循证入门

循证入门，来着卓正高峥医生课程。

循证入门

• “专家说”还是“砖家说”？
  • 谣言：可以说人类了解自身和了解疾病的历史，就是一次次产生谣言和攻破谣言的循环。
  • 宣称有神奇疗效或包治百病？
    • 🌰：某药或保健品宣称可以调节肠道菌群、增强免疫力、改善睡眠
      • 调节肠道菌群➡️作用在消化道
      • 增强免疫力➡️和免疫系统有关
      • 改善睡眠质量➡️神经系统的事
      • 虽然人体的各大器官和系统之间往往是相互联系的。但毕竟食物或者药物必须经过体内的吸收和代谢才能生成这种代谢产物。不论是大分子还是小分子的代谢产物，通常只能作用于非常有限的一两个器官或者部位，在有限的时间里产生有限的效应。药物是这样，食物更是如此。所以不要说包治百病，要是能治两种病、三种病都已经需要我们格外警惕了。
    • 如果再加上“纯天然”“有机”“绿色无添加”或者是“欧.美专利”“纳米技术’这样的字眼，基本上你可以认为这是一个夸大的宣传。
    • 儿童退热药：泰诺林（对乙酰氨基酚）、美林（布洛芬）➡️这两种退热药都是非常普遍，也非常安全，他们都有类似的主要功能：那就是退烧。 但是每个药物也都有常见的两三条副作用写在说明书上。如果是作用于呼吸系统的用药或者是某种抗生素，那么说明书上的用药禁忌或者副作用还会变得很多。 如果一种保健品宣称它同时具有这么多功效，却又没有什么副作用，那岂不真是神药了?但是这样的神药为什么又非常普遍?
    • 类似调节肠道菌群、增强免疫力或者是改善睡眠这样的功效，它看不见也摸不着，非常难以量化。而且症状的轻重和改善程度受到主观感受的影响非常大。
  • 只有惊悚的结论，却不提机制和研究方法。
    • 🌰：专家发现吃某某食物可以防癌;警告:这种东西家里边都有，家长再不了解就晚了。或者是最新发现某某行为等于慢性自杀，听上去非常耳熟能详，对不对?
      • 很多风靡世界、对科学界影响非常深远的论文，它的标题其实都是在投稿之前的最后一刻才写的。 因为这些基于科学研究的数据它最早获得，而基于这些数据的分析和推断，是科学家们投入了聪明才智才有的。这个标题只是告诉你的读者，在上述的推断和数据里边他说了一个什么事。
    • 🌰：如果有人宣称吃大蒜可以预防癌症。那么一个人他得每天吃多少大蒜,坚持多少年才有这个效果呢?如果真的能预防癌症，那是什么机制导致的呢?吃大蒜可以预防全部癌症吗?还是只有特定的癌症?这个现象是在什么样的人群中发现的?是不是有人用坚持吃大蒜和那些坚持不吃大蒜的人进行对照实验来验证这个结论?
      • 如果一篇帖子里边绝口不提以上这些内容和研究方法，也没有明确告诉我们大蒜中究竟是哪一种成分在身体的哪一个部位产生了防癌的作用。也没有提到吃了大蒜之后人体会吸收多少这样的成分，却一口咬定这就是某某国的某个专家或者某个医院的某个教授说了，吃大蒜他可以防癌。那么大家还会信这样的结论吗?我们大可不必当真。
      • 我们并不是要以不惜一切代价来一刀切地否认那些跟自然界植物、动物相关的医学发现。 例如：屠呦呦发现青蒿素➡️最初来源于传统医学中描述的某种现象，它经过了考验，借助现代医学中化学工艺生产和提纯出了这种化合物，并且在患者身上经过严谨设计的科学实验来验证了。
    • 🌰：判断是否靠谱？➡️这种药物可以治疗中耳炎、肺炎、尿路感染、皮肤感染和鼻窦炎。这是一种抗生素， 它可以治疗由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、化脓性链球菌和卡塔莫拉氏菌引起的感染。如果在空腹的情况下，吃30到60分钟以后，血液里边的药物可以达到最高峰，八个小时以后就有60%到85%的药物会从尿液中排出体外。 这种药物是有副作用的，副作用也刚好可以用一组数据来表明它发生的概率。例如有1%的使用者会出现荨麻疹样的皮疹;有2.5%的患者会出现恶心、呕吐、腹泻等消化道的副作用，肾脏功能的异常发生率通常在1/500以内等等。
      • 看了这些精确罗列的数据，是不是放心些了？
      • 至少说明有确切的研究来印证这种药物的有效性和潜在的危害。副作用听起来挺多的，但其实发生率也都不高。这款药的名字叫做「头孢克洛」，它是草莓味儿，还有个商品名叫做「希刻劳」，这个其实是儿科医生最常用的一种口服抗生素，在绝大多数情况下都是非常安全
    • 从以上这几个例子中可以看出来，一个研究结论靠不靠谱，一个报道有没有夸大其词，我们最主要的还是要看其中是不是提及了作用机制和研究方法。提及了作用机制和研究方法，那么就可以被同行来批判性地看待，甚至重复你做的实验。 那些把可能的副作用及其发生率都详细列出来的药物，其实并不比那些作用机制不明、不良反应暂不明确的药物更加危险。至少是有足够多的样本来替我们做了验证。而如果说明书上对一个药物的副作用和作用机制语焉不详，我们可一定要当心。
  • 与基本的科学原理相违背。
    • 广为流传的学说：酸碱性体质
      • 这种学说认为酸性体质是有害的，而碱性体质是有益的。比如说，一个人如果胃酸分泌过多，他就有可能生病，他会得胃溃疡这种病，治疗的时候，医生会给他开对抗胃酸的药物来治疗。
        • 辟谣：咱们人类进化到今天，在上消化道，例如胃和十二指肠里边，之所以会出现酸性环境，那还是因为我们需要这种环境。酸性环境有利于食物的分解、消化和吸收。但是除了消化道以外，其他地方就不是这样了，我们人体中绝大多数的细胞都生存在一个稳定的、接近中性的环境中，因此人体就很聪明地通过肾脏来调节和保持这一个稳态。
      • 这种学说就认为一个人如果经常是吃弱碱性的食物或者喝弱碱性的饮料，可以日积月累的促进健康，改善体质。
        • 辟谣：无论你喝了什么样的饮料，人体的血液中的PH值，也就是酸碱度也总是维持在7.35到7.45之间。这是一个中性略偏碱性的环境，无论您吃多少碱性的食物，喝多少碱性的矿泉水，就算你吃两个碱面做的馒头，别忘了馒头里边含有淀粉，而淀粉在唾液和其他消化液的作用之下会分解成麦芽糖,麦芽糖是酸性的。
• 不看广告看疗效，疗效也有陷阱
  • 对照研究
    • 🌰：新冠背景下尝试用对抗其他病毒的药物来治疗新冠肺炎，一个疗程后，96%的患者肺部CT完全恢复正常➡️有科学家提醒，可能过去的一周看到的利好情况并不是药物引起，而是疾病本身的自然病程。➡️后续对照实验验证了（没有肺部基础疾病的都靠自身免疫力恢复了）
    • 🌰：孩子感冒，有的医生让孩子回家多喝水，有的医生开两三种药回家给孩子吃，到底哪种方式好呢？
      • 普通感冒在超过99%的孩子身上都可以自愈，也就是自然痊愈。因此，不推荐一开始就使用很多药物来干预，这些药物也许在当时对症状有一些缓解作用，但其实并没有真正缩短孩子的病程，让孩子好得更快。就算孩子吃了几天药好了，也不能代表它真的有效，这是感冒的自然病程。治疗普通感冒的药物，只要时机赶得好，就能搭上自然病程的便车。
    • 评价任何一种治疗或者干预的疗效都不能只拿治疗后和治疗之前相比。那和什么比？要和不经过治疗的情况下，疾病自然发展的过程来比较，这才有说服力，这就是对照研究的价值。
  • 安慰剂效应
    • 🌰：失眠看医生，医生让患者每天睡前吃一颗面团再睡，您觉得可以治疗失眠吗？
      • 当然不能
      • 如果不告诉患者这是面团，而是说这是效果很棒的助眠药，很多人吃了它就好了。甚至把药物的外包装上也标注好这样的作用。药片的外观及其考究且精致，甚至还价格不菲。
    • 安慰剂效应在大概二百多年前就被医学界发现和广泛研究了，当患者接受了某种无效的治疗之后，如果主观上愿意相信它是有效的，那么积极的自我暗示完全有可能带来症状的缓解。 安慰剂现象其实给疾病研究带来了不小的挑战。因为当研究者想要评价一个治疗是不是真的能改变症状的时候，就必须要考虑到这种症状是否受到主观感受的影响。比如那些用于治疗疼痛、乏力、失眠、抑郁等的症状的药物，安慰剂效应就特别明显。对于这类药物，光用对照研究证明，它没有搭成自然好转的顺风车还不够，还要在严谨的对照试验中打败安慰剂。
  • 随机双盲对照实验
    • 🌰：张大爷吃了某保健品以后感觉自己吃饭、睡觉、胃口、精神状态都很棒。那我们能相信吗？
      • 靠一两个大爷可能说不清，找几十位甚至上百位和张大爷情况差不多的李大爷、赵大爷、王大爷…自愿的前提下抽签分组，一组每天吃同款保健品；另一组吃和保健品外观一样的面团（也就是安慰剂）没人告诉他们吃的是药还是安慰剂。 过一段时间再分别问问大爷们，看看他们自己的感受有什么变化。不出意外，两组的大爷都会感觉自己胃口变好了、睡眠变香了，但是他们之间比一比会有什么结论呢?如果两组大爷的感受有明显的差别，这才能证明这种保健品是真的有效，这其实就是随机双盲对照实验的概念。
  • 指南
    • 所谓临床指南，在英文里面叫guidelines。这是学术界对于某一种疾病需要用什么方式来治疗的框架性约定，那些最有效、最主流的治疗通常都会在指南中提及。每过几年，指南还会更新，纳入新的疗法和更多研究的证据，为全世界的医生和患者揭示最新的研究成果，有时他甚至能够改变某种疾病的主流公认治疗方式。 虽然指南的推荐不一定是对每个患者疗效最好的治疗方式，但它毕竟是前人经验的总结，是用医生的集体智慧，甚至其他患者的健康为代价换来的。如果某种祖传秘方或者最新发现，宣称最新科技或者是亲测有效，但是临床指南里边根本没有提及，那么我们需要格外谨慎的看待和采纳。
    • 从以上这几个例子看来，一种药物的疗效要得到广泛的认可其实很难，需要经过无数次设计严密、追踪时间久、数据庞大、耗时费力的实验才可以。如果不同国家和地区的科学家做了相同或类似的实验，却发现结论不一致，那该听谁的呢?这时候就必须要提及临床指南的作用了。
  • 混杂效应（两个事件的关联并不完全等同于因果关系）
    • 🌰：养狗的人患冠心病的风险低于了不养狗的人。狗狗竟然能够预防冠心病？
      • 解释：爱狗人士大多数每天都有出门遛狗的习惯，如果一个人能够风雨无阻地保证每天一两个小时的有氧运动，那他得冠心病的风险自然就降低了。真正预防冠心病的不是养狗，而是运动，但养狗和运动之间存在内在的必然联系，让我们误以为是养狗在保护我们的心脏。
    • 🌰：上世纪中叶，美国流行行病学家经过大样本量的统计发现赌博的人患肺癌的概率高，赌博会带来肺癌？
      • 解释：在赌场里大多数人都在干什么?都在不停的吸烟，一根接一根，就算你自己没有吸烟，那也在一刻不停地吸二手烟。吸烟与肺癌之间的关联早已被公认，而那些常年赌博的群体，只是刚好与吸烟的群体高度重合，才导致我们观察到这个看似难以解释的现象，那就是赌博容易导致肺癌。
  • 误区
    • 当一个孩子连续发烧、咳嗽好几天都没好，家长带去医院，最后诊断为肺炎。这下好了，很多家长都误以为是前几天的咳嗽症状造成了肺炎，其实这也是本末倒置了。
      • 咳嗽它只是一个症状，而且是呼吸道在感染期间的自我保护机制。肺炎才是咳嗽的原因。尽管咳嗽症状出现在肺炎确诊之前，但错把症状当成了病因,就犯了同样的逻辑错误。
      • 发高烧的孩子在体温下降的过程中，经常会大量出汗。这一现象也给很多家长带来了误解，他们误以为是大量出汗让孩子体温下降了，于是在孩子发热的时候，使劲儿给孩子多穿衣服、多盖被子，试图让孩子出汗。这样做是非常不可取的，它不仅不能让孩子更快的退热，反而会增加身体的不适感，甚至有可能好心办坏事，让孩子体内多余的热量没有办法及时消散，造成捂热综合症。
  • 看似确切的疗效，里边儿也有很多玄机，就连亲测有效也得提防逻辑陷阱。对疗效进行评价和推荐之前，必须得明确它不是疾病的自然好转过程，也去除安慰剂效应，排除其他可能的混杂因素。在大样本量随机双盲对照试验中，验明正身的治疗才是真正有效的治疗。
• 无招胜有招，好医生懂得的有的放矢
  • 用动态的眼光看待疾病
    • 咳嗽为例：咳嗽其实只是一个症状,咳嗽本身不会导致肺炎，细菌和病毒才是导致肺炎的主要病因。那么当一个孩子咳嗽了两三天去看医生的时候，医生又该如何评估分析具体的病因，对症下药？
      • 详细询问孩子的生病经过
        • 咳嗽、发热、流鼻涕的症状依次出现的先后顺序
        • 孩子生病过程前接触了哪些人？
        • 生病后又用了哪些药？
        • 用药效果怎么样？
        • 除了看病的过程中善于总结和还原疾病的动态发展过程，一些医生还会在完成一次诊疗过后， 要求患者定期回来复诊。因为与五花八门的检测手段比起来，定期复诊和评估有的时候却有奇效。 比如说，一些疾病在发作的初期并不太明朗，这个时候有些医生不着急开药，而是建议先观察几天,在门诊再复诊一下，一些症状会随着时间的出现而自然出现，那时候再做诊断就变得轻而易举了
  • 善于与不确定性打交道
    • 很多不同类的疾病在早期的症状是十分相似的，那么医生除了靠猜之外，还有什么其他规律去遵循?那当然还是有的。在这个概率游戏中，有一个帮助医生做判断的重要参考，就是不同疾病的发病率。
      • 面对某个症状，医生可以先判断一下不同疾病各自概率的高低，并重点先聚焦在那些发病率较高的常见病和多发病上，如果排除了这些疾病，再逐一考虑是不是某些相对罕见的情况，或者是常见疾病的罕见表现。（看病一元论，先考虑常见病再考虑罕见病）
        • 🌰：例如，首次就诊的时候，医生可能会在病历中写一个大概率的诊断a，但这其实不一定是他们当时唯一考虑到的可能性。对于其他症状类似难以精确区分开来的疾病b、c，医生有的时候选择了积极的排查鉴别，有的时候却干脆睁一只眼闭一只眼。尤其是当ab两种诊断所需要的治疗方式基本一样，临床结局也大体类似的时候，医生们就更没有动力去花力气明确诊断了。（护理类似就不用纠结是哪种感染引起）
        • 这个时候将错就错也是一种智慧。 别忘了，不论是抽血化验，还是拍胸片、做超声检查、做磁共振,都会给患者带来一定的负担和开销。好医生经过权衡后没有推荐做更多的检查，其实是在与患者共同分担这一部分风险，并且让时间揭晓一部分答案。
  • 会充分考虑患者的意愿和偏好
    • 循证医学三要素：当前的最佳临床证据、医生的个人临床经验以及患者的意愿和偏好。
    • 🌰：某患者受甲状腺疾病的困扰，于是找到一个外科医生想动手术解决。手术结束后发生了很常见的并发症：喉返神经损伤（轻则嗓音嘶哑，重则失声）。很不幸发生在这位患者身上，更不幸的是这位患者是一名歌手➡️这就是宣告他的职业生涯结束了。由此可见，高明的医生必须充分了解患者的意愿,并且把它考虑进来，做出个性化的利弊分析，给出最有利于患者的最终治疗方案。
  • 靠谱的医生往往能用动态的眼光来洞察疾病的内在规律，并且善于在信息有限的情况下权衡利弊，做出决策，也会充分考虑到患者的意愿和偏好。
• 病没好，人先不好了。我该遵医嘱，还是自己拿主意？
  • 首先，您可以在看病之前就花些时间，梳理一下孩子的病情经过，以及有哪些问题想要问医生，并且把它写下来或者记在手机里，这样您在诊室里与医生的沟通也会更加高效。
  • 其次，你还可以在看诊的过程中与医生讨论接下来对病情转归的大致预测和预警信号。所谓预警信号就是指发生哪些情况的时候，就偏离了我们预测的疾病自然走向，提示需要考虑其他诊断或者并发症。在出现预警信号的时候，再次就医往往是事半功倍的。
  • 第三，作为家长，您其实还可以把自己深层次的顾虑和担忧直接告诉医生，将自己对不同治疗方案的偏好，甚至质疑也和医生讨论。医生们通常都会愿意跟您平等的讨论不同方案和这个方案的利弊。
  • 第四，必要的时候您还可以向其他医生征询第二诊疗意见。所谓闻道有先后，术业有专攻。医生们其实大多数都不太会介意其他同行帮忙参与病情分析。
    • 在征询第二诊疗意见的时候，聪明的做法是将最初得到的第一诊疗意见、诊疗思路和当时与医生的沟通情况都全盘托出，这样其实会更加有利于下医生帮忙整合信息，分析思路、解读局势，也给出符合您自己预期的建议。
  • 高医生小妙招———大致判断一下孩子的病情轻重和紧急程度。
    • 首先：体温的高低并不代表孩子病情的严重程度，精神状态的好坏才是最关键的。如果孩子体温高的时候暂时打不起精神，那么居家口服退烧药物往往是事半功倍的。很多孩子吃完了退烧药以后就立刻来了精神活灵活现，甚至胃口也恢复了，还能正常的出去玩一会。这样的情况下我们完全不需要担心，还可以继续观察，因为最大的概率是普通病毒感染。
      • 有一些情况我们是完全等得起的，等一等可能会让孩子更加舒服,避免折腾。例如上呼吸道感染之后，咳嗽没有好，持续了一个礼拜。这种情况下，如果孩子没有再流鼻涕、发烧，精神状态也没问题，是不需要紧急就医的。
    • 一些孩子偶尔会有肚子疼的情况，让家长有些紧张，因为阑尾炎和其他腹腔的情况都可能首先表现为肚子疼。但是家长需要学会聪明的观察和判断孩子的肚子疼是持续性的还是间断性的。如果肚子疼只是间断发作，每次只持续一两分钟稍微揉一揉或转一 下注意力就好了， 那么不必太担心。如果不伴有呕吐和腹泻，那么轻度的肚子疼往往没有大的问题。
    • 还有一些情况我们不太建议居家等待。例如孩子生病期间如果精神萎靡不振或者是胃口很差、尿量显著减少，就需要给医生评估一下是不是有脱水或其他严重的情况发生。
    • 新生儿或者在六个月以内的婴儿发烧，通常需要家长更加警惕，提早就医。如果孩子在发热期间出现惊厥、癫痫发作等等，当然家长们会选择带孩子去紧急就医。如果孩子的咳嗽伴有了异常的响动，或者呼吸有困难和呼吸频率的增加也需要警惕，并且及早由医生进行看诊、评估。听诊器的听诊可能会给我们带来一些信息。
  • 「偶尔去治愈，常常去帮助,总是去安慰」
• 课程来源卓正高峥医生 笔记by3班米饭可乐麻