外科学之休克

本导图介绍了外科学中休克的知识内容，包含休克的概念、休克的分类、休克的病理生理变化、临床表现与监测、治疗原则。

休克

• 概念
  • 休克（shock ）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，由多种病因引起.
    • 组织细胞氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对其供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和维护正常的细胞功能是治疗休克的关键环节
• 分类
  • 低血容量性
  • 感染性
  • 外科休克
  • 心源性
  • 神经源性
  • 过敏性
• 病理生理变化
  • 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理 生理基础
    • 占总循环量 20 的微循环
    • 收缩期
      • 儿茶酚胺作用为主
    • 扩张期
      • 组织代谢产物作用为主
    • 衰竭期
  • 内脏组织的继发性损伤
    • 心肺肾的功能衰竭是造成死亡的三大原因
• 临床表现与监测
  • 临床表现
  • 诊断
    • ■ 一看：看意识、肤色' 颈静脉、呼吸和甲床 ■二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 ■三测：测血压和脉压 ■四尿量
  • 监测
    • 精神状态
      • 反映脑组织灌流和全身循环 情况，是一个敏感指标。烦躁、淡漠、模糊、昏 迷。
    • 肢体温度色泽
      • 反映体表灌流情况。皮肤苍白、紫紺 四肢凉、潮湿 颈静脉萎陷 甲床充盈时间延长
    • 血压
      • 维持血压的稳定非常重要，但血压不是反 映休克严重程度的最敏感指标。收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mgHg，
    • 脉率
    • 尿量
      • 反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况>30ml/小时，表示休克纠正v25ml小时，①比重增加，肾血管仍收缩，血容量不足②血压正常，比重轻，可能有急性肾衰
    • 中心静脉压
      • 是指胸腔大静脉或右心房 的压力。
    • 动脉血气分析
    • 动脉血乳酸盐测定
      • 正常1〜1.5mmol / L,但在危重病人，＜2 mmol / L均可视为正常。 大于8mmoL时死亡 率100%,同时检测血乳酸和丙酮酸盐，如二 者比值增大(正常约为10:1)则有助于组织细 胞缺氧的判断。是反映组织灌流最有价值的检 测指标之一题
• 治疗原则
  • 一般紧急治疗
    • 包括积极处理引起休克的原发伤病，如创伤制动、大出 血止血 保证呼吸道通畅 采取休克体位头和躯干抬高 20 。～ 30° 、下肢抬高 15 。～ 体位， 以增加回心血量 及早建立静脉通路，并用药维持血压 早期予以鼻 或面罩吸氧 注意保温
  • 补充血容量：抗休克的根本措施
    • 1.连续监测指标动脉血压、尿量和CVP 的基础上，结合病人皮肤温度 、末梢循环、脉搏及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容 的效果 目前， 2.晶体液仍然是容量复苏时的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液，必要时进行成分输血 3.对休克病人，争取在诊断的最初 小时这一黄金时段内，进行积极的输液复苏，以尽快恢复最佳心搏量、稳定循环功能和组织氧供 这一治疗休克的策略被称为早期达标治疗(ea goal directed therapy ,EGDT）
  • 积极处理原发病
  • 纠正酸碱平衡失调
    • 目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱，根本措施是改善组织灌注，并适时和适地给予碱性药物
  • 血管活性药物
    • 血管收缩药
      • ：有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等
    • 血管扩张药
      • 分阿尔法 受体阻滞剂和抗胆碱能药两类 前者包括酚妥拉明、等，能解除去 甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力 ；后者包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱
  • 皮质类固醇和其他药物作用
    • 皮质类固醇 ①钙通道阻断剂如维拉帕米 硝苯地平和地尔硫革等，具有防止钙离子内 流、保护细胞结构与功能的作用； ②吗啡类拮抗剂纳洛酮，可改 组织血液灌流和防止细胞功能失常 ③氧自由基清除剂如超氧化物歧化酶（ SOD ），能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用 ④调节体内前列腺素（ PGS ），如输注前列环素（ PGI2 ）以改善微循环； ⑤应用 磷腺化镜（ ATP MgC ）疗法，具有增加细胞内能量、恢复细胞膜纳－梆泵的作用及防治细胞肿胀和恢复细胞功能的效果 6.营养支持和免疫调理治疗：GH和谷氨酰胺