口腔组织病理学

口腔组织病理学之牙体组织详细介绍，包括牙釉质的理化特性、组织结构、表面结构、临床意义，还有牙本质、牙髓、牙骨质的相关内容。

牙体组织

• 牙釉质
  • 理化特性
    • 切牙切缘2mm，磨牙牙尖处2.5mm
    • 成熟牙釉质中的有机物不足 1%
    • 蛋白质主要来自千成釉细胞。主要有釉原蛋白非釉原蛋白 和蛋白酶 等三大类。
  • 组织结构
    • 釉柱
      • 平均直径4-6μm
      • 表面较深部大
      • 在窝沟处，釉柱由釉牙本质 界向窝沟底部集中，呈放射状；而在近牙颈部，釉柱排列几乎呈水平状
      • 至尾部时已与釉柱长轴呈65° ~70°的倾斜
    • 釉牙本质界以及与牙釉质最初形成时相关的结构
      • 釉牙本质界 (enamel-dentinal junction, EDJ)
        • 釉牙本质界代表来自于上皮和外间充质两种不同矿化组织的交界面。
      • 釉梭 (enamel spindle)
        • 是起始千釉牙本质交界伸向牙釉质的纺锤状结构，形成千牙釉质发生的早期。
        • 在干燥的牙磨片中，釉梭的有机物分解代之以空气，在透射光下，此空隙呈黑色
      • 釉丛 (enamel tufts)
        • 在磨片上近釉牙本质界内1/3的牙釉质中，类似于草丛的结构称釉丛
      • 釉板 (enamel lamellae)
        • 是片状、贯穿整个牙釉质厚度的结构缺陷，自牙釉质表面延伸至 牙釉质不同的深度，可达釉牙本质界。
        • 釉板内含有较多的有机物，可成为龋（以牙硬组织的组织溶解破坏为特征的感染性疾病）致病菌侵入的途径。
        • 可以因唾液中矿物盐的沉积而发生再矿化。
    • 与牙釉质周期性生长相关的结构
      • 横纹 (cross striations)
        • 是釉柱上与釉柱的长轴相垂直的细线，透光性低。
        • 横纹的形成与成釉细胞每天的周期性形成 牙釉质有关，代表每天牙釉质形成的速度。
        • 横纹处矿 化程度稍低，故当牙轻度脱矿时横纹较明显
      • 生长线 (incremental lines)
        • 牙釉质生长线又名芮氏线(lines of Retzius)
        • 生长线到达牙釉质表面时，形成横行的峙状结构即牙 面平行线(perikymata)
        • 在乳牙和第一恒磨牙的磨片上，常可见一条加重的生长线。当婴儿出生时，由于环境及营养的变化，该部位的牙釉质发育一度受到干扰，特称其为新生线(neonatal line)
    • 与釉柱排列方向相关的结构
      • 绞釉 (gnarled enamel)
        • 釉柱自釉牙本质界至牙表面的行程并不完全呈直线，近表面 1/3 较直，称直釉；而内 2/3 弯曲，在牙切缘及牙尖处绞绕弯曲更为明显，称为绞釉，可以增强牙釉质对咬合力的抵抗
      • 施雷格线 (Schreger line)
        • 用落射光观察牙纵向磨片时，可见宽度不等的明暗相间带，分 布在牙釉质厚度的内 4/5 处
        • 暗区代表釉柱的横断区，亮区代 表釉柱的纵断区。
      • 无釉柱牙釉质 (rodless enamel)
        • 近釉牙本质界处的无釉柱牙釉质，是成釉细胞在最初分泌牙釉质时，Tomes 突尚未形成；而外层则是成釉细胞分泌活动停止以及 Tomes 突退缩所致
  • 牙釉质的表面结构
    • 釉小皮
      • 釉小皮(enamel cuticle)是指覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜，一经咀嚼即易被磨去，但在牙颈部仍可见残留。
    • 釉面横纹
      • 釉面横纹(perikymata) 是指牙釉质表面呈平行排列并与牙长轴垂直的浅凹线纹，间隔为 30~100µ,m 宽，在牙颈部尤为明显，呈叠瓦状。 这是牙呈节律性发育的现象，也是牙釉质生长线到达牙表面的部位
  • 牙釉质结构的临床意义
    • 绞釉的排列方式可增强牙釉质的抗剪切强度，咀嚼时不易被劈裂。 在手术时如需劈裂牙釉质，施力方向必须尽量与釉柱排列方向一致。
• 牙本质
  • 理化特性
    • 成熟牙本质重量的70％为无机物，有机物为20%，水为10%。
    • 按体积计算，无机物、有机物和水分的含量约为 50%、30％和20%。
    • 牙本质涎磷蛋白，牙本质发育不全（遗传性乳光牙本质）的产生即此蛋白基因突变的结果。
  • 组织结构
    • 牙本质小管
      • 牙本质小管(dentinal tubule)为贯通千牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。
      • 小管近牙髓一端较粗，其直径约2.5 µm，越向表面越细，近表面处约为0. 9~ l µm，且排列稀疏
      • 牙本质在近髓侧和近表面每单位面积内小管数目之比约为2. 5: 1
    • 成牙本质细胞突起
      • 成牙本质细胞突起伸入牙本质小管内，在其整个行程中分出细的小支伸人小管的分支内，并与邻近的突起分支相联系。
      • 成牙本质细胞突起和牙本质小管之间有一小的空隙，称为成牙本质细胞突周间隙间院内含组织液（牙本质液）和少量有机物，为牙本质物质交换的主要场所。
      • 牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，称为限制板(lamina limitans) ，它含有较高的糖胺聚糖(glycosaminoglycans) ，可调节和阻止牙本质小管矿化
    • 细胞间质
      • 牙本质的大部分为矿化的间顶，其中有细小的胶原纤维，主要为 I 型胶原。 纤维的大部分与牙本质小管垂直而与牙表面平行排列，彼此交织成网状
      • 管周牙本质 (peritubular dentin)
        • 围绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形的透明带，称为管周牙本质它构成牙本质小管的壁。
        • 管周牙本质矿化程度高，含胶原纤维极少
      • 管间牙本质(intertubular dentin)
        • 位于管周牙本质之间的牙本质称管间牙本质，
        • 其矿化较管周牙本质低。 基质为矿化组织非 胶原蛋白和一些血浆蛋白
      • 球间牙本质 (interglobular dentin)
        • 牙本质主要是球形钙化，由很多钙质小球融合而成。在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留一些未被钙化的间质，称为球间牙本质，其中仍有牙本质小管通过，但没有管周牙本质结构。
      • 生长线 (incremental line)
        • 原发性牙本质基质的节律性沉积速率约为每天4μm
        • 牙本质中还有与该短时生长线相重叠的、约每隔5天的周期性生长线，其中的胶原纤维方向的改变更加明显。有人称为长期生长线(long period incremental line) 或 5 天生长线。
        • 5天生长线容易在常规切片和磨片中观察，线与线之间的间隔约20 µm,，也称埃布纳(von Ebner) 生长线。如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称为欧文线(Ow en line) ，用软 X 射线观察，此线纹处矿化不全
        • 在乳牙和第一恒磨牙，其牙本质也因部分形成于出生前，部分形成千出生后，两者之间有一条明显的生长线，即新生线。
      • 托姆斯颗粒层{ Tomes granular layer)
        • 在牙纵剖磨片中见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区
      • 前期牙本质{ predentirn)
        • 牙本质的形成是一有序的过程，即成牙本质细胞分泌基质并进一步发生矿化。
        • 原发性牙本质
          • 牙发育过程中所形成的牙本质，它构成了牙本质的主体。 最先形成的紧靠牙釉质和牙骨质的一层原发性牙本质，其基质胶原纤维主要为来自千未完全分化的成牙本质细胞分泌的 von Korff币纤维，胶原纤维的排列与小管平行。
          • 在冠部者称罩牙本质(mantle dentin) 。 在根部者称透明层(hyaline layer)
          • 在罩牙本质和透明层内侧的牙本质又称髓周牙 本质(circumpulpal dentin)
        • 继发性牙本质
          • 牙根发育完成，牙和对牙建立了咬合关系之后形成的牙本质为继发性牙 本质
  • 牙本质的反应性改变
    • 第三期牙本质
      • 第三期牙本质(tirtiary dentin)指由各种外界刺激如龋、磨损、窝洞制备、修复体和创伤周围的微裂导致的、在髓腔与外界刺激相应部位形成的牙本质。
      • 不规则继发牙本质、修复性牙本质、反应性牙本质、骨样牙本质
      • 第三期牙本质与继发性牙本质的主要不同是，它由新分化的成牙本质细胞样细胞形成，可能来自千牙髓干细胞。
      • 修复性牙本质与原发性牙本质或继发性牙本质之间常由一条着色较深的线所分隔
      • 成牙本质细胞如果包埋在形成很快的间质中，以后这些细胞变性，在 该处遗留一空隙，很像骨组织，故又称为骨样牙本质。
    • 透明牙本质
      • 透明牙本质(transparent dentin)又称为硬化性牙本质(sclerotic dentin)，当牙本质在受到磨损和较缓慢发展的龋刺激后，除了形成上述修复性牙本质外，还可引起牙本质小管内的成牙本质细胞突起发生变性，变性后有矿物盐沉着而矿化封闭小管，这样可阻止外界的刺激传入牙髓，同时其管周的胶原纤维也可发生变性。
    • 死区
      • 死区(dead tract)是牙因磨损、酸蚀或龋等较重的刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气所致。
      • 在正常牙本质的干燥磨片中，由于成牙本质细胞突起的分解，空的小管被空气所充满，也可出现像死区一样的变化，但与其相对应的髓壁上，没有修复性牙本质。
  • 牙本质的神经分布与感觉
    • 神经传导学说
    • 转导学说
    • 流体动力学说
  • 牙本质液、牙本质渗透性和敏感性
• 牙 髓
  • 牙髓(pulp)是来源于外间充质的疏松结缔组织，位千由牙本质所形成的髓腔（髓室和根管）内。牙髓的主要功能是形成牙本质、营养、感觉、防御及修复。牙髓中的血管、淋巴管和神经仅通过根尖孔与根尖部的牙周组织相通连
  • 结构
    • 1）靠近牙本质的一层为成牙本质细胞层。
    • 2）紧接着成牙本质细胞层，细胞相对较少的组织为乏细胞层，或称Weil层(the zone of Weil)，此层约为40µm宽，有血管、无髓神经纤维和纤细的成纤维细胞的突起分布。此层存在与否决定千牙髓的功能状态，在牙本质形成较快和有修 学 复性牙本质形成的区域可能无此层。
    • 3）无细胞层内侧细胞密集，称多细胞层。
    • 4 ）牙髓中央区细胞 习分布比较均匀，称固有牙髓(pulp proper)或髓核(pulpcore)，含丰富的血管和神经
  • 组织结构
    • 细胞
      • 成牙本质细胞 (odontoblast)
        • 成牙本质细胞合成和分泌的蛋白质主要是 I 型胶原，也有少数 V 型胶原，非胶原成分包括蛋白多糖、磷蛋白、糖蛋白、含丫狻基谷氨酸蛋白等。
      • 成纤维细胞
        • 是牙髓中的主要细胞，故又称为牙髓细胞
      • 巨噬细胞和未分化间充质细胞
        • 目前认为它们是牙髓干细胞，有高度增殖、 自我更新的能力和多向分化的潜能。 该群细胞平时位千血管旁的微环境中，保持未分化的静止状态，在牙髓损伤和修复过程中，可以自我复制并向成牙本质细胞、成纤维细胞等功能细胞分化，替代受损的细胞，维持局部组织稳态平衡。
      • 树突状细胞(dendritic cells)
        • 功能 上属抗原呈递细胞
      • 淋巴细胞
        • 牙髓中主要免疫反应细胞。
      • 牙髓中还有血管周细胞、血管内皮细胞和施万细胞等。
    • 纤维
      • 牙髓间质内主要是胶原纤维和嗜银纤维，而弹力纤维仅存在于较大的血管壁上。
      • 牙髓中的胶原纤维主要由 I 型和III型纤维以55:45的比例所组成，纤维交织成网状。
    • 基质
      • 牙髓中的基质是无定型的胶样物质，富含阴离子多糖，与牙髓组织含水的性质有关。
    • 血管
      • 牙髓内血管丰富。 血管来自颌骨的牙槽动脉分支，它们经根尖孔进入牙髓，改称为牙髓动脉
    • 淋巴管
      • 牙髓中淋巴管常与血管伴行。
    • 神经
      • 感觉神经和节后交感神经分别来自三叉神经和颈上神经节。
      • 牙髓内的神经在受到外界刺激后，常反应为痛觉，而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同·感受。
      • 牙髓神经还缺乏定位能力，故牙髓炎患者往往不能准确指出痛牙的部位。
• 牙骨质
  • 牙骨质(cementum)是覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织，色淡黄。牙骨质在近牙颈部较薄，约为 20~50µm，在根尖和磨牙根分叉处较厚，约为 150~ 200 µm。牙骨质是维系牙和牙周组织联系的重要结构。
  • 理化特性
    • 牙骨质与骨组织的组成相类似，但其硬度较骨和牙本质为低，
    • 牙骨质中的有机物主要为胶原和非胶原蛋白。最主要胶原为1型胶原，
    • 牙骨质中的非胶原蛋白主要为骨涎蛋白和骨桥蛋白
  • 牙骨质的分类
    • 1.无细胞无纤维牙骨质(acellular afihrillar cementum, AAC)。
    • 2.无细胞外源性纤维牙骨质(acellular extrinsic fiber cementum, AEFC)。
    • 3.有细胞固有纤维牙骨质(cellular intrinsic fiber cementum, CIFC)。
    • 4.无细胞固有纤维牙骨质(acellular intrinsic fiber cementum, AIFC)。
    • 5.有细胞混合性分层牙骨质(cellular mixed stratified cementlll.m, CMSC)。
  • 组织结构
    • 无细胞牙骨质和细胞牙骨质
      • 无细胞牙骨质(acellular cementum)也称原发性牙骨质，紧贴 于牙本质表面，主要由牙骨质层板构成而无细胞。
      • 细胞牙骨质(cellular cementum)也称继发性牙骨质，常位于无细胞牙骨质的表面，或者细胞牙骨质和无细胞牙骨质交替排列。但在根尖部1/3可以全部为细胞牙骨质
      • 牙骨质细胞间质内的纤维主要由成牙骨质细胞和牙周膜成纤维细胞产生的胶原纤维所构成。前者纤维排列与牙根表面平行，后者又称为穿通纤维(perforating fiber)或沙比纤维(Sharpey's fiber)，与牙根表面垂直并穿插于其中
    • 釉牙骨质界 (enamelo-cemental junction)
      • 约有60％是牙骨质少许覆盖在牙釉质表面
      • 约30％是牙釉质和牙骨质端端相接
      • 还有10％左右是两者不相接
    • 牙本质牙骨质界 (dentino-cemental junction)
      • 牙本质和牙骨质是紧密结合的，光镜观呈现一较平坦的界线，但电镜下可见该处牙本质和牙骨质的胶原原纤维互相缠绕。
    • 牙骨质的表面特点
      • 牙骨质将牙周膜的纤维附着于牙体，因此表面有许多纤维束，分布于 整个牙根表面。
    • 牙骨质的增龄性变化
      • 随年龄增长，牙骨质表面变得不规则，可见刺状突起 突入牙周膜。
    • 牙骨质结构的临床意义