胆道疾病

外科零笔记总结：胆道疾病包括，胆道结石、胆道炎症、先天性胆道疾病、胆道癌症等临床表现、诊断、治疗等方面知识。

胆道疾病

• 胆道结石
  • 胆囊结石
    • 诊断：右上腹疼痛+发热+无黄疸（除非发生Mirizzi综合征）
    • 好发人群：40岁左右中年肥胖女性
    • 影像科
      • B超：胆囊内强回声光团，随体位移动，胆囊增厚毛糙
    • 胆汁的产生
      • 1/4由胆管产生
      • 3/4由肝脏产生
    • 治疗
      • 腹腔镜下胆囊切除术
      • 儿童胆囊结石或无症状的成人胆囊结石一般不作手术，观察随诊
      • 手术后并发症
        • 波动性黄疸：胆囊结石坠落到胆管、胆道
        • 进行性黄疸：胆管、胆道自身损伤
        • 胆囊瘘：局限于胆囊窝的积液，伴有右上腹痛
          • 穿刺引流
    • 当出现急性重症感染（腹痛＞3天）
      • 此时胆囊颈管质地变脆，胆囊与肝脏紧密粘合，无法剥离
      • 只能采用：穿刺胆囊造瘘引流（PTGD）
    • 胆囊颈管结石（Mirizzi综合征）
      • 解剖因素：胆囊管与胆总管伴行过长或者二者汇合位置较低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石压迫肝总管，导致肝总管狭窄
      • 分型
      • 影像学表现
        • 胆囊颈部或胆囊管有较大的结石回声影
        • 肝总管近端及肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张
        • 肝总管受压狭窄，胆总管正常
        • 胆囊增大
      • 治疗：禁忌腹腔镜下胆囊切除术
        • Ⅰ型：修补
        • Ⅱ型：T管支撑引流，取出结石
        • Ⅲ和Ⅳ型：Roux-en-Y吻合术
    • 并发症
      • 胆囊癌：一般是底体部的结石不断刺激造成
      • 胆总管结石
        • 补充说明
          • 疼+黄：一般梗阻胆道
          • 疼+不黄：一般为胆囊结石
      • 胆源性胰腺炎
      • 胆源性肝脓肿
      • 胆囊穿孔
      • 肠梗阻（少见）
  • 胆管结石
    • 诊断：右上腹痛+发热+有黄疸（大便颜色浅、小便颜色深）
    • 检验科
      • 结合胆红素升高（DBil/TBil＞60%)3
      • ALT升高、WBC升高，多核中性粒细胞增多
    • 影像科
      • B超：胆管内强回声光团，伴近段胆管扩张＞0.8cm
      • 胆管结石下段多见
    • 治疗
      • 梗阻靠上：胆囊切除+胆管剖开取石+T管引流
      • 梗阻靠下（壶腹部）：ERCP+EST+ENBD（内镜下鼻引流）+LC
      • 术后并发症
        • 医源性胰腺炎：ERCP+EST取石后出现腹痛
        • 胆汁性腹膜炎：T管引流拔出过早，右上腹肌紧张
    • 并发症
      • 胆道出血
        • 多因为胆道结石导致的感染，以肝内胆道出血多见
        • 临床表现：右上腹痛+黄疸+上消化道周期性出血
        • 治疗：导管介入下栓塞血管
      • 胆管癌
      • 胆管穿孔
      • 源性肝脓肿
      • 胆管炎性狭窄
      • 胆源性胰腺炎
  • 肝内外胆管结石
    • • 干扰项：结石位置：左肝＞右肝
    • 肝内胆管结石并发症
      • 胆管癌
      • 瘀胆性肝硬化导致门静脉高压，从而导致胃底食管静脉曲张出血
      • 肝脓肿导致胆道出血
      • 胆管炎
      • 肝萎缩，进一步发展为肝衰竭
  • 胆系结石的分类
    • 胆固醇结石（含钙量最少）
      • 部位：胆囊
      • 形成原因：胆汁的代谢异常
        • 胆固醇不溶于水而溶于胆汁，胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹在其中，使其溶解。当胆汁中胆盐减少或胆固醇增加，胆固醇就容易析出，形成结晶
      • 结石特点：金黄色球状，如同“金元宝”质地坚硬，剖面呈放射状
    • 胆色素结石
      • 棕色结石（胆色素钙结石）
        • 部位：胆管
        • 形成原因：胆汁代谢异常
          • 胆道感染时，大肠埃希菌产生的葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合胆红素，易析出与钙结合形成胆红素钙，促进胆色素结石
        • 结石特点：游离胆色素与钙离子结合，含有细菌，质软易碎，呈棕色
      • 黑色素结石
        • 部位：胆囊
        • 常见于溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后病人
        • 结石特点：由黑色胆色素多聚体、钙盐和粘液糖蛋白构成，不含有细菌、质地硬
    • 混合性结石（含钙量最多）
      • X线下常显影
      • 胆囊结石多为胆固醇结石和混合性结石
• 胆道炎症
  • 胆囊炎
    • 急性胆囊炎
    • 慢性胆囊炎
      • 病理：黏膜、浆膜下纤维组织细增生和单核细胞浸入，胆囊与周围组织黏连，胆囊壁增厚、胆囊萎缩
      • 治疗：腹腔镜下胆囊切除术
  • 胆管炎
    • 急性重症胆管炎 （急性梗阻性化脓性胆管炎）
      • 夏科氏三联征：腹痛+黄疸+高烧
      • 雷诺氏五联征：腹痛+黄疸+高烧+神志不清+休克表现（血压低、心率快）
      • 病因：肝内、外胆管结石梗阻导致的细菌感染
      • 致病菌：大肠埃希菌（最常见）、克雷伯菌，可合并有厌氧菌感染
      • B超（首选）：可及时了解胆道梗阻的部位、肝内外胆管扩张的情况
      • 治疗
        • 手术治疗
          • 经皮肝穿刺肝内扩张胆管引流（PTCD）一般为首选方法
          • 解剖胆管或ERCP放置T管引流/ENBD管植入引流（若病人为Roux-en-Y吻合术后的，注意不要选择这种方法，因为解剖结构发生改变）
        • 内科治疗
          • 首先：补液、升压、抗休克
          • 使用抗生素：碳青霉烯类（亚胺培南）主要针对G-和厌氧菌
          • 纠正酸中毒、吸氧、降温
  • 腹腔镜下胆囊切除术
    • 手术指征
      • 胆囊结石
        • 结石直径≥2cm，胆囊壁增厚＞3mm，合并胆囊钙化（癌前病变）
        • 结石病史＞10年（易发生癌变），合并有糖尿病，心肺功能障碍患者
      • 胆囊息肉
        • 息肉直径＞1cm，单发、生长迅速、不规则，患者＞50岁
        • 病理：腺瘤性息肉
      • 结石导致的急性或慢性胆囊炎
        • 72小时以内
        • 急性非结石性胆囊炎
        • 胆囊底部穿孔，弥漫性腹膜炎
          • 急诊手术
        • 并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎
        • 保守治疗无效
    • 胆囊切除术中胆总管探查指针
      • 术前
        • 有梗阻性黄疸病史，反复发作的胆管炎、胰腺炎等
        • 胆总管增粗≥0.8cm
      • 术中
        • 扪及胆总管内有结石、胆管造影显示胆管有结石
        • 胆总管扩张直径超过1cm
        • 行胆管穿刺抽出：脓性、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒
        • 胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管
    • 手术禁忌
      • 妊娠，肝硬化门静脉高压腹水导致腹压增加
      • 胆肠瘘、Mirizzi综合征、胆管结石
      • 胆囊癌
      • 急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重症胆囊炎：右上腹痛72h以上
• 胆道蛔虫病
  • 临床表现
    • 剑突下钻顶样剧烈疼痛，阵发性加剧、突发突止、可有恶心呕吐，症征不符
  • 影像学
    • 首选B超：胆道内有平行强光带和蛔虫影
    • 确诊ERCP
  • 并发症
    • 蛔虫可钻入胆道，机械刺激引起括约肌痉挛，导致胆绞痛，诱发急性胰腺炎，严重者可引起胆囊穿孔
    • 蛔虫可将肠道内的细菌带入胆道，造成感染，严重者可引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿
    • 蛔虫尸体可能会形成结石
  • 治疗
    • ERCP下取出蛔虫+非手术治疗（解痉止痛+驱虫+消炎利胆）
    • 出现并发症才考虑急诊手术
• 先天性胆道疾病
  • 先天性胆管扩张
    • 分型
      • Ⅰ型：先天性胆总管（中下段）囊性扩张（最常见）
      • Ⅱ型：憩室样扩张（鼓个包）
      • Ⅲ型：乳头部囊性脱垂（掉下来）
      • Ⅳ型：肝内肝外胆道全部扩张
      • Ⅴ型（Caroli病）：肝内胆道扩张
    • 诊断
      • 临床表现：右上腹痛+黄疸+腹部包块
      • B超（筛查）MRI（确诊）
      • 此疾病容易诱发感染，易误诊为其他疾病
    • Ⅰ型治疗
      • 为防止癌变，完整切除胆总管囊肿内壁+残留近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术
  • 先天性胆管狭窄/闭锁
    • 出生后2个月进行手术尚未发生不可逆的肝损害
    • 2个月后即可发展为胆汁性肝硬化和门脉高压
    • 肝外胆管闭锁
      • Ⅰ型：涉及胆总管，肝内胆管正常，肝外胆道远端闭锁
        • 治疗：近端肝外胆道或胆囊与肠管做Roux-en-Y吻合术
      • Ⅱ型：涉及肝胆管，肝内胆管正常，肝外胆道近端闭锁
        • 治疗：肝内胆道与肠管做Kasai吻合术
      • Ⅲ型：涉及肝门部胆管，肝内胆道正常，肝外胆道近端肝门部胆管闭锁
        • 治疗：肝内胆道与肠管做Kasai吻合术
    • 肝移植适应指针
      • 肝内、外胆道全部闭锁或Kasai手术无效
      • 已经发生瘀胆性肝硬化
• 胆管癌
  • 病因
    • 肝胆管结石，约1/3胆管癌合并胆管结石
      • 对比记忆：胆囊癌70%合并结石
    • 原发性硬化性胆管炎（常伴有溃结）
    • 先天性胆管囊状扩张症
    • 胆管癌上段多见
  • 特点
    • 最主要沿胆管向上或向下浸润为主
    • 以淋巴道转移为主
  • 诊断
    • 梗阻性黄疸+萎缩的小胆囊（上段胆管癌）+CA199升高+MRCP显示胆管占位病变
  • 检验科（定性）
    • CA-199升高，术前定性+术后疗效评估和判定是否复发（主要作用）
  • 影像科（分期、定位）
    • 确诊：MRCP（顺行性胆管造影）胆管占位性病变
    • 筛查：B超
  • 手术治疗（胆管癌根治术）
    • 上段胆管癌（肝门部胆管癌） 最多见
      • Bismuth-CorlettⅠ型和Ⅱ型
        • 切除肝外胆管和胆囊
        • 残留近端胆管和空肠Roux-en-Y吻合术
        • 肝十二指肠韧带脉络化清扫：保留肝动脉、门静脉
      • Bismuth-CorlettⅢA（右）型和ⅢB（左）型
        • 切除肝外胆管和胆囊
        • 切除半个肝
        • 残留近端胆管和空肠Roux-en-Y吻合术
        • 肝十二指肠韧带脉络化清扫：保留肝动脉、门静脉
      • Bismuth-Corlett Ⅳ型
        • PTCD（经皮肝穿刺肝内扩张胆管引流）
    • 中段胆管癌
      • 切除肿瘤及肿瘤边缘0.5cm以上的胆管
      • 肝总管和空肠Roux-en-Y吻合术
      • 肝十二指肠韧带脉络化清扫：保留肝动脉、门静脉
    • 下段胆管癌
      • Whipple手术
• 胆囊癌
  • 特点
    • 好发于胆囊体部和颈部，多见于女性，早期一般无明显症状，发现时多为晚期
  • 病因
    • 病因不明，常见的是因为和胆囊结石共存（占70%）
  • 病理类型
    • 腺癌多见，占到82%，其中以硬性腺癌多见
  • 胆囊癌分期和治疗
    • Ⅰ期：原位癌
      • 腹腔镜下胆囊切除术
    • Ⅱ期：侵犯肌层
    • Ⅲ期：侵犯胆囊全层
    • Ⅳ期:侵犯胆囊全层+周围淋巴结
    • 胆囊癌根治术
      • 胆囊切除
      • 肝脏Ⅳb段（方叶）和Ⅴ段切除+周围淋巴结清扫
      • 胆囊颈管上下淋巴结清扫
    • Ⅴ期：转移至其他脏器+胆囊颈管上下的淋巴结肿大，压迫胆总管从而出现黄疸
      • PTCD置管引流，减少黄疸
    • 预后较差，5年生存率低
• 补充
  • T管放置和拔出指针
    • 放置指针
      • 胆管上段结石
      • 急性梗阻性化脓性胆管炎
      • 留置T管一周后，引流量＞400ml/d，提示胆道远端梗阻
    • 总胆管探查后放置T管原因
      • 降低胆管内的压力，有利于胆管切口的愈合
      • 等待探查后的乳头部的炎症消退
      • 便于经窦道取出残余结石
    • 拔管时间：术后4周
      • 拔管时间过早，会导致胆汁性腹膜炎
    • 拔管条件
      • 主观：夹闭T管24小时，不出现腹痛、黄疸、发热等症状
      • 客官：T管造影表现
        • 造影剂无外漏
        • 胆总管下端畅通、显影清楚
        • 胆管下段无结石，若有残余结石需要延后至4-8周
    • T管造影的判读
      • 上看：左右肝管是否显影清楚
      • 下看：胆总管末端Oddia括约肌下方十二指肠是否显影
    • T管造影的结果和处理
      • 正常肝胆影像
        • 常规拔出T管
      • 左、右肝管显影不良
        • 肝脏CT平扫检查
      • 壶腹部狭窄、胆总管扩张、肝内胆管扩张
        • Whipple手术
      • 胆总管残余结石、胆总管扩张、肝内胆管扩张
        • 经T管窦道胆管镜取出结石
      • 胆总管扩张、肝内胆管未扩张：先天性胆总管囊肿
        • 胆管切除+Roux-en-Y吻合术
  • 小总结
    • 胆管癌1/3有结石
      • 胆囊癌70%有结石
    • 胆管结石下段多见
    • 胆管癌上段多见
    • 腹部肿瘤转移多为淋巴转移为主
      • 胆管癌主要沿着胆管上下浸润