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内科消化系统
概述
消化系统
消化管
消化腺
食管
无浆膜层为纤维膜替代，病变易累及临近脏器
三个狭窄：是食道异物滞留及癌症好发部位
食道下括约肌为高压带，防止胃内容物反流
胃
贲门部，胃底，胃体，幽门部
排空需要4-6小时左右
排空最慢的是脂肪，其次是蛋白质，排空最快为糖类
胃壁：粘膜层，黏膜下层，肌层，浆膜层
3种细胞：壁细胞，主细胞，粘液细胞
小肠
十二指肠，空肠，回肠
屈氏韧带分为上、下消化道
功能：消化和吸收，食糜要在小肠停留3-8小时，所有食糜中的营养物质经过小肠消化基本完成
大肠
盲肠，阑尾，结肠，直肠
功能：吸收水分，暂存食物残渣，合成VB/VK
食物残渣一般在大肠停留10小时以上
肝脏
功能：参与物质代谢，解毒作用，分泌胆汁
胰腺
头、体、尾三部分
A细胞：分泌胰高血糖素，可以升高血糖
B细胞：分泌胰岛素，降低血糖
D细胞：分泌生长激素抑制激素
PP细胞：分泌胰多肽
护理评估
病史
身体评估
营养情况
皮肤粘膜
腹部检查：视、触、叩、听
实验室及其检查
消化系统疾病确诊一般首选“XX镜”+活检
粪便检查
胃液分析
十二指肠引流
腹水检查
X线检查
内镜检查
活组织检查和脱落细胞检查
超声显像、放射性核素检查、核磁共振显像
常见症状体征的护理
恶心与呕吐
有体液不足的危险
失水征象检测
呕吐的观察与处理
积极补充水分和电解质
活动无耐力
坐起或仰卧，头偏向一侧
坐起时缓慢，以防直立性低血压
焦虑
腹痛
急性腹痛
慢性腹痛
疼痛护理
腹痛的检测
非药物性缓解疼痛的方法
行为疗法
局部热疗法
针灸止痛
用药护理
生活护理
腹泻
护理措施
腹泻
病情观察
饮食护理
活动与休息
用药护理
肛周皮肤护理
心理护理
有体液不足的危险
吞咽困难
指固体或液体食物从口腔运送至胃的过程中受阻而产生咽部、胸骨后的梗阻感或停滞感
嗳气
俗称“打饱嗝”
反酸
指酸性胃内容物反流至口咽部，口腔感觉到酸性物质
灼热或烧心感
畏食或食欲不振
腹胀
腹水超过1000ml时，亦出现腹胀不适
便秘
黄疸
是由于血清中胆红素升高，致使皮肤、黏膜、巩膜发黄的体征
正常胆红素最高为17.1，超过34.2出现黄疸
呕血与黑便
胃食管反流疾病
概念：指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，以及引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害。
病因与发病机制
食管抗反流防御机制减弱
一过性食管括约肌松弛是最主要的发病机制
反流物对食管黏膜的攻击作用
临床表现
食管症状
典型症状
烧心、反流（餐后1小时出现）
最常见、最典型
非典型症状
胸痛、吞咽困难
胸痛=胸骨后灼烧感属于食管内症状
食管外症状
咽喉炎
慢性咳嗽
哮喘
由反流物刺激或损伤食管外的组织器官引起
并发症
上消化道出血
食管狭窄
Brrett食管
实验室检查
胃镜
最准确
24小时食管ph监测
重要检查方法
食管X线餐钡检查
食管滴酸试验
食管测压
治疗要点
一般治疗
改变生活方式与饮食习惯
避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物
药物治疗
促胃肠动力药
多潘立酮、莫沙必利、依托必利
抑酸药
H2受体拮抗药（H2RA）
XX替丁
质子泵抑制剂PPI
XX拉唑
抗酸药
氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂
抗反流手术治疗
并发症治疗
护理诊断/措施
疼痛：胸痛，与胃酸反流物刺激胃黏膜有关
病情观察
去除和避免诱发因素
避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物
避免饭后剧烈运动和睡前2小时进食
避免进食降低LES压的食物
避免腹压增高
指导并协助病人减轻疼痛
腹式呼吸
用药护理
促胃肠动力药、抑酸药
上消化道出血
概述
上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道
上消化道大出血：数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%
临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克
病因
消化性溃疡
急性糜烂出血性胃炎
食管胃底静脉曲张破裂
胃癌
四大常见病因
临床表现
呕血与黑便
特征性表现
幽门以上：呕血和黑便（出血量少、速度慢也可见黑便），幽门以下：黑便（出血量大、速度快也可见呕血）
鲜红色或血块：出血量大且速度快
棕褐色咖啡渣样：血液在胃内停留时间长
柏油样黑便，黏稠而发亮：硫化铁
暗红色、鲜红色：出血量大速度快
失血性周围循环衰竭
贫血及血象变化
均有急性失血性贫血
3-4小时后血象改变
24小时内网织红细胞增高
氮质血症
肠源性、肾前性、肾性氮质血症
发热
一般不超过38.5°C
实验室检查
内镜检查首选，并止血治疗
诊断要点
建立上消化道出血的诊断
出血病因的诊断
治疗要点
补充血容量
先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖苷
紧急输注浓缩红细胞的指征
收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg
心率增快（>120次/分）
血红蛋白<70g/L，或血细胞比容<25%
止血
非曲张静脉上消化道出血
抑制胃酸分泌
内镜直视下止血
介入治疗
手术治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血
药物止血
血管加压素及其类似药物
生长抑素及其拟似物
三（四）腔二囊管压迫止血
内镜直视下止血
重要止血手段
手术治疗
护理诊断/措施
上消化道出血的基本护理措施
潜在并发症：血容量不足
活动无耐力
食管胃底静脉曲张破裂出血的基本护理措施
急性胰腺炎
概念：指多种病因使胰酶在胰腺内被激活引起的胰腺组织自身消化，从而导致水肿、出血甚至坏死的炎症反应
病因
我国以胆道疾病为常见病因，西方国家以大量饮酒引起多见
胆石症与胆道疾病、酗酒和暴饮食、胰管阻塞、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物
病理
急性水肿型
主要
急性出血坏死型
钙皂斑
临床表现
轻症急性（多见）、重症急性、中度重症急性胰腺炎
症状
腹痛
主要表现和首发症状
常在暴饮暴食或酗酒后突然发生，中左上腹，向腰背部呈带状放射
恶心、呕吐及腹胀
发热
中度以上，3-5天
低血压或休克
重症胰腺炎常发生
水、电解质及酸碱平衡紊乱
体征
轻症急性胰腺炎
腹部体征较轻，与主诉腹痛程度不相符，无腹肌紧张和反跳痛
重症急性胰腺炎
急性重病面容，腹肌紧张，压痛，反跳痛
Grey-Turner征和Cullen征
囊肿：上腹部扪及肿块
胰头炎性水肿压迫胆总管：黄疸
预后不良：低血钙
并发症
局部并发症
假性囊肿、胰腺脓肿
全身并发症
多器官衰竭
实验室检查
白细胞计数
淀粉酶测定
血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病，但淀粉酶的高低不一定反映病情轻重
血清脂肪酶测定
C反应蛋白CRP
非特异性标志物
其他生化检查
持续空腹血糖>11.2mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良
血钙<2mmol/L：预后不良
影像学检查
腹部X线：哨兵袢，结肠切割征
腹部B超、CT、MRI：胰腺弥漫增大，与周围轮廓模糊不清
治疗要点
轻症急性胰腺炎治疗
禁食及胃肠减压
静脉输液
吸氧
止痛
哌替啶
预防和抗感染
抑酸治疗
重症急性胰腺炎治疗
监护
维持水、电解质平衡
营养支持
早期一般全胃肠外营养
抗感染治疗
减少胰液分泌
抑制胰酶活性
并发症治疗
其他治疗
护理诊断/措施
疼痛：腹痛
潜在并发症：低血容量性休克
肝性脑病
概念：指严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征
病因与发病机制
病因：各型肝硬化，肝炎后肝硬化最常见
诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、低血糖、便秘、尿毒症、感染、外科手术（应激）
发病机制：氨中毒（氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素）；神经递质的变化
临床表现
实验室检查
慢性血氨增高，急性正常
急性有脑水肿，慢性有脑萎缩
治疗要点
及早识别及去除肝性脑病发作的诱因
减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
灌肠或导泻
禁用肥皂水灌肠
抑制肠道细菌生长
新霉素、甲硝唑
乳果糖或乳梨醇
小剂量开始，调整每日排便2-3次，粪便PH5-6为宜
益生菌制剂
促进体内氨的代谢
常用降氨药物：L-鸟氨酸-L门冬氨酸
调节神经递质
氟马西尼、支链氨基酸制剂
人工肝
肝移植
并发症治疗
护理诊断及措施
意识障碍
病情观察
去除和避免诱发因素
生活护理
心理护理
用药护理
新霉素：监测听力和肾功能
乳果糖：小剂量开始
谷氨酸钾、钠比例根据血清钾、钠浓度和病情确定
大量输注葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭
昏迷病人的护理
卧床体位、舌后坠
呼吸道通畅
防压疮
留置导尿护理
营养失调：低于机体需要量
给予高热量饮食：5-6.7MJ每天
蛋白质的摄入
原则
急性期首日禁蛋白饮食
慢性病人无需禁食蛋白质必要
蛋白质摄入量为1-1.5g/(kg·d)
植物和奶制品蛋白优于动物蛋白
肝硬化
概念：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病
病理特点：假小叶形成
病因与发病机制
病因：病毒性肝炎（我国最常见），酒精，营养障碍，药物或化学实验，胆汁淤积，遗传和代谢疾病，循环障碍，免疫疾病，寄生虫感染，隐源性肝硬化
肝细胞变性坏死——正常肝小叶结构被破坏——纤维组织弥漫性增生——假小叶形成——肝血液循环紊乱/肝内血管阻塞
临床表现
代偿期
症状较轻，缺乏特异性表现
以乏力、食欲不振、低热为主要表现
失代偿期
肝功能减退
全身症状和体征
疲倦、乏力、精神不振
消化系统症状
食欲减退
最常见
腹痛
肝大累及包膜
黄疸
肝功能严重减退的表现
出血和贫血
凝血因子减少——凝血功能障碍——女性月经过多
内分泌失调
雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少
男性乳房发育
女性月经失调、闭经、不孕
蜘蛛痣、肝掌
色素沉着
肾上腺皮质功能减退
胰岛素增多——低血糖
门静脉高压
正常压力：13-24cmH2O
脾大
一般为轻、中度大
侧支循环的建立和开放
食管下段和胃底静脉曲张
破裂时出现呕血、黑便及休克等
腹壁静脉曲张
以脐为中心向上下腹壁延申
痔静脉曲张
破裂时引起便血
腹水
最显著
原因
门静脉压力增高
最主要的原因
血浆胶体渗透压降低（肝合减少）
肝淋巴液生成过多
有效循环血容量不足（继发性醛固酮和抗利尿激素增多）
并发症
并发症
上消化道出血
最常见
肝性脑病
最严重并发症，最常见死亡原因
实验室检查
化验检查
血常规：失代偿期三系减少
尿常规：代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿，黄疸时出现胆红素
肝细胞受损：ALT增高；肝细胞严重坏死：AST常高于ALT
免疫功能
肝硬化者的腹水：漏出液；自发性腹膜炎：渗出液；肝硬化合并自发性腹膜炎：渗漏之间
影像学检查
X线餐钡检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损
内镜检查
食道、胃确诊靠镜；肝、胆超声
肝活组织检查
B超引导下肝穿刺活组织检查
代偿期肝硬化诊断的金标准
诊断要点
病史+临床表现+实验室检查
治疗要点
腹水治疗
限制水和钠的摄入：血钠<125mmol时限制谁的摄入，钠盐500-8-mg/d
利尿药
临床应用最广泛
螺内酯、呋塞米联合应用
提高血浆胶体渗透压
定期输注血浆、新鲜血或白蛋白
难治性腹水的治疗
大量放腹水（1000ml）+输注白蛋白（8-10g）
有一定的前提条件
经颈静脉肝内门体分流术
手术治疗
脾切除术
治疗脾功能亢进的有效方式
只能短期降低门静脉压力
肝移植
各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法
并发症的治疗
自发性细菌性腹膜炎
抗生素：头孢哌酮、喹诺酮
肝肾综合征
其他并发症
护理措施及依据
营养失调：低于机体需要量
饮食护理
原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒，适当摄入脂肪
血氨升高应限制或禁食蛋白质
新鲜蔬菜和水果
有腹水者：钠500-800mg
进水量1000ml/d内，低钠血症：500ml/d
食物柔软
营养支持
营养状况监测
体液过多
体位
避免腹内压骤增
限制水和钠的摄入
用药护理
每天体重减轻一般一天不超过0.5kg，有下肢水肿者不超过1kg
腹腔穿刺放腹水的护理
术前
术中
术毕
病情观察
炎症性肠病
概念：是一类多病因引起、异常免疫介导的慢性肠道炎症，有终身复发倾向
溃疡性结肠炎
是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病
病变主要局限于大肠的黏膜与黏膜下层
临床表现为腹泻、黏液脓血便和腹痛，病情轻重不一，呈反复发作
概述
临床表现
症状
腹泻和黏液脓血便
腹痛
其他：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
消化系统表现
全身表现：高热提示有并发症或急性暴发型
肠外表现
体征
慢性病容，重者消瘦贫血貌
轻者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠和乙状结肠
重者常有明显腹部压痛和鼓肠
并发症：中毒性巨结肠
临床分型
初发型
慢性复发型（最多见）
慢性持续型（范围广）
急性暴发型（易发生大出血和其他并发症）
临床类型
轻度（腹泻<4次/天）
重度（腹泻>6次/天）
中度介于两者之间
临床严重程度
病变范围
病情分期
实验室检查
结肠镜检查（诊断的最重要手段之一）
诊断要点
治疗要点
控制炎症反应
氨基水杨酸制剂：柳氮黄吡啶（常用）
适用于轻中重型经糖皮质激素治疗已有缓解者
糖皮质激素：急性暴发型，重症活动期
免疫抑制剂：糖皮质激素治疗效果不佳或依赖的慢性持续型
对症治疗
护理诊断/措施
腹泻
病情观察
饮食护理
活动与休息
用药护理
肛周皮肤护理
心理护理
疼痛：腹痛
腹痛的监测
非药物性缓解腹痛的方法：行为疗法、局部热疗法、针灸止痛
用药护理
生活护理
营养失调：低于机体需要量
克罗恩病
概念：是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病
多见于末端回肠和邻近结肠
呈节段性或跳跃式分布
概述
临床表现
症状
腹痛：最常见，多位于右下腹，间歇性发作
腹泻：亦常见，少脓血便
消化系统表现
发热、营养障碍
全身表现
肠外表现
体征
慢性病容
轻者仅有右下腹或脐周轻压痛
重症者常有全腹压痛明显
并发症
肠梗阻最常见
实验室检查
粪便隐血试验阳性
结肠镜检查确诊
治疗要点
消化性溃疡
概述
全球常见疾病，可发生于任何年龄
胃溃疡和十二指肠溃疡最常见
十二指肠溃疡DU较多见
DU好发于青壮年，胃溃疡GU好发于中老年
男性患病较女性多
秋冬和冬春交替之际是本病的好发季节
病因与发病机制
幽门螺杆菌感染
重要原因
药物
NSAIDs导致胃黏膜损伤、抑制胃黏膜生理性前列腺素E合成
胃酸起决定作用，是溃疡形成的直接原因
其他因素
病理
GU多在胃角和胃窦、胃体的小弯侧
DU多发生于球部，前壁较常见
临床表现
慢性过程、周期性发作、发作时上腹痛呈节律性
症状
主要症状：上腹部疼痛（钝痛、灼痛、胀痛、剧痛）
GU：进食（后1小时）——疼痛——缓解
餐后痛
DU：进食——疼痛缓解——疼痛
餐前痛、空腹痛
哥哥饱了痛，弟弟饿了痛
体征
上腹部固定而局限的轻压痛
特殊类型的消化性溃疡
N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡
无症状性溃疡、老年人消化系溃疡、复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡
并发症
最常见：出血
常见原因：消化道溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、急性胃炎
穿孔：急性最常见
最特异的临床表现：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失
常位于十二指肠前壁或胃前壁
幽门梗阻
特征性表现：上腹部空腹振水音、胃蠕动波、空腹抽出胃液量>200ml
癌变
少数GU可发生癌变，DU极少见
实验室检查
胃镜和胃黏膜活组织检查
确诊的首选方法
X线餐钡检查
有龛影可以确诊
幽门螺杆菌检测
常规检测项目
粪便隐血试验
诊断要点
治疗要点
抑制胃酸分泌
质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂
根除幽门螺杆菌
以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素
胃三联
枸橼酸铋钾
克拉霉素
替硝唑
保护胃黏膜
硫糖铝、枸橼酸铋钾
手术治疗
护理措施及依据
疼痛：腹痛
帮助病人认识和去除病因
指导缓解疼痛
休息与活动
用药护理
营养失调：低于机体需要量
进餐方式
食物选择
营养监测
胃炎
概念：是指任何病因引起的胃黏膜炎症反应，常伴有上皮损伤和细胞再生，可出现消化不良、中上腹疼痛、上消化道出血甚至癌变，是最常见的消化系统疾病之一
急性胃炎
病因与发病机制
药物
最主要原因
非甾体抗炎药NSAID
应激
最特异原因
烧伤——Curling溃疡
中枢神经系统病变——Cushing溃疡
乙醇
其他
临床表现
主要表现：上腹部不适或隐痛
突出表现：上消化道出血
首发症状：突发的呕血与黑便
实验室检查
粪便检查：粪便隐血试验阳性
胃镜
一般应激——胃体、胃底
NSAID或乙醇——胃窦
诊断要点
近期服用NSAID药物+严重疾病状态/大量饮酒+呕血、黑便+胃镜
治疗要点
一般治疗
去除病因
抑酸药
胃黏膜保护药
止血
慢性胃炎
病因与发病机制
幽门螺杆菌感染
最主要
饮食和环境因素
自身免疫
其他因素
临床表现
轻者无明显症状
实验室检查
胃镜+组织病理学检查
可靠、确诊、金标准
浅表性胃炎：胃黏膜红白相间，以红为主，呈花瓣状
萎缩性胃炎：胃黏膜红白相间，以白为主，呈颗粒状，黏膜薄而透见黏膜下血管
Hp检测
银标准
侵入性
快速尿素酶测定
组织学检查
非侵入性
13C或14C尿素呼吸实验
血清学检查
胃液分析
诊断要点
反复上腹饱胀不适及消化不良症状
病程长
胃镜及胃黏膜活组织病理学检查
治疗要点
Hp相关胃炎
清除Hp：1种PPI+2种抗生素或1种铋剂+2种抗生素，疗程7-14天
对症处理
自身免疫性胃炎的治疗
恶性贫血可肌肉注射VB12
胃黏膜异型增生的治疗
手术
护理诊断/措施
疼痛：腹痛
休息与活动
热敷
用药护理
胶体铋剂：胶体次枸橼酸铋
餐前半小时服用，可用吸管
抗菌药物
阿莫西林
注意有无迟发性过敏反应
甲硝唑
餐后半小时服用
营养失调：低于机体需要量
饮食治疗
制定饮食计划
营养状况评估
小M
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