导图社区 临床护理常用基础评估
包含生活自理能力评估、压力性损伤风险评估、静脉血栓栓塞风险评估、、术中获得性压力性损伤评估、跌倒风险评估、导管滑脱风险评分等。
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小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
临床护理常用基础评估
生活自理能力评估
评估要点
评估患者日常生活能力，反映患者需要护理的程度，以便下一步鉴定及决策
评估工具
barthel指数评定量表
评估时机
入院、术后、病情变化时、出院
分级
总分≤40：重度依赖 41～60：中度依赖 61～99：轻度依赖 100：无需依赖
护理措施
无需依赖：三级护理 轻度依赖：二级护理或三级护理 中度依赖：二级护理 重度依赖：一级护理
压力性损伤风险评估
Braden评分
潮湿、活动能力、营养、摩擦力和剪切力等因素
患者入院后2小时内完成
低危患者每周评估一次，中危及高危者每周两次，极高危者每48小时一次
15～18：低度危险
13～14：中度危险
10～12：高度危险
9分及以下：非常危险
保持床单位平整干燥
保持皮肤清洁干燥
严格交接班，每班检查皮肤情况
每2小时翻身更换体位，减少受压，避免摩擦力
做好健康教育，指导家属相关知识与技能
使用气垫，防护膜等工具
静脉血栓栓塞风险评估
VTE-Padua评分和VTE—Caprini评估量表
活动不便、已知的血栓形成倾向的情况
入院24h内、术后6h内、出院前、患者VTE危险因素发生变化时
0～3分：低危
4分及以上：高危
适度补液、饮水，避免脱水
抬高患肢20～30度
控制血糖血脂
尽早下床活动
遵医嘱为患者使用压力袜、充气加压装置等
疼痛评估
疼痛程度视觉模拟评分法及相关内容评估单
疼痛部位、疼痛性质、疼痛频率及对生活的影响等
患者入院时及疼痛程度变化时
VAS视觉模拟法：0分（无痛）～10分（最痛）
面部表情量表法
观察、记录疼痛的性质、程度及时间等
遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果
调整好舒适的体位
指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法
精神安慰和心理疏导
指导病人应用松弛疗法
营养风险评估
住院患者营养风险评估表
营养状况受损评分、疾病严重程度评分等
患者入院时
总评分≥3分：患者有营养不良的风险
鼓励病人摄取足够的营养，进食高蛋白、高维生素、高热量，容易消化的饮食。
对食欲较差、进食困难者，宜少量多餐，少渣饮食
必要时给予静脉高营养支持
导管滑脱风险评分
导管滑脱风险评分量表
患者年龄，意识状态，情绪状态，导管风险等级，以及导管数量等
患者入院时、术后、高危导管每班评估一次、中危导管每天评估、低危每周评估两次
≤8分：轻度风险
9～12分：中度风险
≥13分：高度风险
所有管道必须妥善固定，由置管者做好标记
严格遵守操作规程，治疗和护理中动作轻柔，注意保护导管，防止管道滑脱
加强对高危患者的观察，作为重点交接班内容详细交接
对患者及家属进行健康指导
跌倒风险评估
Morse跌倒风险评估表
患者跌倒史、活动帮助情况、医学诊断、步态及认知状态等
患者入院时，病情变化，出院前，使用高跌倒风险药物时
＜25分：低风险
25～45分：中风险
＞45分：高风险
定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患
病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况设置防滑警示牌
做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识
服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不可下床活动；服用降压药等药物的患者，注意观察用药后的反应
对长期卧床，骨折等患者，初次下床行走时，应有人陪护
术中获得性压力性损伤评估
CORN术中获得性压力性损伤风险评估量表
体重、手术时间、术中压力剪切力改变等
术前、术中、术后
术前压力性损伤危险因素评估
>14分：高风险患者
9～14分：中风险患者
<9分：低风险患者
术中压力性损伤危险因素评估
>12分：高风险患者
8～12分：中风险患者
<8分：低风险患者
术后受压部位皮肤评估
正常
带入性压力性损伤
术中压力性损伤
压红、1～4期、不可分期等
子主题
应规范安置手术体位，观察手术体位受压部位皮肤状态，保持患者肢体、躯干处于功能位，避免过度牵拉增加剪切力
安置俯卧位时，应选择合适的体位垫预防患者眼部、男性生殖器和女性乳房等部位的受压
体位安置前可在手术床上使用凝胶/流体等材质体位垫
可采用盖被、肢体包裹、冲洗液加温、环境温度调节等综合保温措施，维持患者核心体温在正常范围内
观察术中出血量及血压变化，应遵医嘱选择输注液体或血制品类别，维持患者循环稳定
本院手术片手术室阮思琪 指导老师：姚冲
