肺癌

外科零笔记肺癌总结，主要内容有分型、临床表现、诊断、肺癌的TNM分期、肺癌TNM分期和临床分期的关系、治疗。

肺癌

• 分型
  • 非小细胞肺癌
    • 鳞癌（首选：外科手术治疗效果最好）
      • 男性，吸烟，可有杵状指，中央型多见，痰液找到癌细胞概率高，淋巴转移为主，易出现咳嗽咳痰、痰中带血，易出现癌性空洞
    • 腺癌（最常见，综合治疗效果最好）
      • 女性，吸油烟、二手烟，周围型，痰液找到癌细胞效率低，胸水中多见癌细胞，血道转移为主，不易出现咳嗽咳痰、痰中带血
      • Honer综合症多见于周围型肺癌
    • 类癌、大细胞肺癌（二者少见）
  • 小细胞肺癌
    • 恶性程度最高，增殖时间短，以血道转移为主，最常高发伴癌综合征
      • 小细胞肺癌、腺癌、大细胞肺癌血道转移比鳞癌要多
    • 中心型肺门部肿块，广泛多发纵隔肺门部淋巴结肿大。最早可出现淋巴结转移的肺癌类型
      • 鳞癌和小细胞肺癌通常以中央型多见
    • 首选治疗：肿瘤内科化疗（最敏感），不做手术
    • 好发异位ACTH综合症
• 临床表现
  • 肺内侵袭：咳嗽咳痰、痰中带血、胸痛、呼吸困难
  • 肺外侵袭
    • 上腔静脉阻塞综合症：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿
    • 颈交感神经链（Honer综合症）：同侧瞳孔变小眼裂变小、眼球内陷、同侧胸壁和颜面部无汗
    • 喉返神经：单侧声音嘶哑，双侧窒息
    • 肺上沟瘤（Pancoast瘤）：肿瘤侵入纵隔和压迫胸廓入口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸部和肩部疼痛、上肢静脉怒张、水肿、上肢运动障碍，也可引起honer综合症
  • 全身非转移（内分泌因素导致）
    • 肥大性肺型骨关节病：关节痛、杵状指
      • 常见于非小细胞肺癌
    • 抗利尿激素分泌异常综合症
    • 肌无力样综合症（Lambert-Eaton）
      • 对比记忆
        • 胸腺瘤：重症肌无力（作用于突触后膜乙酰胆碱受体）
        • 肺癌：肌无力样综合症（作用于突触前膜钙离子受体）
    • Cushing综合症：满月脸、水牛背、男性乳腺增大
  • 全身转移（血道转移）：骨、脑（最常见转移灶）、肝、肾上腺
  • 肺副癌综合征
    • 肥大性肺性骨关节病
    • 神经肌肉综合症
    • 类癌综合症
      • 注意⚠️：Honer综合症不属于副癌综合征
    • 肌无力样综合症
    • 杵状指
• 诊断
  • 检验科
    • 用途：术前定性，术后监测疗效和是否复发
    • 非小细胞肺癌
      • 鳞癌：CYFR21-1（细胞角蛋白CK19片段）或SCCA（鳞状细胞癌胚抗原）
      • 腺癌：CEA
    • 小细胞肺癌：ProGRF（胃泌素释放肽前体），NSE（神经元特异性烯醇化酶）
  • 影像科
    • 用途：术前定位、分期
    • 筛查：低剂量胸部CT、胸部X线
    • 确诊：高剂量胸部CT
      • 影像学表现：平扫：浅分叶、短毛刺、胸膜牵拉 增强：血管集束征
    • 全身转移：PET- CT（效果最好） 骨扫描、脑部MRI/CT、腹部B超/CT（次选）
  • 病理科（最准确）：术前定性
    • 中央型：纤维支气管镜或痰液里的脱落的癌细胞
    • 周围型：CT引导下穿刺活检或胸水里脱落的癌细胞
• 肺癌的TNM分期
  • T
    • T0:无原发肿瘤
    • T1:小于等于3cm
      • T1a：小于等于1cm
      • T1b：1-2cm
      • T1c：2-3cm
    • T2:肿瘤3-5cm，向内侵犯主支气管（表浅扩散型肿瘤，侵犯仅限于支气管）。 向外侵犯脏层胸膜，有阻塞性肺炎或肺不张
      • T2a：肿瘤3-4cm
      • T2b：肿瘤4-5cm
    • T3:肿瘤5-7cm侵犯胸壁（包含肺上沟瘤）、隔神经、心包、全肺肺不张肺炎、同一肺叶出现孤立性癌结节
      • 举例：出现严重的肺性骨关节病、Pancoast瘤
    • T4（手术禁忌）:肿瘤直径大于7cm（肿瘤可大于一个肺叶），侵犯纵隔、心包、大血管（主动脉、肺动脉等）喉返神经（声带瘫痪）、主支气管、食管、椎体、膈肌，同侧不同肺叶出现孤立性癌结节
      • 举例：上腔静脉阻塞综合症、隔神经麻痹、声音嘶哑、吞咽困难
      • 上腔静脉阻塞综合症不再作为手术的绝对禁忌，若病理类型位鳞癌和腺癌，可做手术（肿瘤切除术+上腔静脉修补成型术），若为小细胞肺癌，则以内科治疗为主
  • N
    • N0:无淋巴结转移
    • N1:同侧支气管周围、同侧肺门淋巴结、肺内淋巴结转移（包括原发肿瘤直接侵袭肺内淋巴结）
    • N2:同侧纵隔内、隆突下淋巴结转移
    • N3（手术禁忌）：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
  • M
    • M0；无远处转移
    • M1（手术禁忌）:远处转移
      • M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积心包积液、胸膜结节）对侧肺叶出现癌结节
      • M1b：远处器官单发转移灶
      • M1c：多个或单个器官多处转移
• 肺癌TNM分期和临床分期的关系
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
• 治疗
  • 非小细胞肺癌手术治疗
    • 手术治疗（一期至三A期）
      • 肺段切除术+纵隔淋巴结清扫（肿瘤位于段支气管开口以下，小于3cm）
      • 肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫（肿瘤位于叶支气管开口以下或段支气管开口以下，大于3cm）
      • 肺修式切除、肺全切术+纵隔淋巴结清扫（肿瘤位于叶支气管开口以上）
    • 已经明确N2（有纵隔淋巴结转移）：术前新辅助化疗
    • 三B期以下（三C、四期）：全身以化疗为主、局部以放疗为主
    • 手术禁忌症
      • T4:肺外侵袭或同侧肺不同肺叶也有肿瘤
      • N3:对侧淋巴结转移（纵隔或肺门）或胸外淋巴结转移（斜角肌或锁骨上淋巴结）
      • M1:全身转移、癌性胸水、心包积液、对侧肺有肿瘤
      • 心肺、肝肾功能障碍、全身情况差的患者
  • 非小细胞肺癌内科治疗（肺腺癌内科治疗）
    • 输液化疗：铂类
    • 口服靶向药
      • 作用靶点：EGFR（表皮生长因子受体）、VEGF（血管内皮生长因子受体）、ALK（间变淋巴瘤激酶）
      • 包括中国在内的东亚肺腺癌病人中（特别是女性、非吸烟人群）EGFR基因突变率超过50%，是最重要的治疗靶点
      • 药物
        • EGFR基因突变：吉非替尼、厄洛替尼
        • ALK基因重排：克唑替尼
    • 口服免疫抑制剂：PD-1/PD- L1抗体
      • K药：派姆单抗
      • O药：纳武单抗