心电图

心电图图形顺序解读笔记，心电图入门思维导图

心电图图形顺序解读

• 分析P波（Ⅱ、V1）
  • 窦性P波
    • 正常窦性P波
      • Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，V1导联正负双向
      • ＜0.12s，振幅在肢导联＜0.25mv，在胸导联＜0.2mv
    • 窦性P波频率的异常
      • 窦性心动过速、窦性心动过缓
    • 窦性P波电压或时间的异常
      • 右房肥大：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波＞0.25mv，V1导联＞0.2mv
      • 左房肥大：Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽超过0.12s； V1导联P波＞0.2mv，呈双向波，终末负向部分＞40ms且＞0.1mv
  • 非窦性P波
    • 房性P波
      • 房性期前收缩（心房异位起搏点）
        • P‘波后多数跟有形态正常的QRS波，少数继以宽大畸形的QRS波（伴室内差异性传导），另有少数P’后无QRS波。P'R间期≥0.12s
      • 房性逸搏
        • P'在较长间歇后出现，形态与窦性P波不同；P'R间期≥0.12s；后继有形态正常QRS波
        • 若出现1-2个称为房性逸搏，连续出现≥3个称为房性逸搏心律
    • 逆行P’波
      • 房性期前收缩（心房下部的异位起搏点）
        • Ⅱ导联倒置，aVR导联直立（逆行P'波）
      • 交界性期前收缩
        • 逆行P'波可出现在QRS波之前或之后
        • P'R间期＜0.12s且代偿间歇完全则为交界性期前收缩；房早P'R间期≥0.12s（鉴别）
      • 肢体左右手接反
        • 出现明显的逆行P'波，Ⅰ导联波形向下偏转，Ⅱ、Ⅲ导联波形互换、aVR与aVL导联波形互换
        • 胸导联V1-V6变化顺序正常（V1-V6的R波逐渐增高，S波逐渐降低）
      • 右位心
        • 出现明显的逆行P'波，Ⅰ导联波形向下偏转，Ⅱ、Ⅲ导联波形互换、aVR与aVL导联波形互换
        • 胸导联V1-V6变化顺序异常（V1-V6的QRS波呈rS型，且振幅递减）
    • 没有P波
      • 交界性期前收缩
        • 提早出现的QRS波，形态多正常或宽大畸形（室内差异性传导阻滞）；QRS波群前后均无P波
      • 交界性逸搏
        • 形态正常QRS波在较长间歇后出现；多数波前无P波，少数波群前后可出现逆行P'波，若P'在波前则P'R间期＜0.12s，若在后则RP'间期＜0.2s
        • 若出现1-2个称为房性逸搏，连续出现≥3个称为房性逸搏心律
      • 心房扑动
        • 各导联P波被F波（波浪形或锯齿形）取代，F-F间隔规整，F波的频率一般250~350次/分
        • F:R的频率一般为2：1，心室率一般140-160次/分；QRS波形态可正常，也可因室内差异性传导而改变
      • 心房颤动
        • 心律绝对不齐，P波被f波（颤动波）取代，f波间隔不规整，f波的频率一般450~600次/分
        • 心室率一般增快，但通常＜160次/分，应用洋地黄后或慢性房颤，心室率可变慢
      • 窦性停搏
        • 在规律的窦性节律中突然出现一个长间歇，长PP间期与正常窦性PP间期不呈倍数关系
        • 长间歇后可出现逸搏
  • 常见的窄QRS波心动过速
    • 室上性（95%）和室性（5%）
    • 房室结折返性心动过速AVNRT
      • 慢-快型房室结折返性心动过速最常见，由房性期前收缩诱发，发作频率160-200次/分
      • RR间期规则，心率绝对整齐，多数情况下无P波，QRS波群一般形态正常，合并室内差异性传导或原有束支传导组织时可出现宽大畸形QRS
    • 房室折返性心动过速AVRT
      • 顺向型AVRT
      • 逆向型AVRT
    • 房性心动过速
      • 心房率一般150-200次/分，心室率常在100-150次/分
      • P波形态与窦性心律不同或表现为逆行P'波
    • 窄QRS波心动过速的鉴别诊断流程
• 分析QRS波群
  • 正常QRS波群
    • Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联主波向上，aVR、V1导联主波向下。V1-V6导联，R波逐渐变大，S波逐渐变小
    • RV5＜2.5mv，RaVL＜1.2mv，RaVF＜2.0mv，RⅠ＜1.5mv，RV5+SV1＜3.5~4.0mv
    • RV1＜1.0mv，RV1+SV5＜1.2mv，RaVR＜0.5mv
  • 异常QRS波群
    • QRS波群电轴的异常
    • QRS波群电压的异常
      • 高电压
        • 左心室肥厚
          • RV5或RV6＞2.5mv，RV5+SV1＞4.0mv（女＞3.5mv）
          • QRS波群延长（0.10~0.11s），QRS电轴左偏，继发性ST-T改变
        • 右心室肥厚
          • RV1＞1.0mv，RV1+SV5＞1.2mv
          • QRS电轴右偏，继发性ST-T改变
      • 低电压
        • 没有一个胸导联QRS波群电压的绝对值≥0.8mv
        • 没有一个肢体导联QRS波群电压的绝对值≥0.5mv
    • QRS波群增宽
      • 室性期前收缩
        • 提早出现的宽大畸形QRS波（＞0.12s），T波与QRS波群方向相反，前无相关P波
      • 室性逸搏
        • 在心动过缓的前提下，延迟出现的QRS波群呈宽大畸形，期前收缩之前无与其相关的P波
      • 人工心脏起搏器心电图
        • NBG起搏器代码（A右心房、V右心室、D双腔、O无、I抑制、R触发）； 首字母描述起搏心腔（A、V、D），第二个字母描述感知心腔（A、V、D、O）， 第三个字母描述对感知事件的反应（I、R、D、O），第四个字母用于程序编码功能
        • 右心室起搏VVI
          • 在起搏器脉冲峰信号后跟随一个左束支传导阻滞形态的宽QRS波群
          • 单极起搏时起搏脉冲峰信号较大，双极起搏时起搏脉冲峰信号较小
        • 右心房起搏AAI
          • 在起搏脉冲峰信号后跟随一个起搏的P波
        • 双腔起搏器DDD
          • 心房起搏信号后跟随一个P波，心室起搏信号后跟随一个心室激动波
        • 三腔起搏器CRT
          • 适用于严重的心衰患者，两个心室起搏脉冲峰信号
          • 起搏后的QRS波群可以使窄的左/右束支传导阻滞图形
      • 束支及分支传导阻滞
        • 右束支传导阻滞
          • QRS≥0.12s称完全性右束支传导阻滞，V1或V2导联的QRS波群呈rsR'或M型
          • aVR呈QR型，R波增宽有切迹
        • 左束支传导阻滞
          • Ⅰ、aVL、V5、V6导联的R波增宽，顶峰粗顿或有切迹；Ⅰ、V5、V6导联的q波消失
          • V1、V2导联呈rS或QS，V5、V6导联的R峰时间＞0.06s
        • 非特异性室内传导阻滞
          • QRS≥0.12s，不具备左右束支传导阻滞的特点
        • 左前分支传导阻滞
          • 电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈rS，Ⅲ导联的S波＞Ⅱ导联的S波
          • QRS延长但＜0.12s
        • 左后分支传导阻滞
          • 电轴右偏，Ⅰ、aVL导联的QRS波呈rS，Ⅲ、aVF导联呈qR型
          • Ⅲ导联的R波＞Ⅱ导联的R波，QRS延长但＜0.12s
        • 预激综合征
  • 无QRS波群
    • 心室扑动
      • 无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波，200-250次/分
    • 心室颤动
      • QRS-T波群消失，代之以快速而不均匀的、大小波幅不一的颤动波，250-500次/分
  • 病理性Q波
    • 除aVR外，正常Q波电压应小于同导联R波电压的¼，时间应小于0.04s，否则为病理性Q波
  • 宽QRS波群心动过速的常见类型
    • 室性心动过速
      • 连续出现的宽大畸形QRS波，若所有QRS波形态一致称为单行性室性心动过速
      • 若在同一导联上出现≥3种形态的QRS波，频率＞200次/分，并持续10次心搏以上称多形性室性心动过速
      • 窦性心律时QT间期延长的多形性室性心动过速，多为尖端扭转型室性心动过速
    • 室上性心动过速
• 分析ST段
  • 心外膜下心肌损伤时出现ST段抬高，心内膜下心肌损伤时出现ST段压低
  • 正常ST段
    • 所有导联ST段下移不超过0.05mv
    • 所有肢体导联及V4-V6导联ST段抬高不超过0.1mv，V1、V2不超过0.3mv，V3不超过0.5mv
  • 异常ST段
    • ST段抬高
      • 心肌梗死
        • 超急性期（数小时内）
          • 高大、直立、对称的T波；ST段斜型抬高；无病理Q波
        • 急性期（数小时/数日至数周）
          • T波倒置；ST段斜型/弓背向上抬高；病理性Q波
        • 亚急性期（数周至数月）
          • T波倒置；ST段恢复至基线；病理性Q波
        • 陈旧期（数月以后）
          • T波不再变化，多直立；ST段恢复至基线；病理性Q波
        • 部位
          • 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
          • 前壁：V1~V6
          • 侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6
      • 早期复极综合征
      • 急性心包炎（动态变化）
        • 窦性心率；PR段偏移；ST段呈弓背向下抬高，T波高；ST段恢复基线，T波逐渐减低变平；
        • T波倒置并达最大深度（aVR可直立）；T波恢复直立
    • ST段压低
• 分析T波
  • 正常T波
    • Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联T波通常直立；aVR导联T波总是倒置
    • 除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联外，其他导联T波振幅不应低于同导联R波的1/10
  • 分析T波
  • 异常T波
    • T波倒置
    • T波高大
      • 正常T波在肢体导联常＜5mm，在任何胸导联＜10mm
• 分析PR间期
  • 正常的PR间期
    • 0.12~0.20s
  • 异常的PR间期
    • PR间期延长
      • 一度房室传导阻滞
        • PR间期＞0.20s，P波后均跟有QRS波群
      • 二度Ⅰ型房室传导阻滞
        • PR间期逐渐延长，直至出现一个QRS波脱漏
      • 二度Ⅱ型房室传导阻滞
        • PR间期固定，P波规则出现，突然发生周期性的QRS波群脱漏
      • 三度房室传导阻滞
        • P波与QRS波无关
    • PR间期缩短（预激）
      • 典型预激综合征
        • PR间期＜0.12s，QRS波群≥0.12s，QRS波起始部见delta波
        • 继发性ST-T改变，部分患者伴有阵发性室上性心动过速反复发作
        • A型的QRS波群在V1-V6以R波为主，B型的QRS波群在V1-V3以S波为主
      • 短PR间期综合征
        • PR间期＜0.12s，无delta波，部分患者伴有心动过速反复发作
• 概论部分
  • 宽QRS波：提示室性异位激动使心室除极 窄QRS波：提示室上性激动下传心室使之除极
  • 心房：先除极者先复极（P波与Ta波方向相同） 心室：先除极者后复极（QRS波与T波方向相反）
  • 胸导联
    • V1：胸骨右侧第4肋间，V2：胸骨左侧第4肋间
    • V3：V2和V4连线中点，V4：左锁骨中线第5肋间
    • V5：左腋前线平V4水平，V6：左腋中线平V4水平
  • QRS波群
    • 第一个出现的负向波称为Q波，第一个正向波或Q波后的正向波称为R波，R波之后的负向波称为S波
    • 继S波后又出现一个正向波称为R‘波，若R’波之后再出现负向波称为S‘波
  • 每一横轴的小格代表40ms，一个大格200ms；纵轴每一小格0.1mv
  • 心律不整齐时，先数6s的心搏数再×10