鼻咽癌诊疗指南思维导图

鼻咽癌诊疗指南，诊断、治疗原则、随访思维导图;顺铂80mg/m2 ivdripd1；吉西他滨1000mg/m2 ivdrip d1,8，q3w 3个周期；顺铂100mg/m2 ivdrip d1；5-FU 1000mg/m2 ivdrip d1-4，q3w 3个周期.

鼻咽癌CSCO2020

• MDT诊疗模式
  • MDT学科构成
    • 放疗科、肿瘤内科、放射诊断科、头颈外科、耳鼻喉科
    • 病理科、核医学科、营养科、生物/免疫治疗科、心理科
  • MDT讨论对象
    • 局部晚期及复发/转移鼻咽癌患者，出现严重放疗并发症（鼻咽坏死、放射性脑病等）鼻咽癌患者
    • 需要评判局部根治性治疗手段利弊的鼻咽癌患者
  • MDT日常活动
    • 固定学科/固定专家、固定时间、固定场所、固定设备（投影仪、信息系统）
    • 根据具体情况设置
• 诊断
  • 影像诊断
    • 影像诊断
      • 鼻咽部+颈部增强MRI
      • 鼻咽部+颈部增强CT（若存在MRI检查禁忌者）、PET-CT
    • 影像分期
      • 鼻咽部+颈部增强MRI、胸部增强/平扫CT、腹部B超或上腹部增强/平扫CT、全身骨扫描、PET-CT（高远处转移风险与复发鼻咽癌）
      • 鼻咽部+颈部增强CT（若存在MRI检查禁忌者）、胸部X片
  • 病理诊断
    • 获取组织或细胞学技术
      • 鼻咽镜下肿块活检
      • 颈部淋巴结穿刺或活检（无法从鼻咽部取得活检者）、难以鉴别的远处转移灶（如软组织肿块）穿刺或活检
    • 形态学
      • 根据组织形态学明确鼻咽角化型鳞癌、非角化型癌或基底样鳞癌
    • 分子诊断
      • 免疫组化/原位杂交、外周血EBV抗体和EBV DNA
• 分期
  • 原发肿瘤（T）
    • Tx 原发肿瘤无法评价
    • T0 无原发肿瘤证据，但具有EBV阳性的颈部淋巴结累及
    • Tis 原位癌
    • T1 肿瘤局限于鼻咽、或侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙累及
    • T2 肿瘤侵犯咽旁间隙和/或邻近软组织累及（翼内肌、翼外肌、椎前肌）
    • T3 肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构和/或鼻旁窦
    • T4 肿瘤侵犯颅内，累及颅神经、下咽、眼眶、腮腺和/或广泛的软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘
  • 区域淋巴结（N）
    • Nx 区域淋巴结无法评价
    • N0 无区域淋巴结转移
    • N1 单侧颈部淋巴结转移，和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平
    • N2 双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平
    • N3 单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径＞6cm，和/或侵犯环状软骨尾侧缘以下水平
  • 远处转移（M）
    • M0 无远处转移
    • M1 有远处转移
• 早期
  • T1N0
    • 根治性放疗（2A）
  • T1N1/T2N0-1M0
    • 同步放化疗（2A）
    • 根治性放疗（2A）
• 局部晚期
  • T1-2N2-3/T3-4N0-3M0
    • 诱导化疗+同步放化疗（1A）
    • 同步放化疗+辅助化疗（1B）
    • 同步放化疗（2A）
    • 参见化疗方案的选择
• 化疗方案的选择
  • 诱导化疗
    • 多西他赛+顺铂+5-FU（1A）
      • 多西他赛60mg/m2 ivdrip d1；顺铂60mg/m2 ivdrip d1；5-FU 600mg/m2 d1-5，q3w 3个周期
    • 吉西他滨+顺铂（1A）
      • 顺铂80mg/m2 ivdripd1；吉西他滨1000mg/m2 ivdrip d1,8，q3w 3个周期
    • 多西他赛+顺铂（2A）
      • 顺铂75mg/m2 ivdrip d1；多西他赛75mg/m2 ivdrip d1，q3w 3个周期
    • 顺铂+5-FU/卡培他滨（1B）
      • 顺铂100mg/m2 ivdrip d1；5-FU 1000mg/m2 ivdrip d1-4，q3w 3个周期
      • 顺铂80-100mg/m2 ivdrip d1；卡培他滨1000mg/m2 po Bid d1-14，q3w 3个周期
    • 诱导化疗方案+西妥昔单抗/尼妥珠单抗（2B）
  • 同步化疗
    • 顺铂（1A）
      • 顺铂100mg/m2 ivdrip d1 q3w，3个周期或顺铂40mg/m2 ivdrip d1 qw，6个周期
    • 奈达铂（1B）
      • 奈达铂100mg/m2 ivdrip d1 q3w，3个周期
    • 奥沙利铂（1B）
      • 奥沙利铂70mg/m2 ivdrip d1 qw，6个周期
    • 卡铂（2A）
      • 卡铂100mg/m2 ivdrip d1 qw，6个周期
    • 同步+西妥昔单抗/尼妥珠单抗（2B）
    • 西妥昔单抗（2B）
      • 放疗前1周给予西妥昔单抗400mg/m2 ivdrip d1，放疗开始后250mg/m2 ivdrip d1 qw
    • 尼妥珠单抗（2B）
      • 尼妥珠单抗100mg ivdrip d1 qw
  • 辅助化疗
    • 顺铂+5-FU（1A）
      • 顺铂100mg/m2 ivdrip d1；5-FU 1000mg/m2 ivdrip d1-4，q3w 4-6周期
    • 顺铂+卡培他滨（1B）
      • 顺铂80-100mg/m2 ivdrip d1；卡培他滨1000mg/m2 po Bid d1-14，q3w 4-6周期
    • 吉西他滨+顺铂（2A）
      • 顺铂80mg/m2 ivdrip d1；吉西他滨1000mg/m2 ivdrip d1,8，q3w 4-6周期
    • 卡培他滨/替加氟/优福定/替吉奥（2B）
      • 卡培他滨1300mg/m2 po qd 一年
      • 替吉奥 40-60mg bid d1-14 q4w，12-24个周期
• 放疗靶区CTV勾画
  • 原发灶CTV
    • 高危CTVp1（70Gy）
      • GTVp+5mm（包括整个鼻咽腔），邻近重要OAR时，距离可缩小至1mm
    • 中危CTVp2（60Gy）
      • GTVp+10mm，邻近重要OAR时，距离可缩小至2mm
    • 中危CTVp2（60Gy）
      • 鼻腔：后部
        • 离后鼻孔至少5mm
      • 上颌窦：后部
        • 距离后壁至少5mm
      • 后筛窦
        • 包括犁骨
      • 颅底
        • 包括卵圆孔、圆孔、破裂孔和岩尖
      • 海绵窦
        • 如T分期为T3-4（仅包括患侧）
      • 翼状窝
        • 全包括
      • 咽旁间隙
        • 全部
      • 蝶窦
        • T1-2：下1/2
          • T3-4：全部
      • 斜坡
        • 若无侵犯：前1/3
          • 若受侵：全部
  • 颈部淋巴结CTV
    • 高危CTVn1（70Gy）
      • GTVn1+5mm（若包膜外侵，则考虑为10mm）
    • 中危CTVn2（60Gy）
      • GTVn1+10mm
    • 中危CTVn2（60Gy）
      • 咽后、II-III、Va区
        • 双侧全部包括，在同侧应比所侵犯区域低至少一区
      • VIIb区
        • 专家建议将II区淋巴结的上界向上延伸，到达颅底层面，覆盖茎突后间隙，以包括茎突后淋巴结
      • Ib区
        • 颌下腺受累，或疾病累及以Ib区为首站淋巴结引流区域的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分），或II区淋巴结受侵伴有包膜外侵犯，或II区淋巴结受累，最大径超过2cm，不伴包膜外受侵
    • 低危CTVn3（50Gy）
      • IV区和Vb区至锁骨
        • 若同侧颈部淋巴结没有受累，可以不照射IV和Vb区
        • 若右颈部淋巴结受累，同侧IV和Vb区需要进行预防性照射
• 重要OARs的解剖边界（1）
  • 颞下颌关节
    • 上界：关节腔消失
    • 下界：下颌头出现，下颌颈成C形弯曲的上一层面
    • 前界：颞骨关节结节前缘、咀嚼肌后缘（包括下颌骨髁突）
    • 后界：包括颞骨关节窝表面
    • 外界：下颌骨髁突外侧、关节窝的表面
  • 脑干
    • 上界：视束、大脑后动脉
    • 下界：枕骨大孔
    • 前界：桥前池或基底动脉后缘
    • 后界：中脑水管或第四脑室前缘
    • 外界：大脑后动脉、小脑下前动脉、小脑脚
  • 视交叉
    • 上界：向上1-2层
      • 下界：垂体或鞍上池
    • 前界：视神经孔
      • 后界：漏斗
    • 外界：颈内动脉或大脑中动脉
  • 舌
    • 上界：硬腭下缘或软腭
      • 下界：二腹肌前腹
    • 前界：下颌骨后缘或游离
      • 后界：软腭、口咽、扁桃体、舌骨
    • 外界：下颌骨或下牙槽内侧
• 重要OARs的解剖边界（2）
  • 颌下腺
    • 上界：翼内肌下缘或C3水平
      • 下界：下颌下三角（由下颌体下缘、二腹肌前缘后缘所围成）脂肪间隙出现的层面
    • 前界：下颌舌骨肌和舌骨舌肌的外侧
      • 后界：咽旁间隙、颈部血管和二腹肌前腹、胸锁乳突肌
    • 外界：下颌支、皮下脂肪或颈阔肌
      • 内界：颈部血管、上中咽缩肌、舌骨、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、舌骨舌肌
  • 甲状腺
    • 上界：梨状窝下缘或甲状软骨的中点
      • 下界：第5-7椎体
    • 前界：胸骨舌骨肌或胸锁乳突肌
      • 后界：颈部血管或颈长肌
    • 外界：颈部血管或胸锁乳突肌
      • 内界：甲状软骨或环状软骨或食管或咽缩肌
  • 腮腺
    • 上界：外耳道、乳突
      • 下界：下颌下间隙的后缘出现
    • 前界：咬肌、下颌骨后缘、翼内肌
      • 后界：胸锁乳突肌前腹、二腹肌后腹外侧、乳突
    • 外界：下颌间隙、颈阔肌
      • 内界：二腹肌后腹、茎突、咽旁间隙、胸锁乳突肌
• 重要OARs的解剖边界（3）
  • 视神经
    • 上界：上直肌以下
      • 下界：下直肌以上
    • 前界：眼球中心后缘
      • 后界：视神经管
  • 颞叶
    • 上界：大脑外侧裂上缘
      • 下界：中颅窝底
    • 前界：颞骨和大脑外侧裂、蝶骨大翼
      • 后界：颞骨岩部和小脑幕、枕前切迹：自枕叶后端向前约4cm处
    • 外界：颞骨
      • 内界：海绵窦、蝶窦、蝶鞍、大脑外侧裂（包括海马旁回、海马和钩）
  • 脊髓
    • 上界：枕骨大孔或小脑消失的一层
      • 下界：锁骨头下2cm
    • 不包括蛛网膜下隙
  • 耳
    • 内耳
      • 分别勾画耳蜗和IAC（internal auditory canal）
    • 中耳
      • 分别勾画股室和ET（eustachian tube）骨部
  • 眼睛
    • 眼
      • 确保视网膜被完全勾画
    • 晶体
      • 晶体和周围玻璃体边界清晰
  • 下颌骨
    • 下颌骨作为一个OAR，不应分左右
  • 垂体
    • 位于垂体蝶鞍内确保勾画完全，在以3mm为层厚的CT扫描上可见1-2层
• 转移性鼻咽癌
  • T1-4N0-3M1
    • 一线治疗
      • 顺铂+吉西他滨（1A）
      • 顺铂/卡铂+5-FU（2A）
      • 顺铂+多西他赛（2A）
      • 卡铂+紫杉醇（2A）
      • 顺铂+卡培他滨/白蛋白紫杉醇（2A）
      • 顺铂+吉西他滨+卡瑞丽珠单抗（2B）
    • 二线或挽救治疗
      • 卡培他滨（2A）、多西他赛（2A）、吉西他滨（2A）
      • 吉西他滨+诺维本（2A）、伊立替康（2A）
      • 纳武利尤单抗/卡瑞丽珠单抗/帕博丽珠单抗（2B）
• 复发性鼻咽癌
  • 可切除
    • 适应症
      • 复发病灶局限在鼻咽部（rT1），鼻后或鼻中隔（rT2a），浅表咽旁间隙（rT2b）或蝶窦的底壁（rT3）
      • 复发淋巴结未侵入颈椎，臂丛，颈部深部肌肉或颈动脉等结构
    • 手术（2A）
      • 内镜下鼻咽切除术（首选）
    • 再程放疗（2A）
  • 不可切除
    • 同步放化疗/单纯放疗（2A）
    • 化疗/免疫治疗（2A）
• 复发转移性一线化疗方案
  • 顺铂80mg/m2 ivdrip d1；吉西他滨1000mg/m2 ivdrip d1,8，q3w 4-6周期
  • 顺铂100mg/m2 ivdrip d1；5-FU 1000mg/m2 ivdrip d1-4，q3w 4-6周期
  • 卡铂AUC5 ivdrip d1；5-FU 1000mg/m2 ivdrip d1-4，q3w 4-6周期
  • 顺铂75mg/m2 ivdrip d1；多西他赛75mg/m2 ivdrip d1，q3w 4-6周期
  • 卡铂AUC5 ivdrip d1；紫杉醇175mg/m2 ivdrip d1，q3w 4-6周期
  • 顺铂80-100mg/m2 ivdrip d1；卡培他滨1000mg/m2 po Bid d1-14，q3w 4-6周期
  • 顺铂75mg/m2 ivdrip d1；多西他赛75mg/m2 ivdrip d1，q3w 4-6周期
• 随访
  • 随访频率
    • 第1-3年（每3-6个月）
    • 第4-5年（每6-12个月）
    • 5年以上（每12个月）
  • 随访内容
    • 问诊与体格检查、鼻咽镜检查、鼻咽+颈部MRI、胸部CT、腹部B超或上腹部CT、全身骨扫描（每6-12个月）、外周血EBV DNA拷贝数检测
    • 鼻咽部和颈部CT（针对有MRI检查禁忌证患者）、胸部X片、PET-CT（针对临床怀疑远处转移患者）、甲状腺功能检查（每6-12个月）、口腔科检查、听力、视力、吞咽、营养和功能康复评估
• 图例说明
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