循环系统：心力衰竭

内科学循环系统之心力衰竭笔记，包含心力衰竭的分类、分期分级、病因、诱因、病理生理、临床表现、辅助检查和治疗方法等内容。

心力衰竭

• 总述概念
  • 简称心衰，是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是指心脏舒缩功能障碍或负荷过重使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时伴有肺循环和体循环淤血的表现。
• 慢性心力衰竭
  • 概念
    • 是所有类型心脏病、大血管的最终归宿，也是最主要的死亡原因。
  • 病因
    • 原发性心肌损害
      • 冠心病心肌缺血（首因）和心肌梗死
      • 心肌炎和心肌病（最常见）
      • 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病（最常见）
    • 心室压力负荷（后负荷）过重
      • 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压
    • 心室容量负荷（前负荷）过重
      • 瓣膜关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、循环血量增加（贫血、甲亢）
  • 诱因
    • 感染：是主要诱因，呼吸道感染（最常见）、感染性心内膜炎（其次）
    • 心律失常：心房颤动、快速心律或严重缓慢心律失常
    • 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动、精神过于紧张
    • 妊娠或分娩
    • 血容量增加：盐摄入过多、输液或输血过快
  • 临床表现
    • 左心衰
      • 症状
        • 呼吸困难
          • 劳力性呼吸困难（最早）
          • 夜间阵发性呼吸困难（最典型） 导致气体交换受阻
          • 端坐呼吸（最严重） 被迫采取半卧位或端坐位
        • 咳嗽、咳痰、咯血
          • 夜间平卧时最严重，痰液为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝
        • 乏力、疲倦、头晕
        • 少尿及肾功能损害症状
      • 体征
        • 一般情况：脉搏增快、交替脉；呼吸浅粗；血压下降等。严重者发绀
        • 肺部湿罗音：左心衰主要体征，双肺底多见
        • 心脏体征：心脏扩大、心尖搏动向左下移动，左室肥厚者有心尖抬举样搏动，心率加快，出现舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉。
    • 右心衰
      • 症状
        • 消化道症状：主要症状。食欲不振、恶心、腹胀、呕吐，肝脏淤血出现右上腹疼痛
        • 呼吸困难
      • 体征
        • 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音
        • 颈静脉充盈：右心衰早期表现
        • 肝大、肝颈静脉反流阳性：肝脏肿大、有压痛
        • 水肿：对称性、下垂性、凹陷性
    • 全心衰
      • 左心衰竭进展合并右心衰竭后，左心衰竭症状会减轻
    • 心功能评估
      • 心功能分级
      • 心力衰竭分期
      • 6分钟步行实验
  • 治疗要点
    • 治疗原则
      • 防治基本病因及诱因、减轻心脏负荷、增强心肌收缩力
    • 一般治疗
      • 基本病因治疗：早发现，早治疗。高血压、冠心病
      • 控制和消除诱因：感染，心律失常：房颤，甲亢，贫血，输液过快
      • 改善生活方式：戒烟酒，劳逸结合，低脂饮食，限制钠水摄入
      • 吸氧：高流量鼻导管或面罩给氧是氧饱和度≥95%
    • 药物治疗
      • 利尿药（最常用）
        • 减轻容量负荷，能显著缓解淤血症状和水肿
        • 分类
          • 排钾利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪
          • 保钾利尿剂：螺内酯
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
        • 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 慢性心衰首选药💊
          • 机制：①扩血管②抑制醛固酮③抑制交感神经④改善心室及血管重构
          • 常用药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利
          • 副作用：咳嗽
        • 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
          • ACEI引起的咳嗽不能耐受时改用ARB。如：氯沙坦
        • 醛固酮拮抗剂：螺内酯
      • 阝受体拮抗剂（负性肌力作用）
        • 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
        • 禁忌：支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞
      • 正性肌力药物
        • 洋地黄类药物
          • 洋地黄类药物：加强心肌收缩力；抑制心脏传导系统减慢心率
        • 非洋地黄类药物
          • 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺—小剂量治疗心衰
          • 磷酸二酯酶抑制剂：米力农
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗：三腔起搏器
      • 猝死预防性疗法
      • 心脏移植
  • 护理措施
    • 一、气体交换受阻：与左心衰致肺循环淤血有关
      • 体位：取坐位，双腿下垂
      • 氧疗：高流量6-8L/min鼻导管吸氧，20%-30%乙醇湿化，血氧饱和度维持在95%-98%的水平
      • 用药护理
    • 二、体液过多
      • 休息与体位
        • 劳力性呼吸困难：卧床休息，减少活动量
        • 夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助病人做起，抬高床头
        • 端坐呼吸：取端坐位
      • 饮食护理（少食多餐，限制总热量）
        • 低盐、低脂、易消化饮食，钠摄入量＜2g/d
      • 控制液体入量
        • 24h饮水量不超过800ml，24h输液量应控制在1500ml以内为宜
      • 利尿剂的护理
        • 排钾利尿药：不良反应为低钾血症，容易诱发心律失常或洋地黄中毒
        • 保钾利尿药：注意高钾血症
      • 病情检测：体重、出入量、尿量、腹围
      • 保护皮肤：注意压疮
    • 三、活动无耐力
      • 制定活动计划，可根据心功能分级来确定活动量
      • 活动过程中检测症状
    • 四、潜在并发症：洋地黄中毒
      • 表现
        • 消化道症状：最早出现，食欲不振、恶心、呕吐
        • 心律失常：最严重最主要的反应。最常见室性期前收缩，多呈二联律
        • 神经系统症状：头痛、怠倦、视力模糊、绿视
      • 预防
        • 按时、按量服药，检测血清地高辛浓度
        • 慎用：老年人、重度心衰、低钾、缺氧、肾功能衰退
        • 心率＜60次/分或者节律不规律者停药
        • 与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林药物合用会增加中毒机会，因次要询问病人的洋地黄用药史
        • 用毛花苷丙和毒毛花苷K时务必要稀释、在10-15min内缓慢静脉输液完，同时检测心率、心律及心电图变化
      • 处理
        • 立即停用洋地黄
        • 低钾血症者补钾，暂停排钾利尿药
        • 纠正心律失常
          • 缓慢：阿托品静注，安置临时起搏器
          • 快速：苯妥英钠、利多卡因
• 急性心力衰竭
  • 概念
    • 子主题是指由于各种不同病因，心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低或心脏负荷明显加重，导致心排血量急骤下降、组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。
  • 病因
  • 临床表现
    • 急性肺水肿为急性左心衰典型表现，病人突然发病，极度呼吸困难，双肺布满湿罗音，伴有哮鸣音；严重者导致心源性休克，甚至出现晕厥和心搏骤停。
  • 治疗要点
    • 体位：坐位，双腿下垂
    • 氧疗
      • 流量：6-8L/min，维持血氧饱和度95%-98%，湿瓶中加入20%-30%乙醇氧化
      • 给氧方式：鼻管、面罩
      • 对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给养
    • 病情观察
    • 迅速建立静脉通道，遵医嘱正确用药
      • 吗啡：3-5mg静脉注射，可镇静，降低心率，减少机体耗氧
      • 利尿药：快速利尿（呋塞米20-40mg于2min内静脉注射）
      • 血管扩张剂
        • 硝普钠：动静脉血管扩张剂。大剂量会中毒，避光保存，现配现用
        • 硝酸甘油
        • 酚妥拉明
      • 洋地黄剂：毛花苷C稀释后静脉给药，首次剂量0.4-0.8mg，2h时后酌情再给予0.2-0.4mg
      • 氨茶碱

循环系统常见疾病

• 心源性呼吸困难
  • 概念
    • 是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时感到呼吸费力，并有呼吸频率、深度与节律的异常。
  • 常见病因
    • 左心衰最常见，右心衰、心包积液、心脏压塞
  • 身体状况
    • 劳力性呼吸困难：最早出现。体力活时发生或加重，休息后减轻。
    • 夜间阵发性呼吸困难：最典型。又称心源性哮喘。特征（夜间胸闷、气急憋醒，被迫采取卧位。轻者休息后可减轻，重者咳粉红色泡沫样痰液，两肺有较多湿啰音）
    • 端坐呼吸：最严重。静息状态状态仍觉呼吸困难，不能平卧
• 心源性水肿
  • 概念
    • 是指心血管病引起的水肿，由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙过多的液体积聚。
  • 常见病因
    • 右心衰或全心衰竭，也见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。
  • 身体状况
    • ①水肿首先出现在低垂部位。②为凹陷性水肿，水肿越重，凹陷程度越深。③活动后水肿加重，常于晚间出现，休息一夜后可减轻或消失。④水肿部位皮肤紧绷，发绀，发展缓慢，坚实，移动度小，左右往往对称。
  • 护理措施
• 心悸
  • 概念
    • 是指病人自觉心跳或心慌，伴心前区不适。
  • 常见病因
    • 心律失常
  • 护理措施
    • 发作时采取高枕卧位、半卧位，避免左侧卧位
    • 观察生命体征，同时测量脉率和心率
• 心源性晕厥
  • 概念
    • 是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。
    • 一般认为，心脏供血暂停2-4秒产生黑蒙，5-10秒出现晕厥，10秒以上除意识丧失外，出现抽搐，称阿-斯综合征，是病情严重而危险的征兆。
  • 常见病因
    • 严重心律失常、严重主动脉夹层、急性心肌梗死
  • 护理措施
    • 卧床休息
    • 少量多餐
• 心前区疼痛
  • 概念
    • 由于各种原因引起心前区的痛疼不适
  • 常见病因
    • 各类心绞痛、急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症
  • 身体状况

心律失常

• 概述
  • 概念
    • 是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传递速度与激动次序的异常
  • 病因
  • 发病机制
  • 分类
    • 冲动形成异常
      • 窦性心律失常
        • 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏
      • 异位心律
        • 主动性异位心律
          • 期前收缩（房性，房室交界性、室性）
          • 阵发性心动过速（房性、室上性、室性）
          • 心房扑动，心房颤动
          • 心室扑动，心室颤动
        • 被动性异位心律
          • 逸搏（房性、房室交界性、室性）
          • 逸搏心律（房性、房室交界性、室性）
    • 冲动传导异常
      • 生理性
      • 病理性
      • 房室间传导途径异常
• 窦性心律失常
  • 正常窦性心律
    • 起源于窦房结，成人频率60-100次/分
    • 心电图特征
  • 窦性心动过速
  • 窦性心动过缓
  • 窦性停搏
  • 病态窦房结综合征
• 室性心律失常
  • 室性期前收缩
  • 室性心动过速
  • 心室扑动与心室颤动
• 房性心律失常
  • 房性期前收缩
  • 房性心动过速
  • 心房扑动
  • 心房颤动
• 房室心交界区性心律失常
  • 阵发性室上性心动过速
  • 预激综合征
• 房室传导阻滞

原发性高血压

• 概述
  • 高血压：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
  • 原发性高血压：是一种常见的以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征 通常简称为高血压
  • 血压诊断标准及要点
    • 受试者安静休息至少五分钟，坐位，上臂置于心脏位置，间隔两分钟后重复测量
    • 首诊发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊
  • 血压水平分类
• 病因（主要病因不明）
  • 环境因素
    • 饮食：高盐、高脂、高蛋白饮食、低钙、低镁、低钾
    • 精神应激
  • 遗传因素：60%的病人有高血压家族史
  • 其他因素：肥胖（腹型肥胖者易发生高血压）、吸烟、过量饮酒
• 临床表现
  • 一般表现
    • 症状：起病缓慢、早期无明显症状
    • 体征：可闻及主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音
  • 临床类型
    • 高血压急症：靶器官急性进行性损害。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子娴、急性肾小球炎
    • 高血压亚急症：不伴有靶器官的损害
  • 并发症
    • ①心：左室肥大、心绞痛、心肌梗死、心衰。②脑：最常见。脑出血、脑血栓形成。③肾：肾功能损害、蛋白尿、血肌酐升高。④血管：主动脉夹层、间歇性跛行、肢体坏疽。⑤视网膜病变
  • 心血管风险分层
• 辅助检查
  • 基本项目：血生化、尿液分析
  • 推荐项目：24小时动态血压检测、超声心动图、颈动脉超声
  • 选择项目：血浆肾素活性
• 治疗要点
  • 非药物治疗
    • 合理饮食：限制钠摄入量，摄入量不超过6g/d为宜
    • 减轻体重
    • 适当运动：有氧运动为主
    • 戒烟、限酒；减少精神压力，保持心态平和
  • 药物治疗
    • 药物治疗时机
      • 高危病人立即开始降压药物治疗；中、低危病人可以随访一个月或三个月
    • 用药原则
      • 从小剂量开始，逐渐加量
      • 优先选择长效制剂
      • 采用联合用药的方法
      • 个体化用药
    • 药物种类
  • 高血压急症的治疗
    • 高血压急症时必须迅速使血压下降，以静脉用药最合适
    • 药物
      • 硝普钠：首选药，直接扩张小动脉和小静脉，主要用于高血压急症和高血压伴心力衰竭者。连续静脉滴注，一般不超过48小时。
      • 硝酸甘油：扩张静脉为主，较大剂量扩张动脉
      • 尼卡地平
• 护理措施
  • 1
    • 护理诊断
      • 疼痛：头疼 与高血压升高有关
    • 护理措施
      • 减少引起或加重头疼的因素
      • 用药护理
        • 硝苯地平——头疼、面色潮红、下肢浮肿
        • 地尔硫卓——负性肌力作用、心动过缓
  • 2
    • 护理诊断
      • 潜在并发症：高血压急症
    • 护理措施
      • 避免诱因：情绪激动紧张、劳累、寒冷、突然停药
      • 病情监测
      • 护理
        • 绝对卧床休息，抬高床头
        • 吸氧、心电、血压、呼吸监测
        • 安抚情绪，必要时镇静剂
        • 避免一切不良刺激和不必要的活动
        • 建立静脉通道，遵医嘱应用降压药
        • 用药的护理：硝普钠
  • 3
    • 护理诊断
      • 有受伤的危险：与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关
    • 护理措施
      • 避免受伤
      • 直立性低血压预防和处理
        • 告知病人出现症状的表现
        • 预防方法：避免长时间站立；改变姿势，动作缓慢；避免过热水洗澡、蒸汽浴，不易大量饮酒；发生直立性低血压时：下肢抬高位平卧

冠状动脉粥样硬化

• 总体概述
  • 概念
    • 冠状动脉粥样硬化→血管腔狭窄、堵塞或功能性改变（痉挛）→心肌缺血缺氧或坏死→心脏病
  • 病因（尚未完全明确）
    • 年龄和性别
    • 血脂异常（最重要的危险因素）
    • 高血压
    • 吸烟
    • 糖尿病
    • 肥胖，尤其是苹果型身材；饮食方式；A型性格
  • 分型
    • 急性冠状动脉综合征：包括不稳定型心绞痛、
    • 慢性冠状病：包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭
• 心绞痛
  • 概念
    • 稳定型心绞痛，亦称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于某些诱因使心脏负荷突然增加，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
  • 临床表现
    • 症状：以发作性胸痛为主要表现
      • 部位
        • 主要位于胸骨体中、上段，或心前区，常放射至左肩左臂内侧达无名指和小指
      • 性质
        • 常为压迫样、憋闷感或紧缩样，可有灼烧感
      • 诱因
        • 体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等
      • 持续时间
        • 疼痛出现后逐渐加重，持续3-5min，不超过15min
      • 缓解方式
        • 休息或舌下含服硝酸甘油
    • 体征
      • 平时一般无明显症状
      • 发作时：面色苍白、出冷汗、心悸增快、第三或第四心音奔马律
  • 辅助检查
    • 心电图检查
      • 稳定型心绞痛：ST段压低，T波低平、平坦或倒置
      • 变异型心绞痛：ST段抬高
    • 冠状动脉造影：有确诊价值—诊断冠心病的金标准
  • 治疗要点
    • 治疗原则
      • 改善冠状动脉血供，减轻心肌耗氧，治疗动脉粥样硬化
    • 发作时治疗
      • 休息与给氧
        • 立即停止活动，就地休息，首要处理措施
      • 药物治疗（首选硝酸酯类制剂）
        • 作用：扩张冠状动脉和外周血管，增加血流量，减轻心脏负荷
        • 药物
          • 硝酸甘油
          • 硝酸异山梨酯
    • 缓解期治疗
      • 药物治疗
        • 预防心肌梗死、减轻症状
          • 阝受体阻滞剂：美托洛尔
          • 硝酸脂制剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油
          • 钙通道阻滞剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓
        • 预防心肌梗死和改善预后
          • 抗血小板药物：阿司匹林
          • 调节血脂类药物：他汀类药物，辛伐他汀、洛伐他汀
          • ACEI/ARB：卡托普利、氯沙坦
      • 非药物治疗
        • 运动锻炼疗法促进侧支循环的建立
        • 血管重建治疗
        • 增强型体外反搏治疗
  • 护理措施
• 心肌梗死
  • 概念
    • 冠状动脉病变→冠状动脉缺血急剧减少→心肌严重、持久地急性缺血→心肌坏死
  • 临床表现
    • 先兆表现
      • 前驱症状：数日烦躁、乏力、胸部不适、心绞痛
      • 新发生心绞痛或原有的心绞痛加重
    • 症状
      • 疼痛：最早、最突出
      • 全身症状：发热、心动过速、血沉增快。体温持续38℃左右，持续约一周
      • 胃肠道反应：恶心、呕吐
      • 心律失常：24h多见；室性心律失常最常见，尤其是室性期前收缩；室颤为入院前主要死因
      • 低血压和休克
      • 心力衰竭：主要为左心衰
    • 并发症
      • 乳头肌功能失调或断裂—最常见
      • 出现心肌梗死综合症
  • 辅助检查
    • 心电图检查
      • 心电图特征：①ST段明显抬高或降低。②宽而深的Q波。③T波倒置
    • 超声心动图
    • 放射性核素检查
    • 实验室检查——心肌坏死标志物
      • 肌红蛋白：出现最早
      • 心肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：最特异和敏感的首选指标，恢复最晚
      • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：可早期反应再梗死
  • 治疗要点
    • 治疗原则
      • 尽早使心肌缺血再灌注，到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗
    • 一般治疗：绝对卧床休息、严密监测
    • 解除疼痛
    • 心肌再灌注
      • 介入治疗（PCI）
      • 溶栓疗法
        • 最好发病3h内溶栓，最多12h内
        • 药物：尿激酶，30min内静滴
      • 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
    • 消除心律失常
    • 控制休克
    • 治疗心力衰竭
  • 护理措施

心脏瓣膜病

• 概念
  • 是由于炎症，缺血性坏死，退行性改变、创伤、黏液样变性，先天性畸形等原因引起的单个或多个瓣膜功能
• 病理生理
  • 子主题
• 临床表现
  • 二尖瓣狭窄
  • 二尖瓣关闭不全
  • 主动脉瓣狭窄
  • 主动脉瓣关闭不全
• 辅助检查
  • 子主题
• 治疗原则
• 护理措施