嗜铬细胞瘤

这是一篇关于嗜铬细胞瘤的思维导图

嗜铬细胞瘤

• 分类
  • 嗜铬细胞瘤
    • 是指起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞的肿瘤，是肾上腺内交感副神经节瘤
  • 副神经节瘤（或肾上腺外嗜铬细胞瘤）
    • 是指起源于交感和副交感神经节的嗜铬细胞的肿瘤，主要位于三个部位
    • 1.肠系膜下动脉根部的一个交感神经节
    • 2.交感神经丛，主要见于膀胱，肾脏和心脏
    • 3.中纵膈的交感神经节
• 流行病学
  • 发病率为3-8/100万，可发生于任何年龄，但最多见与40-50岁，女性略多于男性，但在儿童，男孩占2/3
• 分子病因学
  • 多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2)
    • 原癌基因RET的突变导致MEN2的发生
    • 嗜铬细胞瘤仍然可以作为MEN2的首发症状
    • MEN是一种常染色体显性遗传综合征
  • von Hipple Lindeau病 (VHL病）
    • 是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征
    • 其特点是发生在实质以及神经脊起源器官的高度血管化肿瘤。
    • VHL病以嗜铬细胞瘤的有无分为2型。1型不发生嗜铬细胞瘤。2型表现出嗜铬细胞瘤
  • 神经纤维瘤病I型（NF1）
    • 是一种常染色体显性遗传疾病，临床表现为神经纤维瘤，咖啡牛奶斑，虹膜错构瘤及腹股沟和腋下雀斑状色素沉着。
  • 副神经节瘤综合征（PGL综合征）
    • 是一种常染色体显性遗传综合征。主要表现为多发性头颈部副交感副神经节瘤和良性副神经节瘤
  • 散发性嗜铬细胞瘤的分子生物学研究
    • 绝大多数嗜铬细胞瘤和副神经节瘤以散发性存在，表现为成人发病，多为单侧的单一肿瘤，没有遗传性肿瘤综合征的表现和家族史。
    • 近年来，对散发性嗜铬细胞瘤患者进行的基因筛查中，同样发现了基因突变的存在。
• 发病机制
  • 嗜铬细胞瘤由于持续及（或）脉冲式释放大量儿茶酚胺，少数患者同时或只分泌其他胺类或生物活性物质，作用在不同的肾上腺能受体。
  • 交感嗜铬系统产生的重要生物活性物质统称为儿茶酚胺，包括多巴胺，去甲肾上腺素，肾上腺素。·
• 临床表现
  • 高血压症群
    • 阵发性高血压
      • 血压波动幅度大，尤其是阵发性高血压与及血压交替出现。
      • 伴抽搐，或直立性低血压，或原因不明的休克。
      • 未经治疗的高血压患者出现直立性低血压，尤其伴心动过缓
      • 发作时伴一过性高血糖，白细胞计数及中性粒细胞增高以及发热等高代谢状态。
      • 急进性高血压，伴视力及心功能减退
      • 短期内高血压频频发作，迅速恶化，并常并发心，脑，肾器官损害及昏迷甚至死亡，称急性嗜铬细胞瘤儿茶酚胺危象，多需急症手术抢救。
      • 按摩或挤压腹部，特殊姿势，腹压升高（如用力排便，分娩或性交），运动，精神刺激，某些药物，以上情况诱发的严重阵发性高血压。
      • 手术，创伤，插管，麻醉，分娩，血管造影时血压骤升或出现休克。
      • 对一般降压药（如β肾上腺素能阻滞药，肼屈嗪等）效果不佳，特别是出现反常性血压升高。
    • 持续性高血压
      • 是儿童嗜铬细胞瘤高血压的最常见表现
  • 高代谢状态
    • 可有发热，体温升高多在1-2°C，偶有高热，多不伴寒战，部分患者因多汗而体温上升不明显。
    • 由于肝糖原分解加速及胰岛素分泌抑制，可有高血糖，糖尿及葡萄糖耐量异常等表现。
    • 基础代谢率增高
    • 由于长期肌糖原分解，乳酸生成增多，并在肝脏中转化为肝糖原，致使肌肉消耗，肌无力，疲乏软弱。
    • 由于脂肪分解加速，游离脂肪酸增高，胆固醇也可增高，脂肪组织减少，体重减轻。脂质代谢紊乱还可诱发动脉硬化。
• 诊断
  • 临床诊断的关键在于要考虑到其可能性。尤其对阵发性或持续性高血压而无肾脏疾病及其他病因的年轻或中年患者，特别是血压波动性大，显著高血压，而一般降压药无效或呈反常性反应以及伴有交感神经过度兴奋或肾上腺素分泌过多的表现者。
  • 生化检验
    • 尿儿茶酚胺测定
      • 敏感性为70-80%，特异性为80-90%
    • 尿香草扁桃酸（VMA)测定
      • 敏感性为63%，特异性相对较好为94%
    • 血浆儿茶酚胺测定
    • 血浆甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）测定
      • 对诊断嗜铬细胞瘤的敏感性达98%，特异性也可达90%。
  • 药理学检验
    • 激发试验
      • 组胺激发试验
      • 酪胺激发试验
      • 胰高糖素试验
    • 消解试验
      • 苄胺唑啉试验
      • 可乐定抑制试验
  • 定位诊断
    • 98%嗜铬细胞瘤位于腹腔内，85-90%位于肾上腺髓质，其中绝大多数为单个腺瘤，其他依次位于后纵膈，颈，椎体旁，颅底，主动脉旁体，泌尿生殖道，脑及中耳等部位。
    • B超，CT,MRI扫描，碘-间碘苄胍（MIBG）以及正电子发射体层摄影术（PET）取代传统的旧方法。
• 鉴别诊断
  • 滥用药物
  • 肾上腺素能亢进综合征
  • 肾上腺髓质增生症
  • 神经母细胞瘤
• 分类
  • 无症状的嗜铬细胞瘤
  • 以不寻常的症状为表现的嗜铬细胞瘤
  • 恶性嗜铬细胞瘤
  • 儿童嗜铬细胞瘤
  • 家族性嗜铬细胞瘤和（或）增生
  • 妊娠期的嗜铬细胞瘤
• 治疗
  • 内科治疗
    • 适用于控制症状，术前准备，手术不耐，不能摘除及恶性嗜铬细胞瘤术后复发者
    • 酚苄明，哌唑嗪，阿法-甲基L-酪氨酸，钙离子通道阻滞药，β受体阻滞剂，拉贝洛尔，血管紧张素转换酶抑制药
  • 发作期的处理
    • 即刻吸入亚硝酸异戊酯。
    • 吸氧，即刻静脉注射苄胺唑啉，也有人主张用硝普钠
    • 心律失常者按其性质选用适当药物
    • 低血压或休克的治疗需要分析情况选择适当措施。大多数是由于血管过度收缩及血容量不足。因此，一般采用滴注苄胺唑啉并补充林格液以扩容，必要时可输血。
    • 频频发作的急性嗜铬细胞瘤，在迅速控制症状后，争取急诊手术摘除肿瘤
    • 严密观察是否有并发症，及时对症处理。
  • 手术治疗
    • 术前准备
      • 主要是使血压，心率和其他器官功能恢复正常，纠正血容量不足
    • 麻醉
      • 先用哌替啶及短效巴比妥类药物作术前准备，忌用吗啡，麻醉诱导前先以苄胺唑啉静滴，以防插管时诱发血压升高。诱导剂宜用硫喷妥钠及琥珀酸胆碱，常采用硬膜外麻醉，乙醚麻醉宜慎用，环丙烷及三氯乙烯忌用。
    • 手术
      • 手术时宜作中心静脉压，动脉血压及心电图监护，插管及手术时备用本胺唑啉及硝普钠控制高血压危象，用普纳洛尔或利多卡因控制心律失常。
      • 良性腺瘤摘除后可或根治，恶性肿瘤尽可能争取手术切除，双侧增生应切除一侧肾上腺，另一侧次全切除。多发性内分泌腺瘤病者，尽管少数病例为一侧肾上腺肿瘤或增生，但一般仍宜切除双侧肾上腺。
      • 术前及术中纠正血容量不足是预防术后低血压的关键，术中及术后如血压骤降，一般不用血管加压剂，而需补充血容量，常以输血及补充林格液。个别患者术后出现低血糖昏迷，多见于接受β阻滞剂的病人，为此，术后宜持续24小时滴注葡萄糖水。
    • 手术疗效评估
      • 大多于一个月内高血压及代谢紊乱症状完全消失，仅少数病人可因持久高血压引起心血管并发症而不能完全恢复。
  • 恶性嗜铬细胞瘤的非手术治疗
    • 化疗
    • 靶向药物治疗
    • 经导管动脉栓塞术