妇产科学004妊娠生理（完整版）

妊娠生理 内容 1.卵子受精、受精卵的发育、输送与着床。2.胎盘的形成及功能。3.妊娠期母体的变化。4.胎儿发育的特征及生理特点。•妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的...

妊娠生理

• 受精及受精卵 发育、输送与着床
  • 受精卵的形成
    • 排卵后受精卵形成
      • 时间
        • 排卵后数小时内，一般不超过24小时
      • 精子的获能
        • 需要7小时
        • 精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中的a、B淀粉酶降解
        • 同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜的稳定性
      • 顶体反应
        • 精子头部顶体外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带
      • 透明带反应
        • 精子头部与卵子表面接触，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶， 引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带
      • 融合
        • 卵子迅速完成第二次减数分裂形成卵原核
      • 受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时
    • 卵裂
      • 受精后30小时
        • 受精卵向宫腔移动，同时开始有丝分裂，成为分裂球
      • 受精后50小时
        • 8细胞阶段
      • 受精后72小时
        • 16个细胞的实心胚，成为桑椹胚
      • 随后细胞继续分裂并在细胞间隙集聚来自宫腔的液体形成早期囊胚
      • 受精后第4日
        • 早期囊胚进入宫腔
      • 受精后第5-6天
        • 早期囊胚透明带消失，继续分裂发育成晚期囊胚
  • 受精卵的着床
    • 第6-7日胚胎植入子宫内膜的过程
      • 定位-黏附-侵入
    • 定位
      • 透明带消失，晚期囊胚以其内细胞团端接触子宫内膜
    • 黏附
      • 囊胚表面滋养细胞分化成两层
        • 外层为合体滋养细胞
        • 内层为细胞滋养细胞
    • 侵入
      • 滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖
  • 受精卵着床的必备条件
    • 透明带消失
    • 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞
    • 囊胚与子宫内膜同步发育且功能协调
    • 体内分泌足量的雌激素、孕酮
    • 成功着床需要由黄体分泌的雌孕激素支持的子宫内膜具有容受性
    • 月经第20-24日之间
      • 子宫内膜具有容受性，称为窗口期
  • 妊娠
    • 受精卵发育成胎儿，自母体排出，共约280日（40周）
  • 子宫内膜的变化
    • 受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞，此时子宫的内膜称为蜕膜
• 胚胎、胎儿发育特征 及胎儿生理特点
  • 胚胎、胎儿发育特征
    • 4周（1个妊娠月）为1孕龄单位
    • 4周末
      • 可辨认出胎盘与体蒂
    • 8周末
      • 胚胎初具人形，能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾，心脏已形成
    • 12周末
      • 身长约9cm，顶臀长6-7cm
      • 外生殖器可初辨性别，胎儿四肢可活动
    • 16周末
      • 身长约16cm，顶臀长12cm，体重约110g
      • 从外生殖器可辨认胎儿性别
      • 头皮开始长出毛发，胎儿已开始出现呼吸运动
      • 皮肤菲薄呈深红色，无皮下脂肪
      • 部分孕妇可自觉胎动
    • 20周末
      • 身长约25cm，顶臀长16cm，体重约320g
      • 皮肤暗红，出现胎脂，全身覆盖毳毛，可见少许头发
      • 开始出现吞咽、排尿功能
      • 胎儿运动明显增加，10%-30%时间胎动活跃
    • 24周末
      • 身长约30cm，顶臀长21cm，体重约630g
      • 各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，因量不多皮肤呈皱缩状，出现眉毛和睫毛
      • 细小支气管和肺泡已经发育。出生后可有呼吸
    • 28周末
      • 身长约35cm，顶臀长25cm，体重约1000g
      • 皮下脂肪不多，皮肤粉红，表面覆盖胎脂
      • 瞳孔膜消失，眼睛半张开，四肢活动好，有呼吸活动
      • 出生后可存活，但易患特发性呼吸窘迫综合征
    • 32周末
      • 身长约40cm，顶臀长28cm，体重约1700g
      • 皮肤深红色仍呈皱缩状。生存能力可
    • 36周末
      • 身长约45cm，顶臀32cm，体重约2500g
      • 皮下脂肪较多，身体圆润，面部褶皱消失
      • 指甲已到指端，出生后能啼哭及吮吸
    • 40周末
      • 身长约50cm，顶臀长36cm，体重约3400g
      • 胎儿发育成熟，皮肤粉红色，皮下脂肪多，足底皮肤有纹理
      • 男性睾丸已降至阴囊，女性大小阴唇发育良好
  • 胎儿生理特点
    • 循环系统
      • 胎儿血液循环特点
        • 胎盘血液入胎儿 体内后分3支
          • 一支直接入肝
          • 一支与门静脉汇合入肝
          • 经肝静脉入下腔静脉
          • 一支经静脉导管直接入下腔静脉
        • 卵圆孔（右房入左房）
          • 其开口正对下腔静脉入口
          • 上腔静脉进入右心房的血液流 向右心室，随后进入肺动脉
        • 动脉导管（肺血液-动脉）
          • 肺动脉血液绝大部分经此流入主动脉， 仅部分血液经肺静脉进入左心房
        • 胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血
      • 新生儿血液循环特点
        • 脐静脉-肝圆韧带
        • 静脉导管-静脉韧带
        • 脐动脉-腹下韧带
        • 动脉导管-动脉韧带
          • 出生后2-3月完全闭锁
        • 卵圆孔关闭
          • 出生后6个月完全关闭
    • 血液系统
      • 红细胞的生成
        • 受精第3周，卵黄囊开始造血
        • 妊娠32周，红细胞生成素大量产生
      • 血红蛋白的生成
        • 妊娠前半期均为胎儿血红蛋白
        • 妊娠最后4-6周，成人血红蛋白增多
      • 白细胞的生成
        • 妊娠8周以后，胎儿血液循环出现粒细胞
        • 妊娠12周，胸腺、脾产生淋巴细胞
    • 呼吸系统
      • 妊娠11周，超声可见胎儿胸壁运动
      • 妊娠16周，出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动
      • 肺泡II型细胞内的板层小体能合成肺表面活性物质
        • 卵磷脂
        • 磷脂酰甘油
      • 通过检测羊水中的卵磷脂和磷脂酰甘油值，可以判断胎肺成熟度
      • 糖皮质激素可刺激肺表面活性物质的产生
    • 神经系统
      • 妊娠6个月脑脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成
      • 妊娠24-26周，胎儿能听见一些声音
      • 妊娠28周，胎儿眼开始出现对光反射
    • 消化系统
      • 妊娠16周，胃肠功能基本建立，能吞咽羊水
      • 胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素，其降解产物使胎粪成黑绿色
    • 泌尿系统
      • 妊娠11-14周，胎儿肾已经排尿功能
      • 妊娠14周，胎儿膀胱内已有尿液
      • 胎儿通过排尿参与羊水循环
    • 内分泌系统
      • 妊娠第6周，甲状腺开始发育，至10-12周已能合成甲状腺素
      • 妊娠12周，胎儿胰腺开始分泌胰岛素
    • 生殖系统
• 胎儿附属物 的形成与功能
  • 胎盘
    • 胎盘的结构
      • 羊膜
        • 胎盘胎儿面的半透明膜
        • 羊膜光滑无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性
      • 叶状绒毛膜
        • 胚外中胚层+合体滋养层-绒毛（初级-次级-三级）-绒毛间隙
        • 胎儿胎盘循环，子宫胎盘循环
        • 胎盘屏障-胎儿与母体血不直接相通
          • 绒毛毛细血管壁
          • 绒毛间质
          • 绒毛滋养细胞层
        • 子宫螺旋动脉重塑
          • 血管内滋养细胞取代了动脉血管内皮
      • 血管合体膜
        • 由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、 毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组成的薄膜
        • 是胎盘内进行物质交换的部位
      • 底蜕膜
        • 蜕膜板（滋养层+底蜕膜）
      • 结构
        • 胎盘多为圆形或椭圆形，重450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm
        • 胎儿面
          • 灰白色，光滑半透明，脐带动脉从附着处分支向四周呈放射状分布
        • 母体面
          • 暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶
    • 胎盘的功能
      • 物质交换功能
        • 气体（简单扩散）
        • 营养物质
          • 葡萄糖是胎儿代谢的主要能源
        • 排出代谢产物
      • 防御功能
        • 较有限
        • 各种病毒及大部分药物可通过
        • 细菌、弓形虫、衣原体、梅毒螺旋体不能通过
        • 梅毒、结核杆菌——局部病灶——破坏血管——入血
        • 母体中免疫抗体如IgG可通过
      • 合成功能
        • 合体滋养层细胞分泌
        • hCG
          • 妊娠8-10周达高峰，以后迅速下降，产后2周内消失
          • 妊娠黄体，雌孕激素，抑制淋巴，分泌睾酮促进男性性分化，促进甲状腺活性
        • HPL
          • 妊娠5周可测出，后逐渐增多，妊娠39-40周达高峰并维持， 产后迅速下降，产后7小时即测不出
          • 乳腺腺泡发育，胰岛素生成，把葡萄糖留给胎儿，减少排斥
          • 是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子”
        • 雌激素
          • 孕早期来自妊娠黄体E2，10周后来自胎盘E3
        • 孕激素
          • 偏低，异位妊娠，进行性下降流产
          • 孕早期来自妊娠黄体，8-10周后来自胎盘
        • 缩宫素酶
          • 灭活缩宫素，维持妊娠
        • 耐热性碱性磷酸酶（HSAP）
          • 16-20周母血中可测出，后增多， 胎盘娩出后下降，产后3-6日消失
      • 免疫功能
        • 胎儿是同种半异体移植物
        • 早期胚胎无抗原性，胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白质沉积构成免疫屏障
      • 妊娠期母体免疫力低下
        • 妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿 抗原产生免疫耐受。保护胚胎不被母体排斥，否则流产
  • 胎膜
    • 外层平滑绒毛膜+内层羊膜，维持羊膜腔完整性，花生四烯酸分娩发动
  • 脐带
    • 定义
      • 连接胚胎脐部和胎盘间的索状结构
    • 组成
      • 外-羊膜
      • 内-体蒂演变成黏液性结缔组织
      • 尿囊演变成2脐动脉1脐静脉
      • 长30-100cm，平均55cm，直径0.8-2.0cm
    • 作用
      • 胎儿和母体物质交换的通道
  • 羊水
    • 羊水的来源
      • 早期为母体血清；中期以后胎儿尿液；晚期胎肺参与；渗出
    • 羊水的吸收
      • 胎儿吞咽是主要方式；胎膜吸收；脐带吸收；胎儿角化前皮肤吸收
    • 母体、胎儿、羊水之间三者之间的液体平衡
      • 液体交换通过胎盘，3600ml/h
    • 羊水量、形状及成分
      • 38周-1000ml；40周-800ml；早期无色澄清， 足月浑浊不透明；羊水中含有大量的激素和酶
    • 羊水的功能
      • 保护胎儿
        • 恒温，缓冲使宫缩压力均匀分布，利于消化道及肺的发育
      • 保护母体
        • 减轻不适感，扩张宫口阴道，冲洗阴道减少感染
• 妊娠期母体的变化
  • 生殖系统的变化
    • 子宫
      • 子宫大小
        • 体积达35*25*22cm，容量约为5000ml；重量约为1100g
        • 妊娠12周后，超出盆腔，可在耻骨联合上方触及
        • 主要为肌细胞增大、延长，也有少量肌细胞数目增加及结缔组织增生
        • 妊娠早期子宫增大主要受雌激素影响，妊娠12周以后 子宫增大为宫腔内压力增加所致
      • 子宫血流量
        • 妊娠早期为50ml/min，主要供应子宫肌层和蜕膜
        • 足月时为450ml-650ml，主要供应胎盘
        • 过强的宫缩可导致胎儿宫内缺氧
        • 有效的宫缩也是产后使子宫胎盘剥离面迅速止血的主要机制
      • 子宫内膜
        • 腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加，结缔组织细胞肥大，血管充血
        • 底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜
        • 妊娠14-16周，宫腔消失
      • 宫体增大变软，12周末可以摸到；子宫峡部-子宫下段；生理性子宫收缩
    • 卵巢
      • 一侧卵巢有妊娠黄体（8周-10周）
    • 输卵管
      • 伸长
    • 阴道
      • 蓝紫色；伸展增加有利于胎儿通过；乳酸多防感染
    • 外阴
      • 充血增厚，色素沉着
  • 乳房的变化
    • 雌激素-乳腺腺管发育；孕激素-乳腺腺泡发育；早期乳房肿胀蒙氏结节，晚期初乳
  • 循环系统的变化
    • 心脏
      • 心脏移位（左上前）
      • 容量增加10%，心率增加10-15次
    • 心排出量增加
      • 妊娠32-34周/第二产程-易心衰
    • 血压
      • 24-26周轻度升高（仰卧位低血压综合征，鼓励侧卧位）
    • 下肢静脉曲张和痔深静脉血栓
  • 血液的变化
    • 血容量
      • 妊娠6-8周开始增加——32-34周达高峰，平均增加1450ml
      • 血浆增多>血细胞-血液稀释
    • 血液成分
      • RBC下降
        • 血液稀释贫血-妊娠中晚期补铁
      • WBC升高
        • 主要为Ne-防御
      • 凝血因子增高
        • 高凝，纤维蛋白原升高-ERS升高，防产科出血，易形成血栓
      • 血浆蛋白
        • 白蛋白降低
  • 泌尿系统的变化
    • 肾血浆流量及肾小球滤过率增加；生理性糖尿，肾盂积水，肾盂肾炎右侧居多，尿频及尿失禁
  • 呼吸系统的变化
    • 呼吸更深，频率不变，易发生上呼吸道感染
  • 消化系统的变化
    • 胎盘激素-平滑肌功能抑制；易诱发胆囊炎及胆石病；便秘及易发生痔疮或原有痔疮加重
    • 阑尾炎可表现为右侧腹中部或上部疼痛
  • 内分泌系统的变化
    • 垂体
      • 雌激素孕激素负反馈-FSH和LH减少；PRL升高-泌乳左准备
    • 肾上腺皮质
      • ACTH升高-ADS，糖皮质激素，睾酮升高-但不至亢进
    • 甲状腺中度增大
    • 甲状旁腺
      • PTH早期降低，中晚期升高
  • 皮肤的变化
    • MSH以及雌孕激素刺激-色素沉着-妊娠黄褐斑，妊娠纹
  • 新陈代谢的变化
    • 基础代谢女增加15%-20%
    • 体重增加约12.5kg
  • 骨骼、关节及韧带的变化