心力衰竭病人的护理

心力衰竭思维导图：包含基本病因，原发性心肌损害：冠心病，概念：MJ简称心衰，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、乏力和液体潴留。等等

心力衰竭

• 心力衰竭
  • 慢性心力衰竭
    • 病因
      • 基本病因
        • 原发性心肌损害：冠心病
        • 心脏负荷过重
          • 压力负荷(后负荷）：见于高血压等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病
          • 容量负荷（前负荷）：见于瓣膜关闭不全等引起的血液反流
      • 诱因
        • 1.感染∶呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 2.心律失常∶心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素 3.生理或心理压力过大 4.妊娠和分娩 5.血容量增加：摄钠盐过多 输液血过快
    • 概念：MJ简称心衰，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、乏力和液体潴留。
    • 临床表现
      • 左心衰竭
        • 肺循环淤血和心排血量降低为主要表现
        • 症状
          • 呼吸困难
            • 最主要
          • 咳嗽、咳痰和咯血，肺泡和支气管黏膜淤血所致
          • 疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾功能损害
        • 体征
          • 两肺底湿啰音
          • 肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
      • 右心衰竭
        • 体循环淤血
        • 症状
          • 消化道症状
            • 最常见
          • 呼吸困难
        • 体征
          • 水肿：对称性、下垂性、凹陷性水肿
          • 颈静脉充盈、怒张是主要体征，肝-颈静脉反流征阳性是特征性
          • 肝大，伴压痛
          • 三尖瓣关闭不全的反流性杂音
      • 全心衰竭
        • 右心衰继发于左心衰
        • 呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，右心衰时右心排血量减少
    • 药物治疗
      • 利尿药:排钠排水减轻心脏的容量负荷
      • 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)：卡托普利，延缓心室重塑
      • β受体阻断药：美托洛尔
        • 液体潴留和心衰恶化、心动过缓和低血压等，应注意监测心率和血压，当病人心率低于 55-60次/分时，应停止用药并及时报告医生
      • 醛固酮受体拮抗药：螺内酯
      • 金三角，为慢心衰基本治疗方法
      • 血管紧张素受体拮抗药（ARB）：颉沙坦
      • 正性肌力药物
        • 洋地黄类
          • 地高辛：中度心衰，量法给药 毛花苷丙：加重时稀释静推 毒毛花苷：急性心力衰竭
          • 增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经系统
        • 非洋地黄类
          • 肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺
          • 增强心肌收缩力，扩张血管
      • 强心利尿扩血管
    • 护理措施
      • 潜在并发症：洋地黄中毒
        • 中毒的预防
          • ①老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应 ②与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问评估是否使用了以上药物 ③必要时监测血清地高辛浓度。 ④严格按时按医嘱给药，用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢（10～15分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。
        • 观察洋地黄中毒表现
          • 心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。 胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、色视
        • 洋地黄中毒的处理
          • ①立即停用洋地黄。 ②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿药。 ③纠正心律失常;快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动; 有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。
      • 气体交换障碍
        • (1）环境 (2）休息、活动与体位 （3）给氧:高浓度高流量酒精湿化给氧 (4)控制出入量:病人24小时内液体入量控制在1500ml为宜 (5）遵医嘱用药，血管紧张素转化酶抑制药和β受体阻断药等 （6）静脉输液时严格控制滴速，通常是20-30滴/分，防止诱发急性肺水肿，必要时根据 CVP 调整 （7）密切观察病情变化：呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常等
      • 体液过多
        • 1.皮肤护理：注意观察全身水肿情况、有无压疮发生。 指导病人穿宽松、柔软的衣服；定时更换体位，或使用气垫床。
        • 2.饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，钠摄入量＜2g/d
        • 3.体位：有明显的呼吸困难给予高枕卧位或半坐位，端坐位可用小床桌，必要时双腿下垂
        • 4.控制液体入量：严重心衰病人液量限制在1.5-2.0L/d,滴数30滴/min左右
        • 5.用药护理:①重症者：避免使用镇静、麻醉、催眠药②利尿剂：防低钾及碱中毒，防过度脱水③洋地黄类（作用快，排泄快）：防中毒 ④血管扩张剂（钙通道阻滞药）：监测心率、氧分压、二氧化碳分压 ⑤抗生素:观察感染控制效果、有无继发性感染
        • 6.病情监测：观察生命体征，体重，尿液量，腹水者每天测腹围
      • 活动无耐力
        • 制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动（心衰症状急性加重期或怀疑心肌炎的病人除外），督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量。可根据心功能分级安排活动量。
        • 活动过程中检测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。
      • 有皮肤完整性受损的危险
      • 焦虑
      • 营养失调：低于机体需要量
    • 健康指导
      • 1.控制血压、血糖、血脂，积极治疗原发病，避免可增加心力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多。 2.饮食宜低盐低脂、易消化、富营养，每餐不宜过饱。肥胖者应控制体重。 3.坚持遵医嘱服药，告知病人药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应 4.教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。
    • 慢性
  • 急性心力衰竭抢救处理
    • 1.体位:立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。
    • 2.氧疗:高流量高浓度酒精湿化给氧
    • 3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应
      • （1）吗啡：有镇静作用，同时扩张小血管而减轻心脏负荷，观察病人有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应，呼吸衰竭、昏迷、严重休克者禁用
      • （2）快速利尿药：呋塞米（速尿）
      • （3)血管扩张药
        • 硝普钠：为动、静脉血管扩张药
        • 硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量
        • 重组人脑钠肽（rhBNP)：扩张静脉和动脉、利尿、抑制RAAS和交感神经
      • （4）正性肌力药物
        • 洋地黄制剂
        • 非洋地黄类
      • （5）氨茶碱：适用于伴有支气管痉挛的病人
    • 4.出入量管理:每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，以减少水钠潴留，缓解症状，在负平衡下应注意防止低血容量、低血钾和低血钠等。
    • 5.病情监测:监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图、检查血电解质、血气分析等。观察病人意识、精神状态，皮肤颜色、温度及出汗情况，肺部啰音或哮鸣音的变化，记出入量。
    • 6.心理护理

急性心力衰竭

• 临床表现
  • 左心衰常见
  • 突发严重呼吸困难，呼吸频率可达 30～50次/分，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，尿量显著减少。
  • 听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
• 抢救与护理
  • 体位 给氧 补液 出入量 检测 心理护理
  • 体位
    • 立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人常烦躁不安，需注意安全，谨防跌倒受伤。
  • 给氧
    • 适用于有低氧血症的病人，应通过氧疗将血氧饱和度维持在≥ 95%。首先应保证有开放的气道，立即给予鼻导管吸氧。根据血与分析结果调整氧流量。
  • 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应
    • 强心利尿扩血管打吗啡
    • 吗啡
      • 吗啡3～5mg静注可使病人镇静，减少躁动，同时扩张小血管而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复应用1次，共2～3次。老年病人应减量或改为肌注。
      • 不良反应：观察病人有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等
      • 禁忌：呼吸衰竭、昏迷、严重休克者
    • 快速利尿药
      • 呋塞米20～40mg静注，4小时后可重复1次。可迅速利尿，有效降低心脏前负荷
    • 血管扩张药
      • 选用硝普钠、硝酸甘油静滴，严格按医嘱定时监测血压，用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在 90～100mmHg
      • 硝普钠
        • 为动、静脉血管扩张药。一般从小剂量 0.3μg/（kg·min）开始，酌情逐渐增加剂量至5μg/（kg·min ）。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注，药物保存和连续使用不宜超过24小时。硝普钠的代谢产物含氰化物，通常疗程不要超过72 小时。
      • 硝酸甘油∶扩张小静脉，降低回心血量。
    • 正性肌力药物
      • 洋地黄制剂
        • 毛花苷丙稀释后静注，首剂 0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给 0.2～0.4mg。
    • 氨茶碱
      • 适用于伴支气管痉挛的病人，解除支气管痉挛
  • 出入量管理
    • 每天摄入液体量一般宜在 1500ml以内，不超过2000ml。
  • 病情监测
    • 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。观察病人意识、精神状态，皮肤颜色、温度及出汗情况，肺部啰音或哮鸣音的变化，记出入量。严格交接班。
  • 心理护理
    • 恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。