肾动脉狭窄

肾动脉狭窄的流行病学，诊断，治疗原则。包含主干及分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg或平均压差≥10mmHg；以上程度才引起显著的肾血流量下降，影响灌注及GFR。

肾动脉狭窄

• 高血压筛查人群
  • 不对称肾萎缩或肾功能不全
  • 脐周血管杂音
  • 合并颈部或四肢血管狭窄
  • 长期低血钾
  • 降压药突然没效果
  • ACEI或ARB类降压药肾功能受损或血压下降
  • 顽固性或恶性高血压
  • 射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿
• 病因诊断
  • 分类
    • 动脉粥样硬化
      • 心血管危险因素的老年人
        • 西方国家多见
    • 非动脉粥样硬化
      • 大动脉炎、纤维肌性发育不良FMD、先天发育异常
        • 我国多见，女多于男
      • 血栓、栓塞
        • 主动脉夹层累及、外伤
      • 结节性多动脉炎、白塞病、放疗后疤痕
      • 周围结缔组织肿瘤及束带压迫
  • 诊断标准
    • AS
      • 至少一个危险因素
        • 肥胖、糖尿病、高血脂、年龄＞40岁、长期抽烟
      • 至少两个AS的影像学表现
        • 肾动脉锥形狭窄或闭塞、偏心性狭窄，不规则斑块，钙化
        • 主要累及肾动脉近端及开口；腹部其他血管AS表现
    • 大动脉炎
      • 年龄＜40岁，女性多见
      • 受累血管部位的症状体征
        • 器官供血不足、血管狭窄体征
        • 急性期出现血管疼痛和炎症指标明显升高
      • CTA或MRA肾动脉造影
        • 狭窄、闭塞、扩张动脉瘤、动脉壁严重增厚、钙化、动脉壁外膜明显肿胀
      • 排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎
    • FMD
      • 原发性、阶段性、非AS、非炎症性的动脉壁肌性病变所导致的体循环中动脉狭窄
      • 好发于肾动脉、可累及颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肠系膜动脉、髂动脉
        • 肾动脉主干中远段，可一级分支
      • 青少年出现症状，多见于育龄女性
      • 病理分型
        • 中膜型、内膜型、全层型
      • 影像分型
        • 多灶型串珠样
          • 单灶型长度小于1cm
            • 管型长度大于1cm
• 解剖诊断
  • 肾动脉概念
    • 其他的为副肾动脉，发生率30%
    • 一个肾有2支或以上肾动脉供血，粗大进入肾门的一支为主肾动脉
  • CTA
    • 对偏心性狭窄、开口起源于腹主动脉前后，AP位投照难以充分暴露，介入容易低估狭窄程度或难以发现狭窄程度
    • DSA采像速度过慢可能夸大病变
    • 对钙化和支架内狭窄细节评价有限
      • 辐射大，对比剂过敏和肾毒性
• 病生诊断
  • 主干及分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg或平均压差≥10mmHg
  • 以上程度才引起显著的肾血流量下降，影响灌注及GFR
  • 肾血管性高血压和缺血性肾病
• 治疗
  • 中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症；防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病
  • 病因
    • 戒烟、降脂、控制血压、抗板降糖
      • 低密度脂蛋白胆固醇≤1.8mmol/L
    • 大动脉炎活动期需积极抗炎，糖皮质激素
      • 泼尼松初始治疗推荐剂量为 0.5 mg/（kg·d），或 30 mg/d，若一周内 C反应蛋白和血沉降至正常，炎症症状缓解；维持；如果不达标，剂量可增至 1 mg（kg·d）。维持治疗 2 个月以上，随后每月查 C 反应蛋白和血沉，如果在正常范围，可以每月减量 5 mg，至 10~15mg/d 时，维持观察 3~6 个月。如果 C 反应蛋白和血沉仍在正常范围，可以考虑每月减量 2.5 mg 至 5~10mg/d 低剂量维持，小部分患者甚至可以停药，但仍有复发可能
  • 降压治疗
    • CCB安全有效
    • ACEI/ARB更有针对性，适合单侧RAS，双侧和单肾功能慎用
      • 检测尿量
    • B阻滞剂抑制肾素释放，可用
    • 利尿剂激活肾素释放不建议；合并原发性高血压、肺水肿心衰可用
  • 血管重建
    • AS
      • AS相关的肾动脉狭窄需要明确狭窄和高血压的关系
      • 肾动脉支架指征
        • RAS≥70%，且能证明狭窄和高血压存在因果关系
        • 顽固性高血压或不用降压药III级高血压
      • 常规推荐使用支架置入，不适合的用球扩
      • 合并颈动脉狭窄或冠心病需谨慎
        • 先处理肾动脉，血压下降导致缺血性脑卒中
        • 先处理颈动脉，高血压诱发脑高灌注综合征
    • 非AS
      • 小于40岁，肾动脉狭窄直径≥50%，持续性高血压II级及以上，依赖降压药
      • 首选PTA，不建议支架置入
        • FMD、大动脉炎疗效好，再狭窄率明显低于AS
        • 支架的生物学效果及远期疗效不清楚
      • PTA后严重夹层或二次再狭窄，建议支架置入
      • FMD累及肾动脉分支或合并动脉瘤，可考虑外科
    • 大动脉炎
      • 活动期不宜行介入手术，糖皮质激素ESR正常后2个月行PTA
        • 高血压改善率70-90%
    • 副肾动脉
      • 供血少于整个肾脏1/3
        • 可能有高血压，但不影响肾功能
      • 直径＜4mm供血范围较小的副肾动脉狭窄，不建议行介入手术
    • 移植肾
      • 多发于吻合口狭窄，单侧RAS
        • 排除排异相关的肾功能减退和环孢霉素A相关的高血压
      • 首选PTA，其次支架置入
    • 介入风险
      • 术中肾动脉栓塞或损伤
        • 斑块脱落、夹层、穿孔、闭塞
      • 对比剂肾病
      • 血容量不足导致肾灌注不足
    • 围手术期管理
      • AS
        • 阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，术前3天开始，裸支架术后3个月，3个月后单抗维持半年以上
      • 非AS
        • 单抗即可，维持3个月以上
  • 血管重建疗效评价
    • 解剖成功
      • 直径＜50%，或支架术后残余狭窄＜30%
    • 血流动力学成功
      • 狭窄前后跨病变压差收缩压＜20mmHg，平均压＜10mmHg
    • 临床成功（至少维持6个月）
      • 血压：治愈、改善、无效
      • 肾功能：GFR提高、稳定、下降速度减慢
      • 心血管结局标准：心脑血管事件风险下降
• 肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识_蒋雄京.