腹水相关知识

该导图系统介绍了腹水相关知识，从诊断到治疗，希望对大家有用。

腹水来的病人，我该怎么办？

• 1.概念
  • 正常人腹腔内有少量游离液体，当腹腔内积聚的游离液体超过200mL时称为腹水。
• 2.常见病因病机
  • 肝硬化门脉高压症是腹水形成的主要病因之一，占所有腹水成因的75%，其余原因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核（2%）、胰腺炎（1%）或其他少见的原因。
  • 一、肝源性腹水
    • 门脉高压→肝内血管变形阻塞→门静脉回流受阻→门静脉压力增高→毛细血管静脉端静水压增高→液体漏入腹腔
  • 二、肿瘤性腹水
    • 恶性腹水（MA）是第二大常见的腹水原因，腹水中常富含蛋白质，血清/腹水白蛋白梯度（SAAG）小于11 g/L。
    • ①腹腔内原发肿瘤
      • 消化道（肝、结肠、胃、胰腺癌）、妇科（卵巢癌、子宫内膜癌）
    • ②继发的腹腔肿瘤或者肿瘤并发广泛腹膜种植、转移和播散。
      • 消化道（胃、结直肠癌）、妇科（卵巢癌。。。）
    • ③腹腔外肿瘤：乳腺癌、恶性淋巴瘤、白血病
    • ④原发腹膜瘤少见
    • ⑤恶性肿瘤间接导致白蛋白减少，营养不良或者原发性腹膜炎
  • 三、心源性腹水
    • 右心衰竭和缩窄性心包炎导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促使腹水的产生。
  • 四、肾源性腹水
    • 因肾脏疾病使尿蛋白增加，血清蛋白丢失严重导致水肿，腹水是全身性水肿的一部分。
    • 血液透析所致腹水可能是由于液体渗出和吸收障碍之间的不平衡所致。
  • 五、胆、胰源性腹水
    • 由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生胆汁性或胰源性腹水，多见于外伤、急慢性胰腺炎，也可见于胰腺假性囊肿破裂。
  • 六、感染性腹水
    • ①结核性腹水
      • 90%结核性腹膜炎可发生腹水。
      • 腹水是结核累及腹部最常见的表现
      • 机制多为肺结核腹膜播散，其次是来源于肠道或输卵管结核。
    • ②非结核性感染性腹水
      • 多见于自发性细菌性腹膜炎，常见细菌为大肠杆菌，其他细菌如沙门氏菌和布鲁氏菌。
  • 七、结缔组织病
    • 结缔组织病是腹水不可忽视的原因，其中系统性红斑狼疮是最常见的原因。
    • 机制可能为肠系膜或腹膜血管炎、感染、器官穿孔、局部缺血、肾病综合征、狼疮性腹膜炎、缩窄性心包炎等。
  • 八、营养不良性腹水
    • 一般血清白蛋白低于30 g/L时，导致血浆胶体渗透压降低，易形成腹水。
  • 九、乳糜样腹水
    • 腹水中甘油三酯水平大于5mmol/L时形成的特殊形式的腹水。外观呈乳白色。
    • 发生机制为：
      • （1 ）外部压力阻塞淋巴管；
      • （2）扩张的腹膜后血管增加淋巴渗出；
      • （3）胸部创伤，致淋巴回流受阻。
      • 原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。
      • 继发性乳糜样腹水的原因多样
        • 西方国家最常见的原因为肝硬化和恶性肿瘤，特别是淋巴瘤，约占1/3；
        • 发展中国家，主要病因为肺结核和丝虫病。
        • 创伤性乳糜样腹水通常是医源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手术所致。
        • 儿童，最常由淋巴管异常引起，如淋巴管扩张症，而恶性淋巴瘤阻塞或破坏淋巴管，几乎仅见于成人。
  • 十、其他罕见的原因
    • 1. 渗出性肠病
      • 消化道蛋白丢失，临床表现为腹泻，合并水肿、腹水和消瘦，低蛋白血症、低胆红素血症、低胆固醇血症和淋巴细胞减少。
    • 2. 梅格斯综合征（Meigs syndrome）
      • 梅格斯综合征是一种较少见的疾病，通常表现为盆腔肿瘤、少量腹水、胸腔积液，而盆腔肿瘤以卵巢良性纤维瘤多见。
    • 3. 放射治疗
      • 乳糜样腹水，可能是因为淋巴管纤维化或被阻塞所致。
    • 4. 子宫内膜异位症
    • 5. 卵巢过度刺激
      • 摄入克罗米芬或促性腺激素时，腹水发生率为40%，其中0.5%～4%较严重。
    • 6. 输尿管破裂
      • 腹水的特殊原因之一。由于泌尿外科或妇科手术损伤输尿管所致。
    • 7. 嗜酸性粒细胞性腹水
      • 见于嗜酸性粒细胞性胃肠疾病，可能与嗜酸性粒细胞浸润到黏膜肌层，引起胃肠道蛋白丢失有关。
    • 8. 甲状腺功能减退症
      • 腹水的一个特殊原因，可能为疾病引起血流动力学改变，导致心包或胸腔积液，甚至水肿。4%甲状腺功能减退症患者会出现腹水。
• 3.临床表现
  • 原发病表现
    • 例如肝硬化
      • 肝硬化失代偿期常见症状为乏力、食欲不振、腹胀、便溏或便秘、性功能减退等，可出现出血、尿少、气急、发热、腹痛等；
      • 常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等，严重患者有大量腹水或合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)。
  • 腹水表现
    • 症状或体征取决于腹水量的多少
      • 少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀
      • 中、大量腹水表现为明显腹胀，腹部移动性浊音阳性。合并SBP时可出现发热、黄疸、腹痛，腹部压痛和反跳痛，严重者出现尿少、肾功能衰竭和肝性脑病表现。
• 4.腹水量判定
  • 少量
    • 300-500ml，超声
  • 中量
    • 500-3000ml
      • 500ml，肘膝位叩诊证实
      • 1000ml，移动性浊音（+）
        • ①平卧位，自脐部向左叩诊，浊音停叩诊扳指不动。 ②右侧卧位，再次叩诊（浊→鼓），向下叩诊，浊音停。 ③左侧卧位，叩诊扳指不动，原位叩诊（浊→鼓） 注意∶ 扳指始终不离开腹壁 （Ps，向哪侧卧位，哪侧下肢就伸直，另一侧屈曲）
  • 大量
    • 3000ml以上
      • 蛙腹，液波震颤
        • 液波震颤：左掌面贴于患者一侧腹壁，右手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉。被检者右手掌尺侧缘协助
• 5.西医分类
  • 目前无明确的肝硬化腹水分类方法。
  • 可根据临床表现及辅助检查区分出包括并发症在内的几种特殊类型：初发型腹水、张力性腹水、难治性腹水、以及并发自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征(hepatorenalsyndrome，HRS)等。
• 6.中医证型
  • 基本证型气虚血瘀证
  • 主要证型
    • (1)气滞湿阻证。
    • (2)湿热蕴结证。
    • (3)脾肾阳虚证。
    • (4)肝肾阴虚证。
• 7.辅助检查
  • 实验室检查
    • 血常规检查可有贫血，脾功能亢进时血小板、白细胞降低明显；
    • 肝功能试验转氨酶可升高，胆红素常升高，白蛋白、前白蛋白、白／球比例下降
    • 凝血酶原时问延长及其国际标准化比值(INR)增高。
    • 其他疾病相关检查
  • 腹水检查
    • 初发的腹水、腹水治疗效果不佳或怀疑自发性细菌性腹膜炎时原则上应腹腔穿刺，行腹水检查。
      • 观察腹水外观，进行腹水常规和生化检查，包括比重、细胞分类及计数、腹水蛋白测定等，以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水。
      • 目前更倾向于同时检测血清与腹水中的白蛋白水平，计算血清腹水白蛋白梯度(SAAG)，即：血清白蛋白浓度——腹水白蛋白浓度之值，以区分门脉高压性(SAAG>11g／L)或非门脉高压性(SAAG<11g／L)；
  • 怀疑感染时，应进行腹水细菌培养及药物敏感试验；
  • 怀疑肿瘤时应行腹水肿瘤标志物和细胞学检查。
  • 影像学检查
    • (1)B型超声检查可见有肝硬化征象，如肝脏不规则增大、肝实质回声明显增强、不均、光点粗大、呈结节样；肝表面欠光滑、呈波浪状；肝内血管走向紊乱或显示不清；门静脉直径增宽；脾脏增大，脾静脉直径增宽。同时可检出少至100mL的腹水，并可协助估计腹水量。
    • (2)计算机断层扫描(CT)与磁共振成像(MRI)，两者均能发现腹水存在部位与液体量多少，同时可以良好的观察到肝脏大小、外形改变、脾脏肿大与门静脉高压征象，判断肝脏与腹腔有无占位性病变与肿物。
• 自发性细菌性腹膜炎
  • 明确诊断依赖于腹水白细胞计数，如腹水多形核粒细胞(PMN)>250个／mL即可确诊。
• 难治性腹水
  • 为使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg／d和呋塞米160mg／d)而腹水仍无减退；
  • 或治疗性放腹水后很快复发；
  • 或虽未达最大剂量但反复诱发肝性脑病、肝肾综合征、严重电解质紊乱。
• 8.疗效评定标准
  • 8.1症状评定标准
    • 参照《中药新药临床研究指导原则》，主要症状分级与评分：
    • 0级：无自觉症状，积0分；
    • I级：症状轻微，不影响日常生活，积1分；
    • II级：症状中等，部分影响日常生活，积2分；
    • III级，症状重，影响日常生活，不能坚持正常工作，积3分。
    • 采用尼莫地平法计算，疗效指数=[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分)]×100％。
      • 临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数>90％；
      • 显效：主要症状、体征明显改善，疗效指数70％～90％；
      • 有效：主要症状、体征明显好转，疗效指数30％～69％；
      • 无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30％。
  • 8.2总体疗效评价
    • 有效I级
      • 腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；
      • 主要症状消失，无明显腹胀，24h尿量1500mL以上，大便通畅，纳食和平时一样；
      • 体重恢复腹水前水平；
      • 肾功能、电解质正常；
      • Child—Pugh评分提高>2分。
      • 稳定3个月或更长
    • 有效Ⅱ级
      • 腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少t>50％；
      • 症状明显改善，腹胀明显减轻，24h尿量1000mL以上，大便通畅，纳食较前增加，肛门排气尚可；
      • 体重减轻2kg以上，或腹围缩小>5cm；
      • 肾功能正常，电解质基本正常；
      • Child—Pugh评分提高>1分；
      • 稳定1个月或更长。
    • 有效Ⅲ级
      • 腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少<50％；
      • 症状略有改善，腹胀略减轻，24h尿量不足1000mL，大便干结或溏薄改善、次数1～3次／天，纳食一般，肛门排气少；
      • 体重有所减轻但<2kg，或腹围缩小3～5cm；
      • 肾功能基本正常，电解质轻度异常。
    • 无效
      • 腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善或加重者。
    • PS：Child-Pugh改良分级法分三级， A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。
    • 肝性脑病分期：
      • 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤（flapping tremor或asterixis），亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
      • 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
      • 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。
      • 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。
• 9.中西医结合治疗
  • 西医治疗
    • 参考美国肝病学会与中华医学会的肝硬化相关诊疗指南。
    • 一般治疗
      • 基础治疗
        • 限制钠和水的摄入：钠的摄人量在60～90mmol／d(相当于食盐2g／d)。
        • 除非出现稀释性低血钠(血钠低于120—125mmol／L)者，摄水量在500～1000mL／d，否则不必严格限水。
        • 少量腹水时，通过限钠、休息，可发生自发性利尿，腹水消退。
        • 基础护肝治疗，包括还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁、熊去氧胆酸、乙酰半胱氨酸、水飞蓟宾(水林佳)、甘草酸制剂等。
      • 利尿药
        • 对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿药。
        • 临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。两者合用，即可加强疗效，又可减少不良反应。
          • 螺内酯片为治疗的首选，剂量为40～80mg／d，体重无明显下降，可加服呋塞米2O～40mg／d，以后再视利尿效果调整剂量(最大剂量分别为螺内酯400mg／d、呋塞米160mg／d)，螺内酯、呋塞米剂量比5：2左右。
        • 理想的利尿效果为每天体重减轻0.3～0.5kg(无水肿者)或0.8～1kg(有下肢水肿者)。过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。
        • 因此，服药期间监测体重和血有关生化指标。男性患者长期服用螺内酯可引起乳房肿胀，如不能耐受可改用氨苯喋啶。此外，托拉塞米、阿米洛利、氢氯噻嗪、布美他尼亦可选用。
      • 大量排放腹水加输注白蛋白
        • 一次腹穿在1～3h内排放腹水4000—6000mL，每放1L腹水补充白蛋白6～10g，可减少并发症。
        • 同时结合限钠及口服利尿药治疗。
        • 合并肝性脑病或肝肾综合征者本法应列为禁忌。
        • 计出入量、量腹围、测血压、数心率、监测电解质及酸碱度，防止感性脑病、功能性肾衰
    • 难治性腹水
      • 可采用反复治疗性腹穿放液、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门一体分流术、腹腔一体静脉分流术、肝移植等。
    • 癌性腹水：一般治疗+
      • 腹腔内热疗+化疗
      • 全身化疗（淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌疗效较好）
      • 靶向治疗：血管抑制剂（恩度，但是的几乎放完水）
      • 放疗：淋巴管/干或者血管受肿瘤压迫产生即可
    • 并发症治疗
      • (1)SBP确诊患者或具有典型临床症状、体征的患者，应立即行经验性抗感染治疗，常用的抗生素为3代头孢霉素或第3代喹诺酮。上消化道出血、既往自发性细菌性腹膜炎患者及腹水总蛋白低且伴有肾功能不全或低钠血症或严重肝功能不全者宜长期口服抗生素预防SBP发生；
      • (2)HRS避免大量使用利尿剂、放腹水，积极处理消化道出血，控制肝性脑病，治疗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，治疗过程中避免应用潜在肾毒性药物等。同时，必须积极治疗原发病、改善肝功能。可输注白蛋白、血浆等扩充血容量，从而改善肾血流量，同时使用特利加压素(三甘氨酰基赖氨酸加压素)，或奥曲肽加米多君(甲氧胺福林)等。可采用血液透析、人工肝及肝移植治疗。
  • 中医药治疗
    • 辨证论治
  • 中成药治疗
    • 扶正化瘀胶囊
    • 复方鳖甲软肝片
    • 木香顺气丸
    • 茵栀黄口服液(或注射液)
    • 六味地黄丸
    • 联苯双酯
      • 转氨酶反跳现象
  • 预防与调护
    • 保证休息，摄入低盐、高热量、高蛋白(并发肝性脑病时需少食或不食)、低脂且细软、易消化食物。
    • 补充适量维生素。
    • 监测与防治肝硬化并发症，如食管胃底静脉曲张出血、原发性肝癌、电解质紊乱等。