肋⻣多发⻣折的护理查房

这是一篇关于肋⻣多发⻣折的护理查房思维导图，包含基本资料、FIFE、住院经过、护理问题及措施、反思等。

肋⻣多发⻣折护理查房

• 基本资料
  • 个人资料
    • 杨*成 男 38岁 汉族 已婚孕有一子 文化水平：中专 病史可靠 照顾者：父亲
    • 无过敏史
  • 病史
    • 个人史:生于福建省厦⻔市，久居厦⻔，无疫区、 疫情、疫水接触史，无吸烟、机会性饮酒。
    • 婚育史:已婚
    • 既往史:既往体健
    • 病史:3小时前，患者不慎从2米高坠落，当即感 受伤处剧烈疼痛，伴轻微胸闷，无呼吸困难，无畏 寒发热，无咳嗽、咳痰，无痰血、咯血，无头晕乏 力、心慌、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀， 无神志不清。
    • 急诊我院，查CT:右侧第2-10肋⻣多 发⻣质断端，部分断端错位，周围软组织肿胀，散 在积气影，皮下渗出。纵隔及气管未⻅异常。右侧胸腔少量积气，少 量积液影。双肺多发斑片、条索状模糊影。肝右叶 斑点状致密影。诊断:右侧多发肋⻣⻣折，周围软 组织肿胀，散在积气，皮下渗出。右侧胸腔少量积气，少量积液。 双肺多发渗出灶。肝右叶小钙化灶。
    • 急诊给予清创 缝合、包扎、石膏固定等处理
    • 经我科会诊后， 以"胸外伤:右侧多发性肋⻣⻣折"收住入院。发病 以来，患者精神紧张，未进⻝，大小便正常，体重未⻅明显改变。
• FIFE
  • Feeling
    • 伤口痛，胸痛
  • ideal
    • 伤口痛，影响患者排痰导致患者肺部炎症加剧
  • function
    • 患者因多发肋⻣⻣折，右侧胸腔积气积液，导致右 侧呼吸不畅，右侧肺较左侧不张，影响肺通气
  • expectation
    • 患者理想体验:胸痛缓解、呼吸自如或不受限制
• 住院经过
  • 术前
    • 患者以“胸部损伤”为入院诊断于12:13由平⻋急诊 推入院。神志清楚，⻝欲、睡眠、大小便正常，左 手予石膏固定，右背部可⻅大片淤⻘，遵医嘱予二级护理、普⻝。
      • 自理能力35分，Braden评分23分，跌倒/坠床评分高危，DVT风险评估1分，营养风险筛查NRS2002评分0分
    • 辅助检查
      • 术前CT:1.右侧第2-10肋⻣多发⻣折，2.右侧胸腔少量积气，积液。3.肝右叶斑点状致密影。
      • 上腹部CT平扫+MPR重建:肝脏密度減低，肝损伤?胆囊 胆汁淤积可能。必要时进一步检查
    • 检验
      • 生化常规:白球比例:1.114，白蛋白:30.3g/L，两 者均有下降，尿胆原2+（提示肝功能异常）
        • 余异常指标：纤维蛋白聚合功能：73.6度，略有上升. CRP：21.74mg/L，降钙素原0.153ng/ml，患者炎症指标上升 血常规中患者以中性粒细胞升高为主，提示炎症
      • 乙肝指标
        • 乙肝核心抗体阳性，乙肝e抗体阳性
        • 乙肝e抗原阳性，表面抗原阳性
        • 乙肝大三阳
    • 加强营养支持治疗
  • 术后
    • 9月3日在全身麻醉下行肋⻣⻣折固定术
      • 留置管道
        • 右胸腔闭式引流：引流液呈鲜红色，量150ml
        • 胸壁1引流：呈鲜红色，量少
        • 胸壁2引流：呈鲜红色，量少
        • 尿管：尿液呈淡⻩色，200ml
        • 全麻后护理，一级护理，禁⻝，双侧鼻导管给氧、 流里3L/min.心电监测、血氧饱和度监测，雾化吸 入，尿道口擦洗，抗炎、补液、护胃、化痰等处 理，交待引流管的目的及注意事项，避免管道脱 落，嘱患者在床上适当活动，避免上下肢静脉血栓 的形成。
      • 护理评估
        • 自理能力10分，Braden评分17分，跌倒/坠床评分高危，DVT风险评估3分，营养风险筛查NRS2002评分2分
    • 9月4日遵医嘱停全麻后护理、一级护理改二级护理、禁食改普食、心电监测、测血压q2h改血压qid。
      • 护理评估
        • 自理能力30分，Braden评分18分，跌倒/坠床评分高危，DVT风险评估3分，营养风险筛查NRS2002评分2分
      • 术后胸片：
        • 1、右侧多处肋骨骨折内固定术后。2、双肺渗出性改变，右侧为著。3、双侧少量胸腔积液可能，请结合临床。
    • 9月5日遵医嘱停止血氧饱和度监测及测血压qid改测血压bid。
    • 9月6日 拔除导尿；3日未解大便；患者主动咳嗽、排痰较差，痰液多；危机值：C-反应蛋白的结果204.14 mg/L 。
      • 遵医嘱予乳果糖qd8；予升级抗生素，予美罗培南组q8h静滴。
      • 当日胸部CT：1.右侧多发肋骨骨折，部分内固定后改变。2.右胸壁软组织肿胀较前明显，散在积气影吸收，皮下渗出较前进展。3.右侧胸腔少量积气吸收，双侧胸腔少量积液较前增多，双下肺部分肺膨胀不全。4.双肺多发炎症、渗出灶较前增多。
    • 9月9日患者危急值提示D-二聚体的结果16.70 mg/L FEU 大于5.00 mg/L FEU，报告医生后请血管外科会诊，遵会诊意见予利伐沙班10mg/d及希弗全once；患者体温较高，37.5-37.8度波动，予温水擦浴等物理降温后体温略有下降。
      • 血常规中性粒细胞：10.32*10^9/L，淋巴细胞比值18.8%，以中性粒细胞升高为主，乳酸脱氢酶323.2U/L，CRP：78.18mg/L，提示患者存在细菌感染，碱性磷酸酶256.3U/L，提示患者术后成骨性改变（骨痂形成）
    • 9月11日拔除右胸腔闭式引流管
      • 护理评估
        • 自理能力80分，Braden评分20分，跌倒/坠床评分中危险，DVT风险评估3分，营养风险筛查NRS2002评分2分
      • 检查
        • 胸部正位片：1、右侧多处肋骨骨折内固定术后。2、双肺渗出性改变，较前吸收。 3、双侧少量胸腔积液，以右侧为著，较前减少。
    • 9月13日危急值：患者D-二聚体的结果：14.90mg/L，报告医生后遵医嘱改利伐沙班片10mg/d为 20mg/d，注意患者出血风险.
    • 9月14日停吸氧；拔除胸壁2引流管
    • 9月18日 拔除胸壁1引流管
• 护理问题及措施
  • 疼痛
    • 观察患者疼痛的时间，部位
    • 安抚患者的情绪，转移患者注意力
    • 遵医嘱使用止痛药
  • 有管道滑脱的风险
    • ​​做好管道护理的宣教，做好二次固定
    • 按时巡视病房，观察患者伤口及管道情况
  • 有废用综合症的危险： 与长期无力活动，活动减少有关
    • 评估病人肌肉，运动系统退化的危险程度，有计划性得指导病人主动活动，适当给病人翻身或改变体位，督促患者早日下床活动
• 反思
  • 肋骨多发骨折的病人常伴有胸痛，咳痰时胸痛常加剧，如何更好地加强镇痛处理以鼓励患者咳痰，减少术后肺炎风险