导图社区 肺结核
西医内科学肺结核部分详细且全面,包含多由干酪样坏死病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞,多数结核球有卫星灶。
编辑于2022-04-02 10:01:15这是一篇关于蛋白质的翻译后加工的思维导图,主要内容包括:第七节 蛋白质定向与分拣,第六节 多肽链的剪切,第五节 多肽链的折叠,第四节 蛋白质拼接,第三节 共价修饰,第二节 N端氨基酸的去除,第一节 蛋白质翻译后加工的主要方式。
临床解读心电图的顺序和方法,分享了P波、PR间期、QRS波群、ST段的内容,如有错误处,请老师同学们指出,一起学习。
黄疸是常见症状与体征,其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白,与胆红素有较强的亲和力,故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L,而肉眼看不出黄疸时,称隐性黄疸或亚临床黄疸;当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时,临床上即可发现黄疸,也称为显性黄疸。
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这是一篇关于蛋白质的翻译后加工的思维导图,主要内容包括:第七节 蛋白质定向与分拣,第六节 多肽链的剪切,第五节 多肽链的折叠,第四节 蛋白质拼接,第三节 共价修饰,第二节 N端氨基酸的去除,第一节 蛋白质翻译后加工的主要方式。
临床解读心电图的顺序和方法,分享了P波、PR间期、QRS波群、ST段的内容,如有错误处,请老师同学们指出,一起学习。
黄疸是常见症状与体征,其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白,与胆红素有较强的亲和力,故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L,而肉眼看不出黄疸时,称隐性黄疸或亚临床黄疸;当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时,临床上即可发现黄疸,也称为显性黄疸。
肺结核
概念
由结核分支杆菌引起的,累及胸膜、肺实质、气管支气管树的慢性传染病,排菌者是其重要传染源。人感菌后不一定发病,抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,引起临床发病。
结核分支杆菌
类脂质
分枝杆菌酸
抗酸染色呈红色,对紫外线敏感
磷脂
抗原性
蜡质
变态反应
索状因子
毒
硫脂
毒
蛋白质
结核菌素的主要成分,诱发皮肤变态反应
多糖
免疫应答
不分泌毒素
传播
传染源
结核病病人,即痰直接涂片阳性
传播途径
飞沫传播
措施
通风换气,减少空间微滴
减少空间微滴数量最根本的方法是治愈结核病病人
结核病在人体的发生与发展
原发感染
若结核分支杆菌能够存活,并在肺泡巨噬细胞的内外生长繁殖,这部分肺组织即出现炎症病变,称为原发病灶
首次吸入结核分支杆菌,肺部原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结结核在X线呈哑铃状阴影,称为原发综合征。
继发性感染
内源性复发
原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分支杆菌重新活动而发生的结核病
外源性复发
受到结核分支杆菌的再感染而发病
结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫
病理学
基本病理变化
炎性渗出,增生,干酪样坏死
渗出
局部中性粒细胞浸润,即之由巨噬细胞和淋巴细胞取代
增生
结核结节
中间可出现干酪样坏死
朗格汉斯巨细胞
干酪样坏死
镜检红染,无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼观察淡黄色,状似奶酪
多发生在结核分支杆菌毒力强,感染菌量多,机体超敏反应强,抵抗力低下时
破坏与修复常同时进行
迟发型变态反应,发生于结核分枝杆菌入侵人体的4~8周
临床表现
症状
呼吸系统症状
咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血;咳嗽较轻,干咳或少量粘痰
咯血
1/3患者有
胸痛
累及胸膜
呼吸困难
干酪样肺炎,大量胸腔积液
全身症状
发热最常见。多为长期午后潮热,即下午或傍晚开始升高,翌晨降至正常
部分病人有倦怠乏力,盗汗,食欲减退,体重减轻
育龄期女性病人可以有月经不调
体征
病变范围较小,可没有任何体征
病变范围大或干酪样坏死,可以有肺实变体征
触觉语颤增强,叩诊浊音,听诊闻及支气管呼吸音和细啰音
结核性胸膜炎有胸腔积液证
气管向健侧移位,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,叩诊实音,听诊呼吸音消失
支气管结核
局部哮鸣音
诊断方法
病史和症状体征
影像学诊断
肺部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法
病变多发生在上叶的尖后段,下叶的背段和后背基底段,多灶性、多态性、多钙化性;少肿块性,少结节堆聚性,少增强性
痰结核分支杆菌检查
确诊肺结核病的主要方法
痰涂片检查简单易行但欠敏感
培养法常作为结核病诊断的“金标准”
纤维支气管镜检查
用于排查其他肺部疾病
结核菌素试验
结核菌素阳性不能区分是结核分支杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应
前臂中下三分之一
48~72h后查看结果
皮肤硬结直径
<5mm
阴性
5~9mm
弱阳性
10~19mm
阳性
>20mm或局部出现水泡或坏死
强阳性
严重的细菌感染:重症结核病,结核性脑膜炎,营养不良,HIV感染,麻疹,水痘,癌症,PDD多为阴性
结核病分类和诊断要点
I. 原发性肺结核
多见于少年儿童,无症状或症状轻微,多有结核病接触史,结核菌素试验多为弱阳性,X线胸片表现为哑铃型阴影,形成典型的原发综合征。
II. 血行播散型肺结核
急性粟粒性肺结核
多见于婴幼儿和青少年
成人也可发生急性粟粒性肺结核,起病急,持续高热,中毒症状严重。身体浅表淋巴结肿大,肝脾肿大,有时可发现皮肤淡红色粟粒疹,可出现脑膜刺激征,眼底检查约有1/3病人发现脉络膜结核结节。X线和CT开始为肺纹理重,两周左右会发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布均匀的粟粒状结节阴影,结节2mm左右。
亚急性、慢性血行播散型肺结核
起病缓,症状较轻,X线呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。
III. 继发型肺结核
浸润性肺结核
多发生在肺尖和锁骨下
影像学检查表现为小片或斑点状阴影,可融合形成空洞。渗出性病变易吸收,而纤维干酪增殖病变吸收很慢,可长期无改变
结核球
多由干酪样坏死病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞,多数结核球有卫星灶
干酪性肺炎
继发型肺结核的一种表现,常发生于机体免疫力低和体质衰弱者,患者受到大量结核分枝杆菌侵袭,或有淋巴支气管瘘,淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。
大叶性干酪性肺炎
X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞,可出现播散病灶,痰中能查出结核分支杆菌。
小叶性干酪性肺炎
X线影响小叶斑片播散病灶,多发生在双肺中下部
空洞型肺结核
多有支气管播散病变,多有发热、咳嗽、咳痰、咯血,痰中排菌
应用有效化疗药物治疗后,出现空洞不闭合,但长期检查痰阴性,空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖,诊断为“净化空洞”
有些病人空洞残留一些干酪组织,长期多次检查痰阴性,诊断为“开放阴菌综合征”
纤维空洞型肺结核
病程长,反复进展,恶化,肺组织破坏严重,肺功能严重受损,双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生,造成肺门抬高、肺纹理呈垂柳样,患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位,常见胸膜黏连和代偿性肺气肿
传染性最强
IV. 结核性胸膜炎
V. 其他肺外结核
VI. 菌阴性肺结核
菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养均阴性的肺结核
诊断标准
典型肺结核临床症状和胸部X线表现
抗结核治疗有效
临床可排除其他非结核性肺部疾病
PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性
痰结核菌PCR和探针检测呈阳性
肺外组织病理证实结核病变
3项
支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌
支气管或肺部组织病理证实结核病变
1项
化学治疗
原则
早期、规律、全程、适量、联合
早恋适当规劝
主要作用
杀菌,防止耐药菌产生,灭菌
生物学机制
药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用
耐药性
间歇化学治疗
顿服
常用抗结核病药物
全杀菌药
异烟肼INH,H
脑脊液中浓度也很高
单一抗结核药物早期杀菌能力最强
周围神经炎,肝毒性
周围神经炎可服用VB6(吡哆醇)
利福平RFP,R
C
推荐早晨空腹或早饭前半小时服用
利福平及其代谢产物为橘红色,服后大小便及眼泪为橘红色
肝毒性,过敏
半杀菌药
吡嗪酰胺PZA,Z
巨噬细胞内酸性环境B菌群
肠胃不适,肝毒性,高尿酸血症,关节痛
链霉素SM,S
巨噬细胞外碱性环境,肌注
耳毒性,肾毒性,前庭功能损伤
抑菌药
乙胺丁醇EMB,E
视神经炎
标准化治疗方案
初治活动性肺结核治疗方案
每日用药方案
强化期
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,顿服2个月。
巩固期
异烟肼、利福平,顿服,4个月。
简写:2HRZE/4HR
间歇用药方案
强化期
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,隔日一次或每周三次,2个月。
巩固期
异烟肼、利福平,隔日一次或每周三次,4个月。
简写:2H3R3Z3E3/4H3R3
复治方案
每日用药方案
强化期
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,顿服2个月。
巩固期
异烟肼、利福平、乙胺丁醇,顿服,6~10个月。
简写:2HRZSE/(6~10)HRE
间歇用药方案
强化期
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇,隔日一次或每周三次,2个月。
巩固期
异烟肼、利福平,乙胺丁醇隔日一次或每周三次,6~10个月。
简写:2H3R3Z3S3E3/(6~10)H3R3E3
耐多药肺结核的治疗
了解用药史
做药敏试验
避免只选用一种新药加到原有方案
尽可能采用新一代氟喹诺酮类药物
不使用交叉耐药药物
治疗方案中至少采用4种二线敏感药
剂量示体重决定
加强期8个月,总疗程20个月或更长
对症治疗
发热,盗汗,咳嗽,咳痰
大咯血
保持呼吸道通畅,止血,输血