导图社区 03葡萄膜疾病
根据第九版眼科学葡萄膜疾病，结合课堂笔记，精简凝练。本思维导图主要内容有：葡萄膜分类、葡萄膜炎、特殊葡萄膜炎等。
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葡萄膜疾病
葡萄膜
血管膜、色素膜，富含黑色素和血管，是眼球壁的中层
由前到后为虹膜、睫状体、脉络膜
分类
感染性和非感染性
肉芽肿性、非肉芽肿性
前葡萄膜炎、中间葡萄膜、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎
葡萄膜炎
概述
狭义：葡萄膜的炎症性疾病
广义：眼内所有组织的炎症性疾病（葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症）
好发于青壮年
易合并自身免疫性疾病
反复发作，导致严重并发症
常见致盲眼部疾病(占所有致盲原因的第3-7位)
病因
感染
细菌、真菌、病毒、寄生虫等
自身免疫
视网膜S抗原、黑色素相关抗原等
氧化损伤机制
氧自由基代谢产物增加
创伤和理化损伤
花生四烯酸代谢产物被激活
免疫遗传机制
特定的HLA抗原(VKH综合征与HLA-DR4、DRw53相关等)
前葡萄膜炎
包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部睫状体炎，属于葡萄膜炎中最常见类型
根据病因和病程分类
急性前葡萄膜炎
慢性前葡萄膜炎
Fuchs 综合征
即出现急性又出现慢性，如幼年型特发性关节炎、结核、梅毒
临床表现
症状
眼痛、眼痛、畏光、流泪、视物模糊，易发生并发性白内障或继发性青光眼
体征
睫状充血、混合性充血
角膜后沉着物KP。 其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。分为尘状KP、中等大小和羊脂状
KP分布类型
下方的三角形分布：最常见的一种分布形式
角膜瞳孔区分布
角膜后弥漫性分布
前房闪辉（Tyndall现象）：血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水造成前房内白色光束
裂隙灯下表现前房内白色光束，丁达尔现象
前房细胞：炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞，灰白色尘状颗粒、大小均匀
灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面向下运动
炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标
房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称前方积脓
虹膜改变
虹膜后粘连：与晶状体
虹膜膨隆
虹膜前粘连：角膜后表面
房角粘连
虹膜结节：
炎症引起三种结节：Koeooe结节、Busacca结节、虹膜肉芽肿
瞳孔改变
瞳孔缩小、梅花状、梨状、不规则状、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭
晶状体改变
色素沉积在晶状体表面，形成环形色素
玻璃体及眼后段改变
前玻璃体出现炎症细胞，玻璃体出现反应性黄斑囊样水肿、视盘水肿
前葡萄膜炎的并发症！！
并发性白内障——由于房水性状改变
继发性青光眼——由于房水受阻，虹膜后粘连
低眼压及眼球萎缩——由于睫状体分泌房水下降
诊断
病史+症状+体征+实验室检查
治疗
治疗原则:
消除病因、拮抗炎症、散大瞳孔、防止并发症
立即扩瞳防止和拉开新鲜的虹膜后粘连
迅速抗炎防止眼组织破坏和并发症发生
全身免疫抑制剂治疗
睫状肌麻痹剂——急性前葡萄膜炎必须药物，立即给药
阿托品眼膏、后马托品眼膏
防止和拉开新鲜的虹膜后粘连，避免并发症
解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，减轻充血、水肿、疼痛，促进炎症恢复和 减轻患者痛苦
糖皮质激素滴眼液
阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物
醋酸地塞米松、氢化可的松
非甾体抗炎药
普拉洛芬、双氯芬酸钠滴眼液
并发症治疗
继发性青光眼——降眼压抗炎治疗，手术虹膜切开术
并发性白内障——超声乳化摘除、人工晶体植入
新型生物制剂治疗葡萄膜炎
干扰素
肿瘤坏死因子
利妥昔单克隆抗体
间充质干细胞
基因治疗
中间葡萄膜炎
定义：累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜。脉络膜的炎症性和增殖性疾病
特点：多发于儿童及青壮年，多累及双眼，慢性炎症
临床表现：
症状：发病隐袭，症状轻微
体征：
眼前段改变
玻璃体雪球状浑浊，睫状体扁平部雪堤样改变
视网膜脉络膜损害
诊断：临床表现+典型体征
并发症
黄斑囊样水肿，晶状体后囊下混浊，视网膜新生血管、增殖
治疗：
病因治疗:梅毒、多发性硬化等
观察
视力<0.5,并有明显的活动性炎症，应积极治疗－糖皮质激素口服（>半年）
免疫抑制剂：苯丁酸氮芥
并发症治疗：睫状体平坦部冷凝，光凝视网膜新生血管手术
后葡萄膜炎
概念：脉络膜、视网膜、玻璃体的炎症
症状：取决于炎症的类型、受累部位及严重程度
玻璃体改变：浑浊和炎症细胞
视网膜改变：出血、水肿、渗出
脉络膜改变：脉络膜炎症/增厚/新生血管等
全葡萄膜炎！！
累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体炎症
Vogt-小柳原田病、Behcet病性全葡萄膜炎！！
特殊葡萄膜炎
交感性眼炎
概念：发生于一眼穿孔伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性,诱发眼,交感眼
病因：眼内抗原暴露－自身免疫
时间：多发生于2周～2个月
特点：发病隐匿，肉芽肿性炎症
临床表现及诊断
病史
临床表现：前、中、后及全葡萄膜炎
FFA：视网膜色素上皮和脉络膜水平的早期多灶性渗漏及染料积存现象， 可伴有视盘染色
局部
全身使用糖皮质激素
免疫抑制剂
预防
正确处理好眼球穿通伤，慎行眼球摘除术
Vogt-小柳原田病 VKH病
概念：双侧肉芽肿性全葡萄膜炎
常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落
我国最常见的葡萄膜炎
病因：自身免疫，与HLA-DR4、HLA-DRw53相关
眼部表现
前驱期-“感冒样”症状
后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周内）
视盘水肿
渗出性视网膜脱离
前葡萄膜受累期（发病后约2周-2个月）
前葡萄膜炎反复发作期（约于发病2个月后）
全身表现
皮肤
神经系统
听觉系统
典型病史+特征性临床表现+FFA检查
FFA：早期多发细小荧光素渗漏点， 以后扩大融合多湖状强荧光
糖皮质激素：初发者>8个月
睫状肌麻痹剂
非甾体消炎药
免疫抑制剂：复发者
Behcet病性全葡萄膜炎
概念：复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病
病因：可能与细菌、疱疹病毒感染有关，自身免疫
反复发作的全葡萄膜炎，非肉芽肿性，前房积脓（25％）
口腔溃疡：反复发作
皮肤损害
生殖器溃疡
其它：血管病变、关节炎
糖皮质激素
多数需联合免疫抑制剂
并发症治疗：视网膜激光
急性视网膜坏死综合征ARN
可能由疱疹病毒感染引起，表现为视网膜坏死，以视网膜动脉炎为主的血管炎、玻璃体混浊和后期的视网膜脱离
可发生在任何年龄，15-75岁多见，性别差异不大，多单眼受累
抗病毒治疗
Fuchs综合征
虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，90%单眼受累
风湿病相关性葡萄膜炎
脉络膜恶性黑色素瘤——成年人最常见的眼内恶性肿瘤！！
主要起源于葡萄膜组织内的色素细胞和痣细胞
单眼，多位于眼球后极部
眼内期：分局限性和弥漫性两种
青光眼期
眼外蔓延期
全身转移期：肝（最常见）
病史、全身及眼部检查，ICGA、FFA、B超、CT、MRI MRI--- 有特征性表现，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号
小的静止 ——密切观察随访
有视力、小肿瘤、眼内期
——局部切除、激光光凝、放射治疗
生长迅速、肿瘤较大、视力已丧失，伴网脱、青光眼
——眼球摘除
肿瘤已向眼球外蔓延
——眶内容摘除术+放射治疗
红眼的鉴别
葡萄膜先天异常！！
无虹膜
虹膜缺损
瞳孔残膜
脉络膜缺损
