以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病
      • 8、理法方药一气贯通
    • 华佗《中藏经》
      • 1、有五脏六腑虚实寒热逆顺脉证诸篇，叙述脏腑病变时出现的脉与证
      • 2、在八纲辨证方面，当论及阴阳、寒热、虚实时，亦多联系脏腑
      • 3、本书可视为脏腑辨证专书
    • 三国时代《难经》
      • 1、在诊法中独重切脉
      • 2、并改人迎、气口、跌阳诸诊为独诊寸口之寸、关、尺，对后世影响极大。
      • 3、标志着在汉末三国时代，脉诊从实践到理论，都已趋向成熟。
  • （二）晋唐宋元时期
    • 此时期中诊有很大的发展
    • 王叔和《脉经》
      • 1、撰集《黄帝内经》以来1扁鹊、仲景、华佗等诸家关于脉学的论述
      • 2、阐述了脉象产生之原因
      • 3、两手寸、关、尺所主之脏腑
      • 4、24种脉象的区别与所主病变
      • 5、并联系外感、内伤、妇儿疾加以论述
    • 宋代崔嘉彦《崔氏脉决》
      • 1、以浮沉尺数为纲
      • 2、文字通俗易懂
    • 元代滑寿《诊家枢要》
      • 1、以浮沉尺数滑涩六者为纲，使习脉者能执简驭繁
      • 2、滑氏论小儿时，根据宋代刘昉《幼幼新书》中看小儿指纹的叙述，明确指出三岁以下，看虎口三关纹色；三岁以上，方能据脉诊病。
    • 元代戴启宗鉴于当时高阳生《脉决》谬误较多，文理亦晦，故考证经文，著《脉诀刊误集解》
    • 元代危亦林《世医得救方》
      • 描述了在患者垂危时出现的釜沸、鱼翔、雀啄等十种怪象，为《黄帝内经》中的真藏脉提供了较为形象的说明。
    • 1、这一时期对疾病的认识加深
      • 1、晋代葛洪《肘后备急方》
        • 天行发斑疮（天花）、麻风等病的记载
        • 不少关于急症的临床表现及预后翔实叙述
      • 2、隋代巢元方等的《诸病源候论》
        • 1、我国第一部论述病源与症候诊断的专著
        • 2、全书67门，列各种疾病的症候1720条，其中内科疾病最多，外科仅金创就有27种，眼科38种，妇科140多种，内容丰富，诊断指标明确。
        • 3、对一些传染病，寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断，有不少的精辟论述。
        • 4、对临床各科疾病的病源、病机与症状均有详细说明，特别对症状鉴别诊断的描述尤为细致。
          • 如将咳嗽病分为15类，痢疾分为40类等，可视为古代的鉴别诊断巨著。
        • 5、《外台秘要》《太平圣惠方》等对疾病的病因、症候的辨别，大都以此为据。
    • 2、辨证之风在此时期兴起
      • 1、宋代陈言提出三因治病学说及病因辨证
      • 2、刘完素在治疗外感病时立足火热进行辨证
      • 3、许多医家对脏腑辨证尤为重视
        • 1、唐代孙思邈《备急千金药方》
          • 三十卷中，有十卷专从脏腑的生理、病理、脉象、症状各方面进行论述
        • 2、宋代钱乙《小儿药证直决》
          • 对小儿病专从五脏进行辨证
        • 3、金代张元素《医学启源》
          • 以《黄帝内经》为依据，摘录《中藏经》中脏腑虚实寒热诸篇，参以《小儿药证直决》，从辨证、立法、处方、用药方面，对脏腑病机及证候进行了系统的阐述，从而突出了脏腑辨证在各种辨证中的主导地位。
        • 4、李东垣对脾胃及内伤、外感病的辨证
        • 5、赵献可对肾病的辩证(阳非有余。真阴不足）
        • 6、王好古、朱丹溪对阴阳盛衰的辨证
  • （三）明清及近现代时期
    • 1、问诊
      • 问诊与书写病历到了明代已基本定型
        • 1、张景岳《景岳全书》
          • 归纳前人诊断经验，把问诊的基本内容归纳为“一问寒热，二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”
        • 2、韩懋《韩式医通》
          • 提出医案书写，应包括望形色、望声音、问情况、切脉理、论病源、治方术六方面
        • 3、喻昌《寓意草》
          • 主张治病必先识病，议病然后议药，与门人定出 议病式，即目前通称的病例格式，其内容详尽，有关病情、辨证、方药、治疗过程等，均囊括无遗。
    • 2、舌诊
      • 1、我国最早的验舌专书《伤寒金镜录》（敖氏）36种舌象
      • 2、明代申斗垣《伤寒观舌心法》137种
      • 3、清代张登将其缩减为120个，据舌辨证，以治伤寒。
      • 4、傅松元《舌胎统志》
        • 1、将舌苔适用范围扩充至杂病
        • 2、在分类上一改过去舌苔、舌质不分，仅以舌苔颜色分门之旧俗，而以舌色分门。分为枯白舌、淡白舌、淡红舌等八类
      • 5、曹炳章著《辨舌指南》
        • 熔历代医家关于舌诊之论述及近世中西医对辨舌察病的见解于一炉，共列彩图百余幅
    • 3、切诊
      • 1、脉诊
        • 1、明代李时珍《濒湖脉学》
          • 列27脉，详述诸脉形象、主病及相类脉之区别
        • 2、张介宾《景岳全书·脉神章》
          • 对于各种脉象之主病、脉症之从舍，多有发挥，分析精辟
        • 3、清代医家对脉学的研究又深入一步
          • 1、李延是《脉决汇辨》
            • 1、以浮沉尺数虚实六脉为纲
            • 2、主张辨析相类之脉，对举相反之脉，熟悉兼至之脉，明察正常之脉，了解四时变脉，确认真藏之脉，明确提出脉诊之关键所在。
          • 2、周学海《重订诊家直决》
            • 1、综合自《黄帝内经》《难经》以来的诸家脉学著作
            • 2、对切脉方法、脉象、主病等阐述甚详，并提出以位、数、形、势、微、甚、兼、独八项作为辨证纲领
            • 3、古代医书中，论脉最详者，当推此书
      • 2、按诊
        • 1、肇端于《黄帝内经》，发挥在仲景，亦出现了不少四诊的综合研究
        • 2、到了清代，按诊又引起程钟龄、周学海、王孟英、张璐玉等医家的重视
        • 3、余根初《通俗伤寒论》
          • 1、单列按胸腹一节，提出“欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊”
          • 2、内容有①按胸膈胁肋，②按虚里、按腹、按脐间动气等
        • 4、何廉臣则认为诊胸腹较切太溪、夫阳脉更为可靠，可见当时医家对按诊的重视
    • 4、四诊综合
      • 1、明代张三锡《医学六要》之一的《四诊法》
        • 虽偏重于切脉，但也详述了五官、色脉、问病、辨舌等诊察方法
      • 2、清代吴谦《医宗金鉴》
        • 十二经脉歌、小儿诸诊歌、奇经八脉图歌
      • 3、清代林之翰《四诊抉微》
        • 1、以《黄帝内经》色脉并重为依据，选取古今有关四诊论述编纂而成
        • 2、附小儿指纹的特殊观察方法
        • 3、强调问诊为审察病机之关键
        • 4、诊脉部分详于脉理，并结合诊断介绍治法
        • 5、盛赞张介宾的“十问篇”详细得中，纲举目张，推崇李时珍的《濒湖脉学》为脉书之翘楚。
      • 4、陈修园《医学实在易·四诊易知》
        • 论述四诊简明扼要，可为后学程式
    • 5、望诊
      • 1、清代汪宏《望诊遵经》
        • 1、搜集历代有关望诊资料，从眼睑、口舌、唇、齿、须、发、腹、背、手、足等部位的形容、色泽和汗、血、便、溺等的稀稠有无等，通过分析比较，以辨别病证的表里、虚实、寒热、阴阳，并预计其顺逆安危，内容精要而实用。
      • 2、清代周学海《形色外诊简摩》
    • 6、辨证
      • 1、明清医家承袭前人经验，诊病辨证更为深入
        • 1、《景岳全书·传忠录》
          • 首先讨论阴阳与六变，“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”明确的肯定了八纲辨证的重大作用
        • 2、清代陈士铎《辨证录》
        • 3、清代《医学心悟》
          • 诊病有总要，八字
      • 2、杂病辨证方面
        • 1、沈金鳌《杂病源流犀烛》
        • 2、叶天士《临证指南医案》
          • 于每类疾病后，都有对此病的症状、病因、病机、用药的分析
        • 3、肝病
        • 4、血证
        • 5、叶天士对脾胃病的辨证
        • 6、石寿棠对燥湿二气的辨证
      • 3、明清致力于《伤寒论》六经辨证研究的学者众多
      • 4、传染病
        • 1、明代卢之颐
        • 2、王孟英《霍乱论》
      • 4、成就
        • 1、创立了外感温病的卫气营血辨证（叶天士《外感温热篇》创立了卫气营血的辨证方法，并重视察舌、验齿等望诊法）和三焦辨证纲领（吴鞠通《温病条辨》）
      • 5、清代四诊与辨证已基本定型，并形成完整的诊断体系，医家对积累、总结诊疗经验更加重视，编写了大批医案
        • 《临证指南医案》
        • 《古今医案按》
        • 《名医类案》
• 七、学习中医诊断学的方法
  • 1、熟练掌握中医学的基本理论
  • 2、加强临床实践，重视能力培养
  • 3、学会中医的科学思维方法。
• 八、中医的一些不足
  • 1、仪器
  • 2、中医病症术语的规范化