慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病笔记，包括他的定义、与慢支肺气肿的关系、病因、发病机制、小气道病变、临床表现、辅助检查等内容等等。

慢性阻塞性肺疾病

• 慢性支气管炎
  • 病因
    • 吸烟等：杯状细胞分泌增多--白粘痰 纤毛功能降低--黄浓痰
    • 感染：慢性感染
    • 内因：副交感亢进
  • 病理生理改变
    • 支气管上皮细胞--变性坏死脱落，后出现鳞状上皮
    • 弹力纤维--断裂萎缩，显微组织增生（肺气肿）
    • 炎细胞浸润--以中性粒细胞、淋巴细胞为主
    • 杯状细胞化生
  • 症状
    • 咳、痰、喘每年发病持续3个月或更长时间，连续2年及以上
    • 体征：不引起杵状指
      • 杵状指
        • 慢性缺氧和营养不良引起中毒性 损害
        • 慢性缺氧--支扩、肺脓肿（脓毒病）、肿瘤、肺内分流
        • 营养障碍--肝硬化
        • 循环系统--亚急性感染性心内膜炎
  • 辅助检查
    • 早期：肺功能检查
      • 早期小气道阻塞，最大呼气流速-容量曲线中，在用力肺活量时的最大呼气中期流量减低明显（MEF25%-75%）
    • 晚期：影像学检查-X线
  • 治疗
    • 缓解期：增强免疫力
    • 急性加重期治疗
      • 对因治疗：控制感染
      • 对症治疗
        • 镇咳祛痰（甘草）
        • 平喘（氨茶碱、β受体激动剂） 沙丁胺醇（主要）
• 阻塞性肺气肿
  • 发病机制
    • 呼吸性细支气管狭窄
    • 气腔过度膨胀
    • 伴有气腔壁的破坏，弹性蛋白酶参与 （可出现纤维化，但并不是发病因素）
    • 蛋白酶和抗蛋白酶失衡
  • 分类
    • 小叶中央型
    • 全小叶型
      • α₁抗胰蛋白酶缺乏症，在肺下部明显，多见于北欧肺泡破裂不可逆病理改变
    • 混合型
  • 肺大泡：为直径＞1cm扩张的肺气肿气腔
  • 三大点
    • 桶状胸
    • X线显示两肺透亮度增加
    • RV/TLC(残气量/肺总量)＞40%
  • 细节
    • 早期：病变于细小气道
      • 闭合容积增大（早期检查）；动态肺顺应性降低；静态顺应性增加
    • 病变累及大气道
      • 肺通气功能障碍，最大通气量降低
    • 肺泡破裂扩大，持续肺气肿（不可逆）
      • 弥散面积减少，V/Q比例失调
    • 通气和换气功能障碍，发生低氧血症和高碳酸通气和换气功能障碍，发生低氧血症和高碳酸血症，最终呼衰
• 慢性阻塞性肺疾病
  • 病因不清，吸烟重要，感染重要
  • 临床表现
    • 症状：咳、痰、喘+气促（合并一秒率减低）
    • 体征
      • 视--桶状胸
      • 触--双侧语颤减弱
      • 叩--过清音
      • 听--呼吸音延长
  • 辅助功能
    • 肺功能
      • 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者--不能完全可逆的持续性气流受限。一秒率（FEV1/FVC）是评价 气流受限的一项敏感指标。
      • 第一秒用力呼气容积占预计者百分比（FEV1%预计者），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。
  • 诊断标准
    • 吸烟等高危因素
    • 慢支+逐渐加重的呼吸困难
    • 体征：桶状胸改变
    • 肺功能异常
  • 严重程度分级
    • 子主题
      • 子主题
        • 子主题
    • mMRC分级
      • 0级：剧烈活动出现呼吸困难
      • 1级：平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
      • 2级：由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
      • 3级：平行行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气
      • 4级：因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难
  • 鉴别
    • 支气管哮喘：可逆（支气管舒张试验）
    • 支气管扩张症：起病年龄较COPD小；三反复；痰分层；痰（脓性、分层）
    • 肺结核：影像学与痰菌检查
    • 间质性肺病：Velcro啰音，病程较COPD短；气急发生快；X线示肺间质改变（网状、条索状阴影，严重蜂窝状）；肺功能限制性通气障碍
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭：肺部感染常见诱因
    • 慢性肺源性心脏病
    • 自发性气胸：突发胸痛、继之呼吸困难
  • 治疗
    • 稳定期
      • 戒烟
      • 支气管舒张药
        • 沙丁胺醇（β受体激动剂）；异丙托溴铵（抗胆碱类药物）
      • 祛痰药
      • 长期家庭氧疗（改善预后）
        • 使病人在海平面、静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上
      • 长期吸入型糖皮质激素
    • 急性加重期
      • 首先确定原因（感染、利尿剂、电解质紊乱等）
      • 抗生素
      • 支气管舒张药（平地行走因呼吸困难需停止：MMRC分级2级，选长效扩张气道药物）
      • 低流量吸氧：一般吸入氧浓度为28%-33%（保持低氧对中枢的兴奋性）
      • 机械通气（COPD合并肺功能不全）
      • 糖皮质激素：口服或静点
    • 药物治疗ABCD组