20.妇产科学 计划生育

妇产科学 计划生育思维导图笔记分享。

计划生育

• 宫内节育器
  • ● 宫内节育器是一种可逆的避孕工具，以带铜宫内节育器应用最为广泛。适用于无禁忌证的生育期妇女。 ● 甾体激素避孕药的成分是雌激素和孕激素，较适用于35岁以下不吸烟的妇女。 ● 紧急避孕仅适用于一次无保护性生活，不能替代常规避孕。 ● 正确使用阴茎套避孕有效率高，同时具有防止性传播性疾病的作用。
  • 种类
    • 1.惰性宫内节育器（第一代 IUD）
    • 2.活性宫内节育器（第二代IUD）
      • （1）含铜宫内节育器∶是目前我国应用最广泛的宫内节育器。 带铜T形宫内节育器（TCu-IUD） 带铜V形宫内节育器（VCu-IUD） 母体乐 宫铜宫内节育器 含铜无支架宫内节育器 爱母功能型宫内节育器
      • （2）含药宫内节育器： 左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD） 活性y型宫内节育器 宫型和元宫型药铜宫内节育器
  • 作用机制
    • 1.对精子和胚胎的毒性作用
    • 2.干扰着床
    • 3.左炔诺孕酮宫内节育器的避孕作用
      • ①使腺体萎缩，间质蜕膜化，间质炎性细胞浸润，不利于受精卵着床。 ②改变宫颈黏液性状，使宫颈黏液稠厚，不利于精子穿透。
    • 4.含吲哚美辛宫内节育器的避孕作用
      • 抑制前列腺素合成，减少前列腺素对子宫的收缩作用而减少放置宫内节育器后出现的出血反应。
  • 宫内节育器放置术
    • 1.适应证
      • 凡生育期妇女无禁忌证、要求放置宫内节育器者。
    • 2.禁忌证
      • ①妊娠或妊娠可疑。 ②生殖道急性炎症。 ③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能；中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染可能。 ④生殖器肿瘤。 ⑤生殖器畸形如纵隔子宫、双子宫等。 ⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。 ⑦严重的全身性疾病。 ⑧宫腔<5.5cm或>9.0cm（除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架宫内节育器）。 ⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。 ⑩有铜过敏史。
    • 3.放置时间
      • ①月经干净3~7日无性交。 ②人工流产后立即放置。 ③产后42日恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常。 ④含孕激素宫内节育器在月经第 4～7日放置。 ⑤自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置。 ⑥哺乳期放置应先排除早孕。 ⑦性交后5日内放置为紧急避孕方法之一。
    • 4.放置方法
      • （1）双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。 （2）外阴阴道部常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。用放置器将节育器推送入宫腔，宫内节育器上缘必须抵达宫底部，带有尾丝的宫内节育器在距宫口 2cm处剪断尾丝。 （3）观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。
    • 5.术后注意事项及随访
      • ①术后休息3 日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。 ②术后第一年1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次直至停用。
  • 宫内节育器取出术
    • 1.适应证
      • （1）生理情况：①计划再生育或已无性生活不再需避孕者。②放置期限已满需更换者。③绝经过渡期停经1年内。④拟改用其他避孕措施或绝育者。 （2）病理情况∶①有并发症及副作用，经治疗无效。②带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。
    • 2.禁忌证
      • ①并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出宫内节育器。 ②全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。
    • 3.取器时间
      • ①月经干净后3~7日为宜。 ②带器早期妊娠行人工流产同时取器。 ③带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD。 ④子宫不规则出血者，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除子宫内膜病变。
    • 4.取器方法
      • （1）常规消毒后。 （2）有尾丝者，用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。 无尾丝者，需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将宫内节育器取出。取器困难可在超声下进行操作，必要时在宫腔镜下取出、
    • 5.注意事项
      • ①取器前应做超声检查或X线检查，确定节育器是否在宫腔内，同时了解节育器的类型. ②使用取环钩取节育器时，应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁。 ③取出节育器后核对节育器是否完整，必要时行超声或X线检查，同时应落实其他避孕措施。
  • 宫内节育器的副作用
    • 不规则阴道流血是常见的副作用，主要表现为经量增多、经期延长或少量点滴出血，一般不需处理，3～6个月后逐渐恢复。
  • 放置宫内节育器的并发症
    • 1.节育器异位
      • ①子宫穿孔，操作不当将节育器放到宫腔外。 ②节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位至宫腔外。
    • 2.节育器嵌顿或断裂
      • 若取出困难，应在超声下或在宫腔镜下取出。
    • 3.节育器下移或脱落
      • ①操作不规范，节育器放置未达宫底部。 ②节育器与宫腔大小、形态不符。 ③月经过多。 ④宫颈内口过松及子宫过度敏感。
    • 4.带器妊娠
      • 一经确诊，行人工流产同时取出宫内节育器。
• 激素避孕
  • 甾体激素避孕药的作用机制
    • 1.抑制排卵
    • 2.改变宫颈黏液性状
    • 3.改变子宫内膜形态与功能
    • 4.改变输卵管的功能
  • 甾体激素避孕药的种类
    • 1.口服避孕药
      • （1）复方短效口服避孕药（COC）∶是雌、孕激素组成的复合制剂。 （2）复方长效口服避孕药∶由长效雌激素和人工合成孕激素配伍制成。
    • 2.长效避孕针
    • 3.探亲避孕药
    • 4.缓释避孕药
      • （1）皮下埋植剂 （2）缓释阴道避孕环 （3）避孕贴片
  • 禁忌证和慎用情况
    • ①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用，如高血压病、冠心病、静脉栓塞等。 ②急、慢性肝炎或肾炎。 ③部分恶性肿瘤、癌前病变。 ④内分泌疾病∶如糖尿病、甲状腺功能亢进症。 ⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药。 ⑥年龄>35 岁的吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率，不宜长期服用。 ⑦精神病患者。 ⑧有严重偏头痛，反复发作者。
  • 副作用及处理
    • 1.类早孕反应
      • 一般不需特殊处理，坚持服药数个周期后副作用自然消失。
    • 2.不规则阴道流血
      • 轻者点滴出血，不用处理，随着服药时间延长而逐渐减少直至停止。 流血偏多者，每晚在服用避孕药同时加服雌激素直至停药、流血似月经量或流血时间已近月经期，则停止服药。
    • 3.闭经
      • 若连续停经3个月，需停药观察。
    • 4.体重及皮肤变化
      • 体重增加；极少数妇女面部出现淡褐色色素沉着。
    • 5.其他
      • 个别妇女服药后出现头痛、复视、乳房胀痛等，可对症处理，必要时停药作进一步检查。
  • 长期应用对人体的影响
    • 1.对机体代谢的影响
      • 可出现糖耐量改变，但无糖尿病征象，停药后恢复正常。 低密度脂蛋白增高，可使动脉硬化，对心血管不利。
    • 2.对心血管系统的影响
      • 增加卒中、心肌梗死的发病概率。
    • 3.对凝血功能的影响
      • 使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病。
    • 4.对肿瘤的影响
      • 可降低卵巢癌的发病风险。
    • 5.对子代的影响
      • 不增加胎儿畸形的发生率。
• 其他避孕
  • 紧急避孕
    • 1.定义
      • 无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法，称为紧急避孕。包括放置含铜宫内节育器和口服紧急避孕药。
    • 2.适应证
      • ①避孕失败，包括阴茎套破裂、滑；未能做到体外排精；错误计算安全期；漏服短效口服避孕药;宫内节育器脱落。 ②性生活未使用任何避孕措施。 ③遭受性暴力。
    • 3.方法
      • （1）宫内节育器：带铜宫内节育器可用于紧急避孕，特别适合希望长期避孕而且符合放置节育器者及对激素应用有禁忌证者。在无保护性生活后5日（120 小时）之内放入。 （2）紧急避孕药种类及用法∶主要有雌孕激素复方制剂，单孕激素制剂及抗孕激素制剂3大类。
    • 4.副作用
      • 服药后可能出现恶心、呕吐、不规则阴道流血及月经紊乱，一般不需处理。
  • 外用避孕
    • 1.阴茎套
      • 阴茎套还具有防止性传播性疾病的作用。
    • 2.阴道套
      • 也称女用避孕套，既能避孕，又能防止性传播疾病。
    • 3.外用杀精剂
    • 4.安全期避孕
    • 5.其他避孕
• 输卵管绝育术
  • 定义
    • 通过输卵管结扎手术阻断精子与卵子相遇而达到绝育，称输卵管绝育术。
  • 经腹输卵管结扎术
    • 国内应用最广的绝育方法
    • 1.适应证
      • 要求接受绝育手术且无禁忌证者；患严重全身疾病不宜生育者。
    • 2.禁忌证
      • ①24小时内两次体温达37.5℃或以上。 ②全身状况不佳，如心力衰竭、血液病等，不能胜任手术。 ③患严重的神经官能症。 ④各种疾病急性期。 ⑤腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎。
    • 3. 术后并发症
      • ①出血或血肿∶过度牵拉损伤输卵管或输卵管系膜血管，引起腹腔内积血或血肿。 ②感染∶包括局部感染和全身感染。感染原因为体内原有感染尚未控制，消毒不严或手术操作无菌观念不强。 ③损伤：解剖关系辨认不清或操作粗暴可致膀胱、肠管损伤。 ④输卵管再通∶绝育有1%~2%再通率。操作时手术者思想应高度集中，严防误扎、漏扎输卵管。
  • 经腹腔镜输卵管绝育术
    • 1.禁忌证
      • 主要为腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等，余同经腹输卵管结扎术。
• 人工流产
  • ● 人工流产是避孕失败的补救措施，避免或减少意外妊娠是计划生育工作的真正目的。 ● 负压吸引术适用于妊娠10周内要求终止者。 ● 药物流产较适用于妊娠≤49日、有人工流产术高危因素的健康妇女。妊娠>49 日的早孕妇女应酌情考虑，必要时可住院药物流产。
  • 手术流产
    • 负压吸引术
      • 1.适应证
        • 妊娠 10周内要求终止妊娠而无禁忌证，患有某种严重疾病不宜继续妊娠。
      • 2.禁忌证
        • 生殖道炎症；各种疾病的急性期;全身情况不良，不能耐受手术；术前两次体温在37.5℃以上。
    • 并发症及处理
      • 1.出血
      • 2.子宫穿孔
      • 3.人工流产综合反应
        • 指手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现恶心呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。
        • 发现症状应立即停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复。
      • 4.漏吸或空吸
      • 5.吸宫不全
      • 6.感染
      • 7.羊水栓塞
      • 8.远期并发症
        • 有宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。
  • 药物流产
    • 1.适应证
      • ①早期妊娠≤49 日可门诊行药物流产；>49 日应酌情考虑，必要时住院流产。 ②本人自愿，血或尿 hCG 阳性，超声确诊为宫内妊娠。 ③人工流产术高危因素者，如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形。 ④多次人工流产术史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者。
    • 2.禁忌证
      • ①有使用米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史。 ②有使用前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等。 ③带器妊娠、异位妊娠。 ④其他：过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等。
• 避孕节育措施的选择
  • 新婚期
    • 1.原则：应选择使用方便、不影响生育的避孕方法。 2.选用方法：复方短效口服避孕药为首选。
  • 哺乳期
    • 1.原则：不影响乳汁质量及婴儿健康。 2.选用方法：阴茎套是哺乳期选用的最佳避孕方式。
  • 生育后期
    • 1.原则：长效、可逆、安全、可靠的避孕方法。 2.选用方法：各种避孕方法（宫内节育器、皮下埋植剂、复方口服避孕药、避孕针、阴茎套等）均适用。
  • 绝经过渡期
    • 1.原则：有排卵可能，应坚持避孕，选择以外用避孕为主的避孕方法。 2.选用方法：可采用阴茎套。