最全的病理生理学肾功能不全知识点导图

知道什么是肾功能不全吗？本图为您展现病理生理学中的肾功能不全的知识点，分别从肾的功能、肾功能不全的基本发病环节、急性肾衰竭（ARF）分类以及发病机制、ARF发病过程及功能代谢变化、慢性肾衰竭（CRF）/慢性肾脏病（CKD）、CRF功能代谢变化、尿毒症、多尿期产生多尿的机制，带您深入了解其中的奥秘，内容详细、条理清晰，相信学习和的你对它有了全新的认识！

病理生理学（肾功能不全）

• 肾的功能：排泄，排出体内代谢产物、药物和毒物；调节水、电解质和酸碱平衡，并参与血压的调控；内分泌，产生肾素、促红细胞生成素、1,25-（OH）2D3和前列腺素，灭活甲状旁腺激素和胃泌素
• 肾功能不全的基本发病环节
  • 肾小球滤过功能障碍
    • 肾小球滤过率降低：肾血流量降低（<80mmHg）；肾小球有效滤过压降低（全身动脉压下降/囊内压升高，血浆胶体渗透压）；肾小球滤过面积减少（储备功能较强，见于肾单位大量破坏）
    • 肾小球滤过膜透性改变：炎症、损伤和免疫复合物可破坏滤过膜完整性或降低其负电荷而导致通透性增加
      • 引起血尿和蛋白尿的重要原因
  • 肾小管功能障碍
    • 近曲小管：重吸收
    • 髓袢：浓缩
    • 远曲小管和集合管：分泌
  • 肾脏内分泌功能障碍
• 急性肾衰竭（ARF）分类
  • 肾前性急性肾衰竭（功能性肾衰/肾前性氮质血症）
    • 肾脏血液灌流量急剧减少，无器质性病变，常见于各型休克早期
    • 尿钠低，比重高
  • 肾性急性肾衰竭（器质性肾衰）
    • 肾实质病变
      • 肾小球、肾间质和肾血管疾病
      • 急性肾小管坏死（ATN）：引起肾性ARF的最常见、最重要原因
        • 肾缺血和再灌注损伤：由功能性肾衰转为器质性肾衰
        • 肾中毒：氨基苷类抗生素、甲醇、血红蛋白（溶血）、肌红蛋白（横纹肌溶解）、尿酸
    • 尿钠高，比重低
  • 肾后性急性肾衰竭（肾后性氮质血症）
    • 由肾以下尿路（从肾盏到尿道口）梗阻引起的肾功能急剧下降
    • 突然无尿，严重氮质血症
• ARF发病机制
  • 中心环节均为GFR降低
  • 肾血管及血流动力学异常
    • 肾灌注压降低：系统动脉血压<80mmHg
    • 肾血管收缩：交感-肾上腺髓质系统兴奋；肾素-血管紧张素系统激活；肾内收缩（内皮素）及舒张因子（一氧化氮）释放失衡
    • 肾毛细血管内皮细胞肿胀：缺血缺氧肾中毒，细胞代谢受影响使ATP生成不足，Na+-K+-ATP酶活性减弱，细胞内钠、水潴留，细胞发生水肿-钙超载，ATP生成减少，恶性循环
    • 肾血管内凝血：血和尿中FDP增多
  • 肾小管损伤
    • 肾小管阻塞：管型形成，阻塞管腔使原尿不易通过，引起少尿；管腔内压升高使肾小球囊内压增加，有效率过压降低，导致GFR减少
    • 原尿返漏：原尿通过肾小管壁处返漏入周围肾间质，直接造成尿量减少以及引起肾间质水肿压迫肾小管
    • 管-球反馈机制失调：近端小管和髓袢更易受到肾缺血或肾毒物的损害，使重吸收减少，使远曲小管液中钠离子和氯离子浓度升高，刺激远曲小管起始部的致密斑，从而引起肾小球旁器分泌肾素，促进血管紧张素2生成并收缩入秋小动脉及出球小动脉，使GFR降低
  • 肾小球滤过系数降低：与滤过膜面积及其通透性的状态有关。肾小球系膜细胞收缩。
• ARF发病过程及功能代谢变化
  • 少尿型ARF
    • 少尿期：病情最危重阶段
      • 尿的变化：少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d）；低比重尿（1.010-1.015，由于肾小管损伤造成肾脏对尿液的浓缩和稀释功能障碍所致）；尿钠高；血尿、蛋白尿、管型尿
      • 水中毒：尿量减少，体内分解代谢加强以致内生水增多以及治疗不当输入葡萄糖溶液过多等原因，体内水潴留并从而引起稀释性低钠血症，严重可致脑水肿
      • 高钾血症：ARF患者最危险变化，常为少尿期致死原因
      • 代谢性酸中毒：进行性不易纠正，GFR降低，肾小管泌氢离子和铵根离子能力降低，分解代谢增强，固定酸增多
      • 氮质血症：血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著增高（正常血尿素氮2,9-8.2mmol/L，肌酐44-133μmol/L）
    • 移行期：>400ml/d，提示肾小管上皮细胞已开始修复再生，是肾功能开始好转的信号
    • 多尿期：>3000ml/d或更多，排出少尿期蓄积产物，早期阶段血尿素氮等仍明显增高，后期随尿量增加水肿消退，逐渐趋于正常。此期易发生脱水、低钾血症和低钠血症
    • 恢复期：坏死的肾小管上皮细胞已被再生的肾小管上皮细胞所取代，但肾小管功能需要数月甚至更长时间才能完全恢复（浓缩功能恢复很慢）
  • 非少尿型ARF：以尿浓缩功能障碍为主，尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低，足以引起氮质血症，但因尿量不少故高钾血症少见
• 慢性肾衰竭（CRF）/慢性肾脏病（CKD）
  • 病因：肾实质慢性进行性破坏
  • 发病过程
  • 发病机制
    • 继发性进行性肾小球硬化
      • 健存肾单位血流动力学的改变：过度灌注和过度滤过导致肾小球纤维化和硬化，进一步破坏健存肾单位
      • 系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
• CRF功能代谢变化
  • 尿的变化
    • 尿量
      • 夜尿：早期即有夜间排尿增多的症状，夜间尿量与白天尿量相近甚至超过白天尿量
      • 多尿：>2000ml/d，机制主要是由于尿液未经浓缩或浓缩不足所致：健存肾单位原尿流速增快，渗透性利尿，尿液浓缩功能障碍（髓袢受损）
      • 少尿：<400ml/d晚期，肾单位极度减少
    • 尿渗透压
      • 低渗尿（低比重尿）：CRF早期，肾浓缩功能减退而稀释功能正常，（正常尿比重1.003-1.030）
      • 等渗尿：CRF晚期，肾浓缩功能和稀释功能均丧失,1.008-1.012，尿渗透压为260-300mmol/L，接近血浆胶体渗透压
    • 尿成分
      • 蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg
      • 血尿：尿沉渣镜检每高倍镜视野红细胞超过三个；若出血量达到或超过1ml/L，即呈现肉眼血尿
      • 管型尿：以颗粒管型最常见
  • 氮质血症
    • 血浆尿素氮：较晚期才较明显反应肾功能损害程度，受内源性和外源性尿素负荷影响
    • 血浆肌酐：与蛋白质摄入量无关，只在晚期明显升高。内生肌酐清除率为临床较好反应肾功能的指标，重复性不佳。临床科研常用菊粉清除率等评估GFR
    • 血浆尿酸氮：影响因素较多，如嘌呤代谢
  • 水、电解质和酸碱平衡紊乱
    • 水钠代谢障碍：有功能肾单位的减少以及肾浓缩与稀释功能障碍，肾脏对水代谢的调节适应能力减退。随着CRF进展，肾储钠能力降低，摄入不足可导致低钠血症。CRF晚期，肾丧失调节钠的能力，常因尿钠排出减少而导致血钠增高，摄入过多极易导致钠水潴留。水肿和高血压。
    • 钾代谢障碍：可长期维持正常水平，低钾血症见于…，晚期可发生高钾血症
    • 镁代谢障碍
    • 钙磷代谢障碍
      • 高磷血症
      • 低钙血症
        • CRF患者血钙降低但很少出现手足抽搐，主要因为患者常伴有酸中毒，使血中结合钙趋于解离，故而游离钙浓度得以维持，同时氢离子对神经肌肉的应激性具有直接抑制作用。因此在纠正酸中毒要注意防止低钙血症引起的手足抽搐。
    • 代谢性酸中毒：肾小管排NH4+减少，GFR降低，肾小管重吸收HCO3-减少
  • 肾性骨营养不良（肾性骨病）：继发性甲状旁腺功能亢进（由于高磷血症和低钙血症）、维生素D3活化障碍、酸中毒（骨盐溶解缓冲氢离子，干扰1,25-(OH)2D3合成，干扰肠道吸收钙）、铝积聚（直接抑制骨盐沉着导致骨软化，在骨内沉积还可抑制成骨细胞功能，引起再生障碍性骨病）
  • 肾性高血压：钠水潴留、肾素分泌增多、肾脏降压物质生成减少（激肽，PGE2）
  • 出血倾向：体内蓄积的毒性物质（尿素、胍类、酚类化合物等）抑制血小板功能，表现为：血小板第3因子释放受抑制，凝血酶原激活物生成减少；血小板的黏附和聚集能力减弱
  • 肾性贫血：促红细胞生成素减少，骨髓红细胞生成减少；体内蓄积的毒性物质（如甲基胍）对骨髓造血功能的抑制；毒性物质抑制血小板功能所致的出血；毒性物质对红细胞破坏增加，引起溶血；肾毒物引起肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收减少或利用障碍
• 尿毒症
  • 发病机制
    • 尿毒症毒素蓄积：甲状旁腺激素、胍类化合物（甲基胍是尿毒症毒素中毒性最强的小分子物质）、尿素（代谢产物为氰酸盐，可使蛋白质发生氨基甲酰化）、多胺
    • 机体内环境严重紊乱
  • 功能代谢变化
    • 神经系统
      • 中枢：尿毒症性脑病
      • 周围神经病变：足部发麻，腱反射减弱或消失，甚至远侧肌肉麻痹
    • 消化系统：最早出现和最突出的症状，早期表现为厌食，以后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡及消化道出血等症状
    • 心血管系统：充血性心力衰竭和心律失常，晚期可出现尿毒症心包炎（心包摩擦音）
    • 呼吸系统：严重时可出现酸中毒固有的深大呼吸甚至潮式呼吸
    • 免疫系统：免疫功能低下，极易发生感染细胞免疫反应受到明显抑制
    • 皮肤：皮肤瘙痒、干燥、脱屑和色素沉着，尿素随汗液排出，在汗腺开口处形成尿素霜
    • 物质代谢紊乱：约半数病例葡萄糖耐量降低；常出现消瘦、恶病质、低蛋白血症等负氮平衡的体征；高脂血症
  • 肾移植是目前治疗尿毒症最根本的方法，还有血液透析疗法和腹膜透析疗法
• 多尿期产生多尿的机制
  • 肾血流量和肾小球滤过功能逐步恢复正常
  • 肾小管上皮细胞开始再生修复，但新生的肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收功能仍低下
  • 肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除
  • 少尿期潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，产生渗透性利尿