呼吸系统疾病—影像诊断

呼吸系统疾病—影像诊断思维导图：包含气管和支气管疾病，肺先天性疾病，肺隔离症：胚胎时期一部分肺组织和正常肺分离而单独发育等等

呼吸系统疾病

• 气管和支气管疾病
  • 先天性支气管囊肿
  • 支气管扩张
    • 支气管内径异常，是一种慢性支气管疾病，以儿童青少年多见，多为后天性，多见于两肺下叶及左肺舌叶
      • 柱状：扩张的支气管远端与近端宽度相近
      • 囊状：扩张的支气管远端宽度大于近端
      • 静脉曲张状：扩张程度稍大于柱状
    • 临床与病理
      • 症状：咳嗽、咳痰、咯血
      • 病因：管壁平滑肌、腺体和软骨先天性减少或缺如； 慢性支气管感染引起支气管壁组织破坏； 支气管内分泌物郁积及长期咳嗽，引起支气管内压增高； 肺不张及肺纤维化对支气管产生外在牵拉
    • X线：
      • 早期一般看不出来；可见肺纹理增多、增粗、紊乱；粗细不均的管透亮影，不规则的杵状致密
      • 肺内炎症
      • 肺叶或肺段不张
      • 囊状或蜂窝状影，囊底可见小液平
      • 局限性胸膜增厚粘连，多见于膈胸膜
    • CT表现：
      • CT（HRCT）是支扩的最佳检查方法
        • 支气管壁增厚，管腔增宽，在距胸膜下边缘3cm的肺周边可见到支气管
        • 扩张的支气管表现为“轨道征”，印戒征或静脉曲张型—支气管呈串珠状改变的扩张
          • 印戒征：与CT平面垂直时则表现为厚壁圆形透亮影，此时，扩张的支气管与伴行的肺动脉类似印戒状
        • 扩张支气管为粘液充盈，呈“指状征”
        • 囊状扩张，成簇多发含气囊肿，液平面及囊壁增厚
  • 慢性支气管炎
    • 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，多见于老人
    • 临床诊断标准：慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，连续两年以上，或每年至少持续三个月，排除其他心肺疾病
    • 病理：非特异性炎症，首先发生在较大支气管，逐渐累及细支气管，黏膜充血水肿、溃疡、腺体增生、纤毛倒伏分泌物淤积，管壁弹力纤维破坏、气管塌陷、管壁增厚狭窄
    • X线：
      • 早期正常
      • 肺纹理增多、紊乱、扭曲、变形，“轨道征”
        • 轨道征：由于支气管壁增厚，当其走行与X线垂直时，可表现平行的线状致密影，形如双轨
      • 索条状、网状纤维化病变
      • 肺气肿、肺大疱（肺泡破裂融合）
      • 肺动脉高压，右下肺动脉干直径≥15mm
      • 刀鞘状气管
      • 肺实变
    • CT：支气管管壁增厚、管腔狭窄、扩张；肺气肿、肺大疱、间质纤维化、刀鞘状气管
• 肺部病变
  • 肺先天性疾病
    • 肺隔离症：胚胎时期一部分肺组织和正常肺分离而单独发育
      • 临床症状：多无症状，合并感染后出现咳嗽、痰中带血
      • 肺叶内型：隔离的肺组织与正常肺组织分界不清，病变区与邻近正常肺组织为同一脏层胸膜所包裹，病变区与正常支气管一般不相通。多见于下叶后基底段，位于脊柱旁沟，以左侧多见
      • 肺叶外型：为副叶或副肺段，为单独的脏层胸膜所包裹。多见于左下叶后基底段，少数位于膈下或纵隔内，多为实性肿块，少数呈囊性
      • CT表现：
        • 肺叶内型
        • 肺叶外型
        • 增强扫描多数肺叶内型和少数肺叶外型病变呈不规则强化，以囊状结构之间的实质部分强化明显
        • 增强扫描可显示肺隔离症的供养动脉
    • 肺动静脉瘘：动静脉直接相通过短路而成，多为先天性，少许可因外伤累及血管形成，临床多无症状，AVF破裂常见症状为咯血（咯血要与支扩鉴别）
      • 病理：动静脉畸形，肺动脉与肺静脉直接相通；体循环与肺循环相通
      • X线表现：
        • 囊状PAVF：单发或多发结节状影，下叶多见，1～3cm不等，浅分叶，密度均匀，少数可见钙化，边缘光滑，常见粗大扭曲血管引入肺门
        • 弥漫性PAVF：肺叶或肺段分布的多发葡萄状高密度影
      • CT表现：增强强化明显，三维重建可显示供血动脉、畸形血管团及引流静脉
  • 肺部炎症
    • 大叶性肺炎
      • 病理
        • 充血期：肺纹理增多
        • 红色肝变期
        • 灰色肝变期
        • 以肺叶为单位的大片实变灶
        • 消散期
      • 临床特点：主要以肺炎链球菌致病.多见于青壮年，起病急，咯铁锈色痰为特征，突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽
      • 影像分期
        • 早期（充血期）可无阳性发现，或肺透光度略低，肺纹理增多模糊
        • 实变期（红色、灰色肝变期）以肺叶或段分布的均匀致密影，实变影中可见“空气支气管征”
        • 消散期 实变区的密度降低，从病变边缘开始，病灶分散呈不规则的斑片状影，最后恢复正常
    • 小叶性肺炎（支气管肺炎）
      • 病变范围是肺小叶性，由支气管炎和细支气管炎发展而来，小支气管的充血水肿、肺小叶实变及间质内炎性浸润
      • 致病菌为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌
      • X线
        • 病变多见于两肺中下野内、外带
        • 肺纹理增多，增粗且较模糊
        • 沿支气管分布斑点状或斑片状模糊影
      • CT表现
        • 病灶分布、形态同平片所见
        • 周围可见肺气肿或肺不张
        • 易于显示小空洞
    • 支原体肺炎
      • 由支原体引起的以间质改变为主的肺炎
      • 临床病理
        • 多数患者较轻、或低热、咳嗽
        • 支原体抗体阳性，发病后2～3周血冷凝集试验比值高，ABC不高
        • 支原体侵入肺内引起支气管黏膜及周围间质充血水肿，病变范围从小叶、肺段到大叶
      • X线
        • 病变多见于下叶，早期主要是肺间质炎症表现
        • 典型表现自肺门附近向肺野外围伸展的大片扇形影
        • 可有区域性肺不张
        • 散在分布多发斑片影状
      • CT表现
        • 间质性炎症、渗出性实变密度较大淡，可见其内行走的肺纹理
        • 治疗不及时可形成肺脓肿
    • 间质性肺炎
      • 感染性和非感染性
      • 细菌和病毒均可引起感染性间质性肺炎，小儿较成人多见，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病
      • 主要累及支气管及肺间质，并沿间质的淋巴管蔓延，引起淋巴管及淋巴结炎症，支气管的炎症可引起支气管壁的增厚、阻塞性肺气肿和肺不张。病变常广泛累及两肺各叶
      • X线
        • 病变广泛分布，以双肺门区中下肺野多见
        • 间质密度增高，肺纹理增多增粗见网状影及网织结节影
        • 肺门影增浓模糊
        • 细支气管的活瓣阻塞导致弥漫性肺气肿
        • 周围肺泡炎症
      • CT表现
        • 早期或轻症病例，表现为两侧肺纹理增粗伴GGO
        • 重者可伴有小叶性实变，肺门及纵隔淋巴结增大
    • 新型冠状病毒肺炎
      • 早期在CT上磨玻璃密度；早期“铺路石征”肺野外带GGO+小叶间隔和间质增厚
      • 进展期：弥漫性GGO、实变、空气支气管征
      • 晚期：肺间质纤维化
    • 肺脓肿：可以形成空洞的
      • 细菌进入支气管局部阻塞引起肺段及亚肺段的炎症改变、化脓、坏死，1～2周后脓肿形成
      • 起病急，吐大量脓臭痰
      • 致病菌：金黄色葡萄球菌及肺炎双球菌，链球菌
      • 感染途径：吸入性、血源性、直接蔓延
      • 影像学表现
        • 早期：化脓性肺炎
        • 脓肿形成期：厚壁空洞，四周有较厚的炎症浸润，边界模糊，空洞内有明显的液平面
        • 慢性肺脓肿：厚壁空洞，内外壁都清楚，空洞周围有较长的排列紊乱的纤维条影，空洞形态可以不规则，或呈多房改变
        • 血源性肺脓肿：双肺多发圆形改变致密影或小空洞影
        • 破入胸腔形成局限性脓肿或脓气胸
    • 空洞鉴别
  • 肺结核
    • 由人型或牛型结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染病，发病率高
      • 主要的基本病变
        • 渗出性病变
        • 增殖性病变
        • 变质性病变
      • 分类
        • 原发型肺结核（I型）
          • 初次感染结核杆菌
            • 原发综合征：初次感染的结核菌在肺中上部近胸膜下形成原发病灶，而且沿淋巴管蔓延，引起淋巴管炎及肺门与纵隔淋巴结肿大，典型X呈“哑铃”状表现
              • 原发综合征X线表现
                • 肺中上部近胸膜下的小片状或云絮状影，边界模糊（原发灶）
                • 从病灶向肺门的数条索条状（淋巴管炎）
                • 肺门与纵隔淋巴结肿大（淋巴结炎），三者同时出现时为典型症状为哑铃状
            • 胸内淋巴结结核肿大：原发病灶吸收后，仅留下肺门及纵隔淋巴结肿大，称胸内淋巴结结核
        • 血液传播型肺结核（II型）
          • 肺的原发病灶、肺门、纵隔淋巴结及肺外组织器官的结核病灶破坏结核杆菌经血管播散到肺
            • 急性血行播散型
              • 结核菌一次大量侵入血循环或在短期内多次进入血液，播散到肺部及全身，以儿童及青少年多见，发病急，临床症状重
              • X线
                • 早期可以没有改变，或仅肺透光度略低
                • 发病2周左右，双肺出现大小、密度、分布均匀的粟粒结节影，“三云均”
            • 亚急性或慢性血行播散型
              • 结核菌多次少量反复进入血流引起。一般成人多见，临床症状也不重
              • 典型征象：三不均匀，（大小、密度、分布）
              • 小至粟粒，大至小结节，多分布在肺的上部，上面的病灶旧，下方的病灶新，有增殖渗出、纤维化，病灶进展可形成空洞
              • 双肺中下野有代偿性肺气肿
              • 部分病灶可有钙化，而胸膜亦可见粘连
        • 继发型肺结核（III型）（最常见）
          • 渗出浸润为主
            • 好发部位：上叶间、后段和下叶背段，单发或多发
            • 早期浸润：小片云絮状渗出灶，边界模糊、密度不均
            • 病灶的多样性
            • 局限性斑片影；薄壁、厚壁、虫蚀样空洞；增殖性病变、“梅花瓣”、“树芽征”；结核球、卫星灶；支气管播散病变；硬结钙化、支扩、局限性肺气肿
          • 空洞为主
            • 单侧或双肺侧上中部多发厚壁空洞，内壁光滑，洞壁周围有大片渗出和干酪样病变
            • 广泛的纤维化病变、不同程度的钙化
            • 支气管播散灶：腺泡结节（增殖病灶）
            • 肺叶变形：病肺收缩，肺门上抬，呈垂柳状、可合并支扩
            • 肺气肿、胸膜改变、纵隔移位
          • 干酪样为主
            • 结核球：干酪性病灶被纤维组织包绕形成圆形或椭圆形密度增高影，好发于上叶尖断或下叶背段，多为单发，少数多发，少数呈浅分叶，可液化形成空洞，可见钙化，周围见卫星灶，CT增强不强化或边缘环形强化
            • 干酪性肺炎：肺叶或肺段实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见，CT可见多个小空洞，肺叶体积可因f肺组织广泛破坏而缩小、支气管播散病灶
          • 内源性：肺内的结核病灶重新播散；外源性：再次感染结核杆菌 临床：低热盗汗，乏力，咳嗽咯血，胸痛，痰菌阳性
        • 结核性胸膜炎（IV型）
          • 干性胸膜炎
            • 增厚，钙化
          • 渗出性胸膜炎
            • 胸腔积液
          • 多见于儿童和青少年
            • 病因
              • 肺结核病的直接蔓延
              • 淋巴道播散
              • 结核菌的血型播散
              • 机体变态反应增强
          • 病理
            • 机体变态反应较强的时候，结核杆菌及代谢产物侵入胸膜，使胸膜的毛细血管通透性增加，致使胸膜腔产生积液，可视为干性胸膜炎进一步发展
          • 临床症状
            • 中毒症状、发热，疲乏无力，胸痛消瘦，因液体增多而压迫肺与心脏血管，出现气短，气急，严重者可产生紫绀。听诊呼吸音减弱或消失
          • X线：各种胸腔积液征象
          • CT：CT较容易显示游离的积液，及肺压迫形成不同程度的肺不张。胸膜腔积液CT值在0～20HU之间，叶间积液、包裹性积液、肺底积液CT也能显示清楚
        • 其他肺外结核（V型）
  • 肺真菌病
    • 肺曲菌病
      • 肺部最常见的真菌病，主要致病菌为烟曲菌，曲菌为条件致病菌，常寄生在人体的上呼吸道，在人体免疫力下降时发病。无特异性临床症状的体征。发热、咳嗽、胸痛、消瘦等为常见症状
      • 主要为非特异性肉芽肿的改变，由类上皮细胞，巨细胞，淋巴细胞和坏死组织等构成，病变可形成空洞，洞内有曲霉球。肺实质发生脓性坏死，脓肿内常见到呈珊瑚状堆积的曲菌菌丝，曲菌菌丝伸入血管或形成血栓
      • 分型
        • 侵袭性肺曲菌病
        • 慢性和腐生性肺曲霉菌病
          • 空洞型曲霉病
          • 曲霉球
        • 变态反应支气管肺曲菌病
      • 部位：可发生于任何肺叶，单侧或双侧均可，以多发常见
      • 大小：大小不一，以斑片状实变影，磨玻璃影，粟粒状，结节或肿块，可见空气半月征，晕圈征，空洞可见活动肿块影，支气管粘液栓等
    • 肺隐球菌病
      • 由吸入新型隐球菌感染所引起，呈亚急性或慢性感染
        • 侵犯肺，脑，脑膜
      • 好发部位，胸膜下；典型特征：晕征，可有空洞
  • 肺肿瘤
    • 良性肿瘤：常见错构瘤
      • 影像学表现
        • X线
          • 周围型：以肺内的孤立结节阴影较多见，少数为较大肿块。病灶边缘清楚无明显分叶，但可有浅分叶表现，部分病灶内有钙化，钙化呈爆米花状
          • 中央型：主要为阻塞性肺炎，阻塞性肺不张的表现
        • CT
          • 周围型
            • 瘤体内可见爆米花样钙化，部分病灶具有脂肪密度
          • 中央型
            • 支气管内结节及管腔狭窄截断，结节附着处的支气管壁无增厚
    • 恶性肿瘤：以支气管、肺癌常见
      • 肺癌
        • 中央型
          • 发生于段及段以上
          • 生长方式：管内型、管壁型、管外型
          • 病理：鳞癌，大细胞，小细胞，类癌，少数为腺癌
          • 继发性改变：阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎，阻塞性支气管扩张，阻塞性肺不张
          • 影像学表现
            • X线
              • 直接征象：小癌灶胸片无异常，肿瘤增大后肺门区出现肿块影
              • 间接征象：
                • 阻塞性肺气肿最早出现
                • 阻塞性肺不张—“反S征”—上肺才有
                • 阻塞性肺炎
                • 阻塞性支气管扩张—“指套征”
            • CT
              • 间接征象：
                • 阻塞性肺气肿
                • 阻塞性肺不张—“粘液支气管征”
                • 阻塞性肺炎
                • 阻塞性支气管扩张—“指套征”
              • 直接征象
                • 肿瘤局限于支气管内时薄层CT见支气管壁不规则增厚、腔内外结节及支气管狭窄，截断；进展期表现为肺门肿块
        • 周围型
          • 指肿瘤发生于肺段及肺段以下支气管的肺癌，肺内肿瘤浸润生长
          • 早期肺癌：直径≤3cm且无转移者
          • 影像学表现
            • X线
              • 形态与密度：2cm以下多为结节状或小片磨玻璃密度影；较大者多呈分叶状，密度均匀或形成厚壁空洞
              • 边缘与邻近结构
                • 可见分叶征，边缘模糊不清，毛躁，胸膜凹陷征，阻塞性肺炎，胸膜局部增厚
              • 侵袭与转移
                • 肺内转移
                • 癌性淋巴管炎
                • 淋巴结肿大
            • CT
              • 形态与密度：可呈类圆形或不规则形，实性或磨玻璃密度结节（GGN）；增强不均匀强化
              • 边缘与邻近结构：可见分叶征，毛刺征，边缘清楚毛躁 ，胸膜凹陷征，血管集束征
              • 侵袭与转移：肺上构瘤易引起肺尖胸膜及邻近骨转移、肺内转移、癌性淋巴管炎，淋巴结肿大，胸膜转移
          • 周围型肺癌诊断鉴别
        • 弥漫型
          • 肿瘤在肺内弥漫分布，以肺腺癌多见
          • 多发结节型
          • 肺炎型
          • 影像学表现
            • X线
              • 两肺弥漫分布的结节或斑片状影，两肺下野肺部为主
            • CT
              • 两肺多发的弥漫分布的结节
              • 肺叶，肺段的实变可见空气支气管征，但含气的支气管呈不规则狭窄、扭曲及具有僵硬感，细小分支消失截断。病变内可见大小不一的气体密度腔隙
              • 增强扫描实变病内出现“血管造影征”
      • 肺癌转移
        • 淋巴转移
        • 血行转移
        • 直接侵犯
        • 常见转移部位
          • 脑，肝脏，肾上腺，骨骼
      • 肺转移瘤
        • 以血行转移最为常见，肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺，瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围肺间质及肺泡内生张，形成肺转移瘤
        • 淋巴管道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁侵入支气管血管周围的淋巴管，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的结节病灶，并通过淋巴管在肺内播散
        • 胸膜，胸壁及纵隔的恶性肿瘤向肺内直接转移
        • 影像学表现
          • X线表现
            • 血行转移
              • 两肺多发结节及肿块，边缘清楚，以双肺中下野常见，肿块大小不一，形态多呈圆形，肿块密度一般较均匀，较大肿块内有空洞，部分病灶内可见钙化
            • 淋巴转移
              • 单侧或双侧肺野网状及多发细小结节阴影，多位于双肺中下野，可见K氏B线
            • 直接侵犯
              • 原发肿瘤邻近的肺内肿块
          • CT表现
            • 血行转移
              • 为多发或单发结节，大小不一，多为球形，边缘光滑清楚，以双肺中下野多见，粟粒状转移为两肺弥漫性分不的粟粒结节病灶，伴出血时可见晕圈征
            • 淋巴道转移：
              • 支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔呈串珠状改变或增粗
            • 直接侵犯
              • 原发肿瘤邻近的肺内肿块
  • 肺尘埃沉着病
    • 矽肺和尘肺
• 纵隔病变
  • 胸内甲状腺肿
    • 胸骨后甲状腺肿：多见，与颈部甲状腺相连
    • 迷走甲状腺肿：少见，与颈部甲状腺无关
    • 病理可为甲状腺增生肿大，甲状腺囊肿，甲状腺腺体瘤，少数为恶性
    • 临床可无症状，较大时可以出现邻近结构的压迫症状
    • X线纵隔增宽，密度增高并有软组织影响向两侧或一侧突出，且突出软组织影可与颈部相连，透视下可见肿瘤随吞咽而上下移动。气管受压变形、移位、严重时可出现食管受压移位；侧位胸片显示显示胸骨后方有软组织增高影像
    • CT表现：
      • 可显示肿块的位置邻近，肿瘤多发于气管前方或侧方，邻近结构受压移位
      • 可显示与颈部甲状腺的关系，CT检查结合冠状面重建可以直接显示其与颈部甲状腺组织直接或间接相连
      • 病变密度多呈稍高密度，并可见囊变、出血、钙化等
      • 增强扫描肿瘤实质部分强化明显，并可见造影剂在肿块中持续时间较长
  • 胸腺瘤
    • 50%患者表现为重症肌无力
    • X线表现
      • 正位胸片可见纵隔增宽，若病变呈囊性则可见病变上窄下宽
      • 侧位胸片可见肿块位于前纵隔内
      • 透视检查可见病变形态随呼吸运动有一定程度的改变
    • CT表现
      • 肿块多位于前纵隔中部，少数位置较高或发生后纵隔甚至纵隔外
      • 肿块呈类圆形可有分叶。侵袭性胸腺瘤呈浸润性生长，边缘不规则，侵及胸膜可见胸膜结节形成及胸腔积液，心包亦常累及出现类似表现
      • 部分胸腺瘤可有囊变
      • 增强扫描肿块呈近似均匀性强化
  • 畸胎瘤
    • 囊性（皮样囊肿）
    • 实性（畸胎瘤）
    • X表现
      • 多发于前纵隔，特别是心脏大血管交界前、中纵隔处，左侧多于右侧
      • 肿瘤常呈类圆形，可有轻度分叶，大小不等
      • 肿瘤继发感染后周围粘连而呈锯齿状，或毛刺
      • 若其内发现牙齿、骨骼影则有明确诊断意义
    • CT
      • 囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿，CT可以明确显示其壁的厚度
      • 含有脂肪成分的畸胎瘤，CT为负
      • 瘤灶内钙化或骨骼成分，CT大于100的高密度影
      • 显示畸胎瘤的囊性成分，瘤灶与周围组织结构关系，浸润性生长提示恶性
      • 增强扫描呈不均匀强化，瘤灶一过性显著强化常提示恶性
  • 淋巴瘤（全身性恶性，中纵隔）
    • 霍奇金病
    • 非霍奇金病
    • X：纵隔影增宽，密度增高
    • CT
      • 可显示纵隔内肿大淋巴结。以前纵隔和支气管旁组最常见，其次是气管与支气管组和隆突下组
      • 肿大淋巴结可融合成块，也可分散存在
      • 肿块较大时可发生中心坏死，放疗后更容易出现，并可以出现钙化
      • 淋巴瘤亦可侵及胸膜、心包及肺组织，纵隔内结构可受压移位，腋窝、腹膜后可见结节影
      • 增强检查后可见轻度钙化
  • 神经源性肿瘤
    • 常见的纵隔肿瘤，其中90%位于椎旁间隙
    • 主要后纵隔，多为良性，临床无症状，可能压迫
    • X线：胸部片多位于脊柱旁，类圆形或哑铃状
    • CT：
      • 清楚显示，“哑铃状改变”
  • 心包囊肿（前下纵隔，右侧多见）