休克的再认识和治疗策略

休克的再认识和治疗策略，出自浙江省立同德医院麻醉科主任王宏伟教授，包括休克概述、失血性休克、过敏性休克、脓毒性休克。

休克的再认识和治疗策略

• 休克概述
  • 定义
    • 氧供减少，氧耗增加，氧利用障碍等原因导致细胞和组织缺氧，通常因为循环衰竭，可以是高血压、正常血压或者低血压。
  • 分类
    • 低血容量性
    • 血管扩张或分布性
    • 心源性
    • 梗阻性
    • 共性
      • 细胞代谢障碍
      • 氧供需失衡
      • 酸性代谢产物堆积
• 失血性休克
  • 液体复苏
    • 首选晶体液（平衡液）
      • 对于严重低血容量性休克的患者我们不建议使用羟乙基淀粉，以免造成急性肾损伤和死亡。
      • 胶体不作为休克的一线复苏液体，晶体复苏效果有限或者低蛋白是休克原因的患者可使用白蛋白。
      • UpToDate
      • ROSE液体复苏四阶段
        • 复苏
        • 优化
        • 稳定
        • 降级
  • 输血制品
    • Hb的目标值为7g/dl
    • 血细胞、血浆、血小板1：1：1
    • 冷沉淀，凝血因子Ⅷ，纤维蛋白原
    • 钙剂（1gCaCl2/4个单位）以及氨甲环酸（抗纤溶）
  • 死亡三角
    • 低温
    • 凝血障碍
    • 酸中毒
• 过敏性休克
  • 1. 停止使用潜在的过敏原
  • 2. 停止使用挥发性麻醉药（如果低血压），考虑给予遗忘药物
  • 3. 高流量纯氧通气
  • 4. 静脉大量补液
  • 5. （尽早）静注肾上腺素，不断增加剂量
    • 每2分钟一次，起始剂量10~100μg iv. 并且每2分钟增加剂量，直至起效。最大剂量可能超过1mg。
  • 6. 如果病情没有改善，继续治疗，考虑其他原因
  • 7. 考虑静脉给与血管加压素或者去甲肾上腺素
  • 8. 给予沙丁胺醇，严重时用肾上腺素治疗支气管痉挛
  • 9. 考虑开较多条静脉通道和有创检测
  • 10. 如果有水肿可能，尽早插管以保证气道安全
  • 11. 稳定后给予
    • H1受体拮抗剂（如苯海拉明25~50mg iv.）
    • H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg iv.）
    • 糖皮质激素（如甲强龙125mg iv.）
• 脓毒性休克
  • 初始复苏
    • 晶体液为一线复苏液体
      • 在脓毒性休克患者，初始液体复苏速度0.25~0.5ml/kg/min，在第一个2h内，初始液体量为30ml/kg。
    • 休克患者在大剂量液体基础上可以联合白蛋白
    • 非羟乙基淀粉（肾损害、凝血障碍），非明胶（过敏）
  • 血管活性药
  • 强心药物
  • 糖皮质激素
  • 管理模式的改变
    • 初期容量支持，而后谨慎
    • 血管活性药的使用前移
• UpToDate