慢性非传染性疾病预防与管理

该导图纤细阐述了慢性病的预防、控制与管理

慢性非传染性疾病预防与管理

• 慢性病流行状况及影响因素
  • 一、慢性病流行现状和趋势
    • 1. 慢性病在世界上流行概况及趋势
    • 2. 中国慢性病的流行特点
  • 二、慢性病发生与发展的影响因素及其机制
    • 1. 慢性病发生发展的生命全程观
      • ★生命全程（life course），也称全生命周期，是一个人从出生到死亡、从受精卵开始到生命结束的完整过程。
    • 2. 慢性病发生与发展的生命全程模型☆
      • （1）关键期模型：是指在特定时期的暴露对器官、组织和身体系统的结构和功能的持久的、终生的影响，这种模式也被称为“生物学规划”或“潜伏期模型”。
      • （2）后期效应修正的临界模型：是指后期生活因素可能会改变关键时期暴露对后来疾病风险的影响，是关键期模型的延伸。晚期暴露的影响可能会增加或减弱疾病发展。风险暴露可以是独立的，也可能是聚集的。风险因素聚集常见于所有的风险都与某单一因素的暴露相关。
      • （3）风险累积模型：是指多种效应在生命全程中的累积，从基因遗传到子宫内发育、童年、少年、青年、中年和老年的健康和社会暴露，着重于暴露的总量和（或）次序。随着暴露的次数、持续时间和严重程度的增加，生物系统积累的风险增大。
      • （4）路径模型/风险链模型：是指一系列相互联系的生物、心理和社会途径暴露的整合，而暴露时间可能以多种不同方式影响疾病风险。它与累积模型相似，但在病因暴露的时间上有所不同。早期生活与成人健康之间的各种中间因素如生活方式、受教育程度、社会阶层和健康行为等可能有重要作用。
• 慢性病生命全程的预防和管理
• 慢性病的管理
  • 一、慢性病健康管理
    • 1.慢性病健康管理（health management for the chronic disease）是指以生物-心理-社会医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护理人员，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。
    • 2. 慢性病健康管理的内容
      • （1）慢性病健康管理计划：分为四个阶段
        • ①设计阶段：做出病人保健、自我管理和健康教育的计划
        • ②实施阶段：适宜的技术和管理制度
        • ③评价阶段：技术和指标体系
        • ④市场推荐阶段：评估市场前景、投资风险
      • （2）慢性病健康管理要素
        • ①团队协作：以病人为中心的管理团队、以流程管理为中心的管理团队、小团队管理模式
        • ②初级卫生保健团队：主要包括医生、护士、药剂师、营养师、健康教育者、健康管理师、疾病管理责任师等等
        • ③各部门协作：由社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、疾病预防控制中心等相互协作共同完成的，双向转诊是重要环节。
        • ④信息系统：建立社区临床信息系统
        • ⑤医生培训：遵循临床指南
        • ⑥患者健康教育与自我管理：提高患者的自我管理能力
  • 二、慢性病的自我管理
    • 1.慢性病自我管理（chronic disease self-management，CDSM）是指通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能以及和医生交流的技巧，帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。
    • 2. 慢性病自我管理的国内外发展
    • 3. 慢性病自我管理的内容
      • （1）患者日常的自我管理
        • ①自我管理任务：所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变习惯）角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）； 情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）
        • ②自我管理的基本技能解决问题的技能、决策技能、寻找和利用社区资源的能力 建立良好医患关系的技能、目标设定与采取行动的技能
      • （2）社区对患者自我管理的支持；
        • 在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育项目，培训患者的自我管理能力
        • 通过充分利用社区资源，开展系列的健康教育课程来提高患者及其家人自我管理基本知识、能力及信心，鼓励病友互助，提高患者与医生的交流技巧，帮助患者完成自我管理任务
      • （3）医务人员对患者自我管理的支持和随访；
        • ①日常自我管理活动的支持、指导、评估、帮助患者解决问题、确定管理目标及管理日记等
        • ②有效的临床管理；
        • ③准确的诊疗计划；
        • ④紧密的随访。
      • （4）支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变
        • ①创造一种行业文化、机制来促进服务质量的不断提高及服务创新，为创新性服务（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激励机制；
        • ②调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服务及对自我管理支持（如在服务团队中合理分工、确定定期随访安排、鼓励患者参与确定服务内容、形式等）；
        • ③促进卫生机构提供符合科学证据及患者选择的服务
        • ④建立信息系统，利用患者及人群数据来帮助提高服务质量及效率。
• 国际与中国慢性病防治策略
  • 一、WHO 慢性病防治策略
    • 1.WHO 关于慢性病预防和控制任务：通过在国家、区域和全球层面开展多部门协作与合作，减少慢性病导致的可预防和可避免的发病率、死亡率和残疾负担，使所有人群都能获得其年龄水平能够达到的健康和生产力标准，使慢性病不再成为人类幸福和社会经济发展的障碍。
    • 2.WHO 关于慢性病预防和控制总原则：强调生命全过程干预、提升个人和社区能力、全民健康覆盖、控制利益冲突、寻找循证策略、尊重人权和公平公正、采取国家行动和国际的多部门合作行动。
    • 3. WHO 慢性病防治策略
      • （1）加强国际合作，在全球、区域和国家层面的发展目标中提高对非传染性疾病预防控制工作的重视。
      • （2）加强国家能力、领导力，协调多部门行动和合作伙伴关系，促进国家对非传染性疾病预防控制的应对。
      • （3）通过创建健康促进环境，消除或减少非传染性疾病可改变的危险因素。
      • （4）通过以人为本的初级卫生保健服务和全民健康覆盖，加强和调整卫生系统，应对潜在的社会决定因素。
      • （5）推动和支持国家能力建设，开展高质量的非传染性疾病防制研究与开发。
      • （6）监测慢性病流行趋势和决定因素，评估防控进展情况和效果。
    • 4.WHO 慢性病防治目标（自愿性全球目标）
      • （1）死亡率和发病率 血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病总死亡率相对降低 25%。
      • （2）国家系统应对 至少 50%符合条件人群接受预防心脏病和脑卒中发生的药物治疗和咨询（包括控制血糖）；80%的公立和私营医疗卫生机构提供经济有效的慢性病诊治所需的基本技术和药物。
      • （3）慢性病危险因素防控 有害酒精使用现象比例相对减少至少 10%；身体活动量不足的流行率相对减少 10%；人群平均食盐摄入量/钠摄入量相对减少 30%；15 岁以上人群烟草使用流行率相对减少 30%；血压升高患病率相对减少 25%；遏制糖尿病和肥胖的流行率上升。
  • 二、中国慢性病防治策略
    • 1.防治原则和方法
      • （1）坚持统筹协调 健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制。
      • （2）坚持共建共享 倡导“每个人是自己健康第一责任人“的理念，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式
      • （3）坚持预防为主 医防协同，中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。
      • （4）坚持分类指导 根据慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略。
    • 2.防治策略与措施
      • （1）加强健康教育，提升全民健康素质 开展慢性病防治全民教育；倡导健康文明的生活方式
      • （2）实施早诊早治，降低高危人群发病风险 促进慢性病早期发现；开展个性化健康干预。
      • （3）强化规范诊疗，提高治疗效果 落实分级诊疗制度；提高诊疗服务质量。
      • （4）促进医防协同，实现全流程健康管理 加强慢性病防治机构和队伍能力建设；构建慢性病防治结合工作机制；建立健康管理长效工作机制。
      • （5）完善保障政策，切实减轻群众就医负担 完善医保和救助政策；保障药品生产供应。
      • （6）控制危险因素，营造健康支持性环境 建设健康的生产生活环境；完善政策环境；③推动慢性病综合防控示范区创新发展。
      • （7）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展 动员社会力量开展防治服务；促进医养融合发展；
      • ③推动互联网创新成果应用。
      • （8）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新 完善监测评估体系；推动科技成果转化和适宜技术应用。
    • 3.防治的主要指标
  • 三、中国慢性病综合防控示范区