4心肺功能评定

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心肺功能评定

• 概述
  • 采集病史与信息整理
  • 主观评定
    • 呼吸困难
      • 呼吸困难的原因
      • 常见的呼吸困难类型
        • 急性呼吸困难
        • 劳力性呼吸困难
        • 端坐呼吸
        • 夜间阵发性呼吸困难
      • 呼吸困难评定
        • 改良的英国医学研究委员会呼吸困难评分mMRC
        • 自感劳力分级量表RPE
          • 用于即刻症状评价
    • 喘息
    • 胸痛
    • 咳嗽咳痰
    • 咯血
  • 客观评定
    • 意识
      • 格拉斯哥昏迷量表Glasgow Coma Scale, GCS
        • E4V5M6
    • 生命体征
      • 体温每增加℃, 氧气消耗与二氧化碳生成比例会增加10%
    • 体重及身高
      • BMI
    • 胸部视触叩听
    • 运动耐量与功能水平
      • 心电运动试验
      • CPET
      • 6MWT
• 心功能评定
  • 心功能分级
    • 美国纽约心脏病协会分级NYHA
    • Weber KT心功能分级
  • 心电运动试验
    • 心电运动试验的目的
      • 为制定运动处方提供依据
      • 冠心病的早期诊断
      • 判定冠状动脉病变的严重程度及预后
      • 发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性律失常
      • 确定患者进行运动的危险性
      • 评定运动锻炼和康复治疗的效果
      • 其它：根据运动试验的反应，选择手术适应症，判断窦房结功能等
    • 心电运动试验的类型　
      • 按所用设备分类
        • 活动平板试验
          • 特点：METs大小取决于活动平板运动速度和坡度的组合
          • 缺点：适用于可较正常行走者。超重、神经系统疾患、下肢运动障碍者受限
        • 踏车试验
          • 特点：运动强度以功率表示
          • 缺点：受个人体力、耐力、意志力、体重影响较大
        • 台阶试验
        • 便携式运动负荷仪
      • 按终止试验的运动强度分类
        • 极量运动试验
          • 运动至精疲力竭，心率、摄氧量不再增加为止
          • 适用于运动员及健康的青年人，以测定个体最大作功能力、最大心率和最大摄氧量
        • 亚（次）极量运动试验
          • 运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率（220-年龄）的85％或达到最大储备心率的70%时结束试验
          • 可用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力
        • 症状限制运动试验
          • 运动进行至出现必须停止运动的指征(症状、体征、心率、血压或心电图改变等)为止
          • 症状限制性运动试验是临床上最常用的方法
          • 用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据
        • 低水平运动试验
          • 运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止
            • 最高心率达到130～140次/分，或与安静时比增加20次/分
            • 最高血压达160mmHg，或与安静时比增加20～40mmHg
            • 运动强度达3～4METs
          • 检测从事轻度活动及日常生活活动的耐受能力
          • 适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考
    • 运动试验的禁忌证
      • 绝对禁忌证
        • 急性心肌梗死(2天内)
        • 高危的不稳定型心绞痛。
        • 未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常
        • 有症状的严重主动脉狭窄
        • 未控制的有症状心力衰竭
        • 急性肺栓塞或肺梗死
        • 急性心肌炎或心包炎
      • 相对禁忌证
        • 左冠状动脉主干狭窄
        • 中度狭窄的瓣膜性心脏病。
        • 电解质异常
        • 严重的高血压［SBP>200mmHg 和(或)DBP>110mmHg ］
        • 快速性或缓慢性心律失常
        • 肥厚型心肌病和其他形式的流出道梗阻
        • 精神或身体异常不能运动
        • 高度房室传导阻滞
    • 运动实验的方案
      • 平板运动试验方案
        • Bruce方案
          • 变速变斜率
          • 应用最早，也最广泛
          • 国内最常用
          • 优点：易于达到预定心率；最高级别负荷量最大，一般人均不会超过其最大级别
          • 缺点：主要是运动负荷增加不规则，起始负荷较大（4～5METs），运动增量较大，老年人和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以完成试验；每级之间运动负荷增量较大，不易精确确定缺血阈值；此外，在走-跑速度临界时，受试者往往难以控制自己的节奏，心电图记录质量也难以得到保证
        • Balke方案
          • 速变斜率方案，即运动速度保持不变，仅依靠增加坡度来增加运动负荷
          • 运动负荷递增较均匀、缓慢，受试者比较容易适应。其速度固定在3.2mph（5.47km/h）
          • 适用于心肌梗死后的早期、心力衰竭或体力活动能力较差的患者检查
        • Naughton方案
          • 运动的起始负荷低，每级运动时间为2min，耗氧能增加1METs。
          • 总做功量较小，对健康人或可疑冠心病患者显得运动量较轻，需较长时间才能达到预期心率。但重患者较易耐受，也能较精确的判定缺血阈值
      • 踏车运动试验方案
      • 手摇功率计试验方案
      • 运动试验的起始负荷必须低于受试者的最大承受能力，方案难易适度，每级运动负荷最好持续2〜3分钟，运动试验总时间在8〜12分钟为宜
    • 运动试验操作
      • 运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需避免剧烈体力活动等
      • 试验开始前
        • 测量基础心率和血压，并检查12导联心电图和3通道监测导联心电图
      • 试验过程中
        • 密切观察和详细记录心率、血压、心电图及受试者的各种症状和体征
      • 试验终止后
        • 异常情况常常会发生在运动终止后的恢复过程中
    • 运动试验的终止指征
      • 绝对终止指征
        • 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，并伴有其它心肌缺血征象
        • 中重度心绞痛
        • 逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、眩晕或晕厥前期）
        • 低灌注体征（发绀或苍白）
        • 操作障碍而难以监测心电图或收缩压
        • 受试者要求终止运动
        • 持续性室性心动过速
        • ST段抬高≥1.0mm
      • 相对终止指征
        • 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，但不伴有其它心肌缺血征象。
        • ST段水平型或下垂型压低>2mm
        • 除持续性室性心动过速以外的心律失常
        • 乏力、呼吸困难、下肢痉挛
        • 发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而难以与室性心动过速区别
        • 胸痛增加
        • 高血压反应（无明显症状，但收缩压>250mmHg和/或舒张压>115mmHg）
    • 运动试验的结果及其意义
      • 心电图ST段改变
        • 一般认为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移≥1mm、≥1. 5mm及≥2mm
        • ST段改变持续时间长,涉及导联多及伴有血压下降是反映病变严重的可靠指标
      • 运动中发作典型心绞痛
      • 运动试验中血压未能相应升高
        • 如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压峰值<120mmHg或收缩压上升<20mmHg）
        • 或较运动前或前一级运动时持续降低≥10mmHg
        • 或低于静息水平
        • 提示冠状动脉多支病变
      • 运动诱发心律失常
      • 心脏变时功能不全
      • 心率收缩压乘积
        • 是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标，可评价心脏功能
      • 自觉用力程度分级
        • 一般运动锻炼的RPE分级在12～15之间，说明运动强度是合理的，中老年人也应达到11～13
• 肺功能评定
  • 概述
    • 呼吸的生理功能是进行气体交换，从外环境中摄取氧，并排出二氧化碳
    • 外呼吸：肺循环和肺泡之间的气体交换称
      • 通气：肺与外环境之间进行气体交换
      • 换气：肺泡内的气体与肺毛细血管之间进行气体交换
    • 内呼吸：体循环和组织细胞之间的气体交换
  • 肺容量测试
    • 肺容量指肺内气体的含量，即呼吸道和肺泡的总容量，对应外呼吸，是肺通气和换气功能的基础
    • 基础肺容积
      • 潮气容积
        • 1次平静呼吸，进出肺内的气量，正常成人约500ml
      • 补吸气容积
        • 平静吸气末再尽最大努力吸气所能吸入的气体量
      • 补呼气容积
        • 平静呼气末再尽最大努力用力呼气所呼出的气量
      • 残气容积
        • 最大深呼气后残留于肺内的气量
    • 基础肺容量
      • 深吸气量
        • 平静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量
        • 潮气容积加补吸气容积
        • 正常人深吸气量应占肺活量的2/3或4/5,是肺活量的主要组成部分
      • 功能残气量
        • 平静呼气后残留于肺内的气量
      • 肺活量
        • 为深吸气末尽力呼出的全部气量
        • 肺活量为潮气量、补吸气量和补呼气量之和
        • 正常成年男性为4217ml ± 690ml，女性为3105ml ± 452ml
      • 肺总量
        • 尽最大努力吸气后肺内所含气体量
        • 肺活量加残气量
        • 正常成年男性约为5020ml,女性约为3460ml
  • 肺通气功能测试
    • 通气功能是指在单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，又称动态肺容积
    • 凡能影响呼吸频率和呼吸幅度的生理、病理因素，均可影响通气量
    • 每分钟通气量VE
      • 每分钟出入肺的气量，等于潮气容积×呼吸频率/分
      • >10L/min提示通气过度， 可造成呼吸性碱中毒
      • <3L/min提示通气不足，可造成呼吸性酸中毒
    • 最大通气量MVV
      • 以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸1分钟的通气量。
      • 测定时间一般取15秒，将测得通气量乘4即为MVV
      • 正常男性约104±2.71L，女性约82.5±2.17L
      • 实测值占预计值的百分比低于70％为异常
      • 通气储备等于(MW-VE)/MW 的百分比，正常值应大于95%, 低于86%提示通气功能储备不佳
    • 用力肺活量FVC
      • 时间肺活量，是深吸气后以最大用力、最快速度所能呼出的气量
      • 正常人FVC约等于VC，有通气阻塞时FVC＞VC。
      • FEV1、2、3正常值分别为83％、96％、99％
      • 临床也常采用1秒率(FEV1/FVC,即FE1% )作为判定指标，其正常值应大于80%。
      • 在阻塞性通气障碍者中，每秒呼出气量及其占FVC百分率减少
      • 在限制性通气障碍者，其百分率可增加
    • 最大呼气中段流量
    • 肺泡通气量VA
      • 指单位时间每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡的气量，只有这部分气量才能参与气体交换
      • 呼吸越浅，无效腔占潮气量的比率越大，故浅快呼吸的通气效率较深慢呼吸差
  • 临床应用
    • 肺功能不全
    • 肺通气障碍分型
  • 换气功能测试
    • 通气/血流比值V/Q），正常成人静息状态为0.8
    • V/Q＞0.8提示出现无效腔通气，例如肺血管阻塞等
    • V/Q＜0.8提示无效灌注，例如气道阻塞等。
    • 一氧化碳弥散量（DLCO）评估肺换气功能
    • DLCO小于预计值的80%, 即提示弥散功能障碍
    • DLCO降低常见于肺间质纤维化等，升高常见于红细胞增多症等
  • 小气道功能检查
• 心肺遥测系统的应用
• 6分钟步行测试
  • 概述
    • 临床应用最广泛的亚极量运动测试
  • 适应证与禁忌证
    • 适应症
      • 治疗前和治疗后的比较（肺移植、肺切除、肺减容术、肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭）
      • 评价功能状态（COPD、肺囊性纤维化、心力衰竭、周围血管疾病、老年患者）
      • 预测发病率和死亡率（心力衰竭、COPD、肺动脉高压）
    • 禁忌症
      • 1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死
      • 静息状态心率超过120次/分，收缩压超过180mmHg，舒张压超过l00mmHg
  • 准备工作
  • 测试步骤
  • 测试结果
• 心肺功能联合评定
  • 概述
    • 以同时检测心血管和呼吸系统行使它们主要功能（即细胞和外界环境气体交换）的能力，是一种客观评价心肺储备功能和运动耐力的无创性检测方法
    • 是唯一将心与肺耦联，在运动中同时对他们的储备功能进行评价的科学工具
  • 适应症
    • 冠心病的诊断　
    • 诊断心功能不全——“金标准”　
    • 鉴定心律失常
    • 鉴定呼吸困难或胸闷的性质
    • 确定功能状态：判定冠状动脉病变严重程度及预后。　
    • 判定心功能不全的严重程度　
    • 评定体力活动能力和残疾程度——5METs
    • 评定康复治疗效果
    • 评定手术风险
      • VO2max在15〜20ml/ ( kg • min ) 一般能耐受手术
      • 10〜15ml/ ( kg • min )围术期并发症增多
      • 小于10ml/ ( kg • min )患者死亡及术后并发症的风险相当高
    • 指导康复治疗
    • 确定患者运动的安全性
    • 制定运动处方提供定量依据
  • 禁忌症
    • 同心电运动试验
  • 安全性
  • 气体交换系统的校准
  • 运动方式
    • 运动测试方式最常见的为运动平板与功率自行车
    • 更推荐使用功率自行车进行测试
  • 试验类型
    • 症状限制性最大极限运动试验——临床应用最多
    • 亚极量运动试验　
    • 低水平运动试验　
  • 试验方案
  • 检查程序
  • 心肺运动试验的主要代表性变量及其临床意义
    • 摄氧量VO2
      • 机体所摄取或消耗的氧量，是反映机体能量消耗和运动强度的指标
      • 反映机体摄取、利用氧的能力
      • 20～30ml/kg·min者可从事重体力劳动
      • 15ml/kg·min者可从事中等体力劳动
      • 而5～7ml/kg·min者仅能从事轻体力劳动
    • 最大摄氧量VO2max
      • 综合反映心肺功能状况和最大有氧运动能力的最好生理指标
      • 有明显的性别和年龄差异，女性约为男性的70%〜80%
      • 男性在13〜16岁最高，女性在12岁左右最高
    • 峰值摄氧量VO2peak
    • 代谢当量MET
      • 是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标
      • 健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml^g - min,将此定为1MET
    • 无氧阈AT
      • 人体在逐级递增负荷运动中, 有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求，开始大量动用无氧代谢供能的临界点
      • 此时，血乳酸含量、肺通气量、二氧化碳排出量急剧增加
      • 无氧阈是测定有氧代谢能力的重要指标，无氧阈值越高，机体的有氧供能能力越强
      • 无氧阈相当于一般人心率在140～150次/分或50％～60％VO2max时的运动强度
    • 乳酸无氧阈LAT
      • 机体供能方式由有氧供能为主转为无氧供能为主的临界点
      • 一般人的乳酸阈平均值约为4mmol/L
    • 通气无氧阈VAT
      • 一般人通气阈平均值约为40L/min
    • 心率HR及心率储备HRR
    • 氧脉搏
    • 呼吸储备BR
      • 用最大通气量与最大运动通气量差（MVV-VEmax ）的绝对值或差值占最大通气量的百分比表示
      • 正常值为93%, 越低，通气功能越差；降至70%至60%, 通气功能严重损害
    • 呼吸商R
      • 为每分钟二氧化碳排出量（VCO2）与每分钟耗氧量（VO2）之比