肝硬化

发热、腹痛、腹膜刺激征、腹水迅速增多、WBC↑，培养（+）；其他：肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症。

⑤肝硬化

• 概述
  • 定义：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病
  • 病理特点
    • 广泛的肝细胞变性坏死
    • 再生结节形成
    • 纤维组织增生
    • 正常肝小叶结构破坏和假小叶形成
  • 临床表现
    • 早期不明显
    • 后期
      • 主要为肝功能损害和门静脉高压
      • 可有多系统受累
      • 常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症
  • 流行病学
    • 临床常见
    • 我国主要死亡病因之一
    • 高峰年龄：35-50岁
    • 青壮年男性多见
• 病因
  • 病毒性肝炎
    • 我国最常见
    • 以HBV感染为主
    • HCV、HDV、HBC+HCV、HBV+HDV
  • 酒精
    • 欧美最常见
  • 非酒精性脂肪性肝病
  • 血吸虫病
  • 胆汁淤积
  • 循环障碍
  • 药物或化学毒物
  • 代谢障碍（多为遗传性疾病引起）
  • 免疫疾病
  • 隐源性肝硬化
• 发病机制
  • 肝→肝细胞广泛变性坏死→残存肝细胞形成再生结节纤维组织弥漫性增生→假小叶形成→肝内血管网结构异常（扭曲、受压、闭塞）→①肝功能减退②门静脉高压③肝形态变化
• 临床表现★
  • 潜伏期：3-5年或10年以上
  • 分期
    • 代偿期
    • 失代偿期
  • 代偿期
    • 症状轻或无，缺乏特异性
      • 乏力、食欲减退、低热是较早且突出表现
      • 可伴腹胀、腹泻、上腹隐痛
      • 间歇性：劳累诱发，休息后可缓解
    • 体征
      • 肝轻度大，质地偏硬
      • 脾轻至中度大
    • 实验室检查
      • 肝功能正常或轻度异常
  • 失代偿期★
    • 肝功能减退
      • 全身表现
        • 乏力、消瘦、肝病面容（面部灰暗、黝黑）、发热
      • 消化系统表现
        • 食欲减退（最常见）
        • 腹胀腹痛
        • 黄疸：肝细胞进行性坏死
      • 血液系统表现
        • 出血
          • 鼻、牙龈、胃肠出血、皮肤紫癜、月经过多
          • 肝合成凝血因子↓、脾功能亢进、毛细血管脆性↑
        • 贫血
          • 营养不良、脾功能亢进、胃肠道出血
      • 内分泌紊乱
        • 雌激素↑、雄激素↓、糖皮质激素↓、胰岛素↑
        • 醛固酮↑、抗利尿激素↑
      • 表现
        • 男：性功能减退、不育、乳房发育、毛发脱落
        • 女：月经失调、闭经、不孕
        • 肝掌、蜘蛛痣
        • 水钠潴留、钾丢失
    • 门静脉高压
      • 脾大
        • 脾淤血、肿胀
        • 轻中度，少数重度
        • 脾功能亢进
      • 侧支循环的建立和开放
        • 食管下段和胃底静脉曲张
          • 呕血、黑便、休克
        • 腹壁静脉曲张
          • 脐周和腹壁可见迂曲静脉
          • 以脐头为中心向上及下腹壁延伸
          • 海蛇头样改变
        • 痔静脉曲张
      • 腹水
        • 肝硬化的突出表现，标志肝硬化进去失代偿期
        • 原因
          • 门静脉压力增高
          • 低蛋白血症：清蛋白＜25g/L
          • 肝淋巴液生成过多
          • 有效循环血容量不足：醛固酮↑、抗利尿激素↑，水钠潴留
    • 体征
      • 质地：软→硬、坚硬
      • 大小：大→小、触不到
      • 表面：平滑→结节、颗粒感
      • 压痛：一般无，肝细胞进行性坏死时可有
  • 并发症★
    • 上消化道出血
      • 最常见
      • 食管下段和胃底静脉曲张
    • 感染
      • 自发性细菌性腹膜炎（SBP）
        • 发热、腹痛、腹膜刺激征、腹水迅速增多、WBC↑，培养（+）
      • 其他：肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症
    • 肝性脑病（晚期最严重的并发症）
    • 原发性肝癌
    • 肝肾综合征
      • 难治性腹水基础上出现
      • 少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠
      • 肾脏无明显器质性损害
    • 电解质和酸碱平衡紊乱
      • 低钠血症、低钾低氯性碱中毒
    • 肝肺综合征
      • 严重肝病+肺血管扩张+低氧血症+呼吸困难
    • 门静脉血栓形成
• 实验室检查
  • 血常规
    • RBC↓、Hb↓、WBC↓、PLT↓
  • 尿常规
    • 胆红素↑、尿胆原↑
  • 肝功能
    • 总胆红素↑
    • ALT（谷丙转氨酶）↑、AST（谷草转氨酶）↑
    • 清蛋白↓、球蛋白↑、清蛋白/球蛋白比值↓或倒置
    • 凝血酶原时间↑
    • 血清Ⅲ型前胶原肽↑、Ⅳ型胶原↑、透明质酸↑
  • 免疫功能
    • 细胞免疫：CD₃↓、CD₄↓、CD₈↓
    • 体液免疫：lgG↑
    • 病毒标志物：HBV（+）、BCV（+）、HDV（+）
  • 腹水检测
    • 漏出液
    • 颜色、比重、蛋白、细胞、酶、细菌培养
  • B超
    • 晚期：肝脏缩小、脾大、腹水
  • x线钡餐检查
    • 食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损
  • 上消化道内镜
    • 观察食管、胃底静脉有无曲张，止血治疗
  • 腹腔镜
  • 肝脏活检
• 诊断
  • 病史
  • 临床表现
    • 肝功能减退
    • 门静脉高压
  • 肝功能异常
  • 肝脏活检：假小叶形成
• 治疗
  • 原则
    • 代偿期：病因治疗、抗肺纤维化、保护肝细胞
    • 失代偿期：对症治疗、改善肝功能、控制病情
  • 一般治疗（护理）
  • 药物治疗
    • 对因：核苷类药物
    • 对症
      • 抗纤维化：秋水仙碱
      • 活血化瘀：中药
      • 保肝药：还原性谷胱甘肽
      • 并发症治疗：感染、止血
  • 腹水治疗★
    • 限制水、钠摄入
    • 利尿剂
      • 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶
      • 袢利尿剂：呋塞米
      • 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪
    • 提高血浆胶体渗透压
      • 定期输注血浆、新鲜血或清蛋白
    • 难治性腹水
      • 大量放腹水加输注白蛋白：不超过1000ml/次
        • 超过1000ml会诱发肝性脑病
      • 腹水浓缩回输
      • 经颈静脉肝内门分流术（TIPS）
  • 手术治疗
    • 各种分流-断流术
    • 脾切除术
    • 肝移植
• 护理诊断
  • 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关
  • 体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关
  • 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒有关
  • 活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关
  • 潜在并发症（8个）
• 护理措施
  • 饮食护理
    • 饮食治疗原则
      • 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食
      • 严禁饮酒
      • 适当摄入脂肪
      • 根据病情变化及时调整
    • 蛋白质
      • 以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主
      • 血氨升高时限制或禁食蛋白质
      • 病情好转后再逐渐增加，应选择植物蛋白
    • 维生素：新鲜蔬菜和水果
    • 限制水、钠摄入
      • 有腹水者低盐或无盐饮食
      • 钠每日500-800mg
      • 进水量每日不超过1000ml
    • 避免损伤曲张静脉
      • 食管胃底静脉曲张患者食菜泥、肉末、软食
      • 细嚼慢咽
  • 休息与活动
    • 代偿期：轻体力工作，避免过劳
    • 失代偿期：卧床为主，适量活动
    • 大量腹水者：半卧位，避免腹内压骤增
  • 病情观察
    • 腹水相关监测
      • 腹水的消长
      • 出入量、腹围、体重
      • 血清电解质和酸碱度的变化
    • 营养状况监测
    • 并发症监测
  • 用药护理
    • 原则：指导病人遵医嘱用药
    • 禁用药：告知患者切勿自行用药，加重肝损害
    • 用药注意事项：利尿速度不宜过快，每日体重减轻不超过0.5kg
    • 静脉营养支持：高渗葡萄糖液
  • 对症护理——皮肤★
    • 沐浴时水温不宜过高
    • 不使用有刺激性的皂类和沐浴液
    • 沐浴后使用柔和润肤品
    • 止痒处理，嘱病人勿抓挠
  • 对症护理——腹腔穿刺放腹水的护理★
    • 术前：说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤
    • 术中：监测生命体征，观察有无不适
    • 术后：无菌敷料覆盖，缚紧腹带，记录腹水量、性质和颜色，标本及时送检
  • 健康指导