导图社区乳腺癌诊疗指南思维导图

乳腺癌诊疗指南思维导图

乳腺癌诊断、治疗、随访诊疗指南思维导图。有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发现颅内占位病变者，应行腰穿检查，不仅可以测脑脊液压力，还应对脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。但颅内高压患者进行脑脊液检查，需警惕有脑疝发生的可能。

编辑于2022-04-06 21:38:01

乳腺癌诊疗

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乳腺癌CSCO 2021

诊断及检查（1）

早期乳腺癌确诊

原发肿瘤评估

体格检查、双侧乳腺X线摄片、超声、乳腺MRI、空芯针穿刺

区域淋巴结评估

体格检查、超声、可疑病灶空芯针/细针穿刺

远处病灶评估

体格检查、胸部CT、腹部±盆腔影像学检查、骨扫描、PET/CT

病理学诊断

基本病理

明确病灶大小、病理组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、病灶切缘情况、淋巴结情况

分子病理

对所有乳腺浸润性癌病灶进行ER、PR、HER-2、Ki-67、PD-L1检测

分子分型

HER-2阳性型

HER-2（+）、HR及Ki-67任何

三阴型

HER-2（-）、HR（-）、Ki-67任何

Luminal A型

HER-2（-）、ER（+）、PR（+且高表达）、Ki-67低表达

Luminal B型

HER-2（-）、ER（+）、PR（低表达或-）、Ki-67高表达

HER-2阳性定义

IHC结果判读

IHC（+++）：阳性

IHC（++）：行ISH

IHC（+）：阴性

ISH结果判读

HER-2/CEP17≥2.0，且平均HER-2拷贝数/细胞≥4

阳性

HER-2/CEP17＜2.0，且平均HER-2拷贝数/细胞＜4

阴性

HER-2/CEP17＜2.0，且平均HER-2拷贝数/细胞为4-6

重新计数至少20个细胞核中的信号，如结果改变，则对两次结果进行综合判断

若仍为此情况，则需与IHC相结合，IHC为0、+、2+，则为阴性

HER-2/CEP17＜2.0，平均HER-2拷贝数/细胞≥6

增加计数细胞，如结果不变，则为阳性

HER-2/CEP17≥2.0，但平均HER-2拷贝数/细胞＜4

增加计数细胞，如结果不变，则为阴性

诊断及检查（2）

PD-L1评估

免疫细胞评分（IC）

参与评分免疫细胞包括淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞和粒细胞

染色的免疫细胞分布可为聚集体或单个细胞散在分布；染色模式可为点状、线状或完整或不完整的环状

肿瘤区域排除坏死、原位癌以及正常组织区域

综合阳性评分（CPS）

参与评分细胞包括任何强度的完整或不完整的明确膜染色的浸润性活的肿瘤细胞和（任何强度的）胞质或胞膜染色的瘤巢内及肿瘤相关间质内淋巴细胞、巨噬细胞

排除原位癌、正常组织区域

排除中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞

排除坏死肿瘤细胞、其他坏死细胞、细胞碎片、基质细胞

新辅助治疗后病理评估

Miller & Payne评估系统

G1：浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少

G2：浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过30%

G3：浸润癌细胞减少30%-90%

G4：浸润癌细胞显著减少超过90%，仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞

G5：原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌

RCB评估系统

0级：pCR，表示浸润病灶已达到完全缓解

I级：可见少量病灶残留，浸润病灶部分缓解

II级：可见中度病灶残留，浸润病灶部分缓解

III级：可见广泛病灶残留

分期（1）

cT分期

Tx：原发肿瘤无法评估

T0：无原发肿瘤证据

Tis（DCIS）：导管原位癌

Tis（Paget）：乳头Paget病，乳腺实质中无浸润癌和/或原位癌

T1：肿瘤最大径≤20mm

T1mi：微小浸润癌，肿瘤最大径≤1mm

T1a：1mm＜肿瘤最大径≤5mm

T1b：5mm＜肿瘤最大径≤10mm

T1c：10mm＜肿瘤最大径≤20mm

T2：20mm＜肿瘤最大径≤50mm

T3：肿瘤最大径＞50mm

T4：任何肿瘤大小，侵及胸壁或皮肤（溃疡或者卫星结节形成）

T4a：侵及胸壁，单纯的胸肌受累不在此列

T4b：没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变）

T4c：同时存在T4a和T4b

T4d：炎性乳癌

cN分期

NX：区域淋巴结无法确定（如已切除）

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧I组、II组腋窝淋巴结转移，可活动

N2a：腋窝淋巴结转移，相互固定（融合）或与其他结构固定

N2b：仅临床发现的内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移

N3a：锁骨下淋巴结转移

N3b：内乳和腋窝淋巴结转移

N3c：锁骨上淋巴结转移

M分期

M0：无远传转移

M1：有远处转移

分期（2）

pT分期

同cT分期

pN分期

Nx：区域淋巴结无法评估（未切除或已切除但未行病理）

N0：无区域淋巴结转移证据或者只有孤立的肿瘤细胞群

N1mi：微转移（直径>0.2mm和/或200个细胞，但直径≤2mm）

N1a：1-3 枚腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶＞2mm

N1b：无临床发现的内乳淋巴结转移

N1c：1-3个腋窝淋巴结转移，无临床发现的内乳淋巴结转移

N2a：4-9 个患侧腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶>2mm

N2b：有临床转移征象的同侧内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移

N3a：10个或10 个以上同侧腋窝淋巴结转移（至少1处转移灶>2mm）或锁骨下淋巴结（Ⅲ区腋窝淋巴结）转移

N3b：有临床征象的同侧内乳淋巴结转移，并伴1 个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但无临床征象

N3c：同侧锁骨上淋巴结转移

总体分期

有远处转移

IV期

无远处转移

IIIC期

N0-2

IIIB期

T3N1-2或T0-2N2

IIIA期

T3N0或T2N1

IIB期

T2N0或T0-1N1

IIA期

T0-1N1mi

IB期

T1N0

IA期

TisN0

0期

手术原则（1）

本部分内容参见中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）以及乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南(2018版)

保乳术

适应证

主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者

临床Ⅰ期、Ⅱ期

肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术。

临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）

经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。

绝对禁忌证

妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗应在分娩后进行

病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外型

患者拒绝行保留乳房手术

弥漫分布的恶性特征钙化

炎性乳腺癌

肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者

全乳切除术

适应症

不适宜保留乳房的早期乳腺癌

证实腋淋巴结转移

临床评价可以行R0切除

禁忌症

不能耐受手术

不能行R0切除

Halsted术式

切除全部乳腺和肿瘤表面皮肤，切除胸大肌和胸小肌，腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结清扫

不足之处：手术后导致严重的胸壁畸形以及患侧上肢的淋巴水肿影响了病人的生活质量

Patey

切除全部乳腺和肿瘤表面皮肤，保留胸大肌，切除胸小肌，腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结清扫

不足之处：切除胸小肌可能导致支配胸大肌的运动神经损伤并造成术后胸大肌萎缩

Auchincloss术式

切除全部乳腺，保留胸大肌和胸小肌，并联合腋淋巴结清扫

该术式得到更多的认可，但对于肥胖病人锁骨下区域显露不充分

手术原则（2）

本部分内容参见中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）、乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南(2018版) 以及NCCN乳腺癌2020.v6

腋窝淋巴结分期术

前哨淋巴结定位和切除

适用于诊断时临床检查淋巴结阴性±影像学检查见1-2个可疑淋巴结（无新辅助治疗计划）

结果

阴性

无需进一步腋清

阳性

SLN仅可见微转移

无需进一步腋清

ACOSOGZ0011实验标准：T1或T2、1或2个SLN阳性、保乳术、计划行WBRT、未行新辅助化疗

符合所有标准

无需腋清

否

I/II级腋清

FNA或芯针活检

适用于诊断时临床检查淋巴结阳性（体检和/或影像学检查≥3个阳性）或≥T2/N1且计划行新辅助治疗或T2-4N1-3M0

结果

阴性

处理同前哨淋巴结定位和切除-见上

阳性

未行新辅助化疗

I/II级腋清

若符合ACOSOGZ0011实验标准，且肿瘤负荷较低，可考虑行SLNB

接受过新辅助化疗

对于体检或影像学检查发现的残留肿瘤病理，行I/II级腋清

对于新辅助治疗后临床检查淋巴结阴性的某些病例，考虑行SLNB

前哨淋巴结活检(SLNB)

指征

适应证

早期浸润性乳腺癌

临床腋窝淋巴结阴性

单灶或多中心性病变

患者初始手术

性别不限

年龄不限

导管内癌接受乳房切除术

腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性

临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后

有争议的适应证

预防性乳腺切除

导管内癌接受保乳手术

妊娠患者

cT1N0年龄>70岁、LuminalA、有伴发疾病

临床查体腋窝淋巴结阳性并经细针穿刺可疑阳性

保乳术后同侧复发/再发患者

禁忌证

炎性乳腺癌

临床查体腋窝淋巴结阳性并经空芯针穿刺证实

腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性

操作规范

示踪剂

首先推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂

荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实

经过严格的学习曲线和熟练操作后，也可以单用蓝染料或核素示踪剂

SLN术中确认与检出

SLNB应先于乳房手术

染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第1个蓝染淋巴结

核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结

检出SLN后，应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检

围手术期治疗（1）

以下内容为围手术期的新辅助治疗方案

适应证

肿块较大(＞5cm)

肿块大小为2-5cm，应综合其他生物学指标决定是否新辅助治疗

腋窝淋巴结转移

有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者

HER-2阳性

三阴性

仅以HER-2阳性或三阴性作为新辅助治疗标准时，肿瘤应＞2cm，或加入严格设计的临床研究。

相对禁忌症

本部分内容参考NCCN2020.v6

广泛导管内癌成分，浸润性癌的范围不清

肿瘤侵犯范围难以界定

肿瘤不可触及或无法通过临床评估

HER-2(+)

TCbHP/THP（1A）

抗HER-2单抗联合紫杉类为基础的其他方案(2B)

TCbH(2A)

AC-THP(2B)

科学、合理设计的临床研究

+术后辅助治疗方案-见下

三阴性

蒽环联合紫衫方案：

TAC（1A）

AT（2A）

TP（2A）

年轻、三阴性，尤其BRCA突变，可考虑

AC-T（1B）

参加严格设计的临床研究如含白蛋白紫杉醇联合PD-1/PD-L1抑制剂

KEYNOTE 522、IMpassion 031研究，GBG69研究

HR(+)

化疗

同三阴性，但不推荐TP方案以及PD-1/PD-L1抑制剂

内分泌治疗

适应证：需要术前治疗且不适合化疗、暂不适合或无需须即刻手术的激素依赖型患者，原则上不推荐绝经前采用新辅助内分泌治疗

绝经后

第三代AI(1A):阿那曲唑、来曲唑、依西美坦

AI+CDK4/6抑制剂(2B)

不适合AI（如骨密度T＜-2.5）:氟维司群(2B)

绝经前

OFS+AI(1A)

OFS+AI+CDK4/6抑制剂(2B)

围手术期治疗（2）

以下内容为围手术期的术后辅助治疗方案（1）

HER-2阳性

N+

TCbHP/AC-THP（1A）

AC-TH/TCbH（1A）

H后序贯奈拉替尼（2A）

N-

伴高危因素：T2及以上或其他（如ER-、G3、ki-67高）

AC-TH/TCbH（1A）

TCbHP/AC-THP（2A）

H后序贯奈拉替尼（2B）

且T≤2cm

TC+H（2A）

wTH（2B）

化疗后用H（2B）

HR（+）且无需（不耐受）化疗

H+内分泌治疗(2A)

新辅助后

术前H

病理学完全缓解(pCR)

曲妥珠单抗H（1B）

曲妥珠单抗+帕妥珠单抗HP(2A)

未达病理学完全缓解(non pCR)

T-DM1(1B)

HP(双靶)(2A)

H(2B)

术前HP

pCR

HP（1A）

H（2B）

non pCR

HP(2A)

退缩明显（Miller-Payne分级3-4级）

T-DM1(1B)

退缩不明显，如达1-2级

三阴型

高复发风险：T2-4/N+

AC-T/ddAC-ddT（1A）

TAC/FEC-T（1B）

FAC×6（2B）

低复发风险：T1N0

AC/TC（1A）

AC-T（2A）

围手术期治疗（3）

以下内容为围手术期的术后辅助治疗方案（2）

HR+

辅助化疗

风险定义：

高复发风险：淋巴结≥4个阳性；淋巴结1-3个阳性并伴其他复发风险

低复发风险，符合以下之一：淋巴结1-3个阳性；Ki-67高表达(≥30%)；T＞2cm；年龄＜35岁

高复发风险：

AC-T（1A）；ddAC-ddT（2A）

TAC（2A）；FEC-T（2B）

FAC×6（2B）

低复发风险，

AC（1A）；TC（1A）

AC-T（2A）

内分泌治疗

治疗原则

对ER弱阳性患者（阳性率1%-9%)，其生物学行为与ER阴性相似，因此不建议放弃辅助化疗，在完成辅助化疗后，可酌情考虑进行辅助内分泌治疗

对于绝经前患者，如ER阳性率为1%-9%,不建议采用卵巢功能抑制联合口服内分泌药物的方案

辅助内分泌治疗不建议与辅助化疗同时使用，化疗周期结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行

无论患者是否化疗，均应于全身治疗前了解患者的月经状况，判定患者的卵巢功能状态，制订患者的全程辅助治疗方案

绝经定义

绝经可分为自然绝经和人工绝经，一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态

双侧卵巢切除术后

年龄≥60岁

年龄＜60岁，自然停经≥12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内

年龄＜60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平连续两次在绝经后范围内

围手术期治疗（4）

以下内容为围手术期的术后辅助治疗方案（3）

HR+的内分泌治疗方案

绝经后

初治

AI或初始使用TAM治疗期间可更换为AI，5年（1A）

TAM 2-3年，序贯AI2-3年（2A）

TAM 5年

后续强化

初始辅助AI满5年，且耐受良好，符合以下条件之一者，可延长内分泌治疗，如N+、G3、其他需要辅助化疗的危险因素（如Ki-67＞30%）

继续AI（2A）

换用TAM（2B）

绝经前

初治

低复发风险：T1N0且G1且低Ki-67

TAM 5年（1A）

高复发风险：G2或G3或N1或T2

OFS+TAM 5年（1A）

OFS+AI 5年（2A）

TAM（2B）

N2及以上

OFS+AI 5年（1A）

OFS+TAM 5年（2A）

TAM（2B）

后续强化

初始治疗满5年，且耐受良好，符合以下条件之一者，可延长内分泌治疗，如N+、G3、年龄＜35岁、pT2及以上、Ki-67＞30%

初始TAM 5年

未绝经者延长TAM至10年（1A）

绝经者序贯AI 5年（1A）

OFS+TAM 5年

绝经者序贯AI 5年（2A）

未绝经者使用TAM 5年（2B）

OFS+AI 5年

绝经者序贯AI 5年（2A）

未绝经者使用TAM/（OFS+AI） 5年（2B）

围手术期治疗（5）

以下内容为围手术期的术后辅助放疗方案

保乳术后

导管原位癌

WBI（常规/大分割）±瘤床加量（2B）

APBI（2A）

浸润性癌

N-

WBI（常规或大分割）（1A）±瘤床加量（1B）；APBI（2A）

年龄≥70，T1N0，HR+，HER2(-)，减免放疗（1B）

高危可联合区域淋巴结放疗（2B）

N+

腋窝淋巴结清扫

WBI+瘤床加量+区域淋巴结（1B）

低危II期者行WBI+瘤床加量（2B）

腋窝淋巴结未清扫

前哨淋LN+（1~2枚）

WBI（乳房高位切线野）+瘤床加量（1B）

高危患者行WBI+瘤床+区域淋巴结（包括腋窝）（2B）

前哨淋LN+＞2枚

全乳+瘤床+区域淋巴结（包括腋窝）（2B）

乳房切除术后

腋窝淋巴结清扫

T3~4；N+

胸壁+区域淋巴结放疗（2A）

低危II期者可减免术后放疗（2B）

腋窝淋巴结未清扫

前哨N+

胸壁+区域淋巴结（包括腋窝）（2B）

围手术期治疗（6）

以下内容为围手术期HER-2阳性辅助治疗具体实施方案

术后辅助方案中，靶向药物均使用1年

TCbH

多西他赛：75mg/m² d1

卡铂：AUC=6 d1

曲妥珠单抗：首剂8mg/kg，之后6mg/kg d1

TCbHP

TCbH

+帕妥珠单抗：首剂840mg，之后420mg

q3w×6

方案1

白蛋白紫杉醇 100-150mg/m2，d1

或紫杉醇 80mg/m2，d1，qw

曲妥珠单抗 4mg/kg（后续2mg/kg），d1

或方案2

多西他赛 75mg/m2，d1

曲妥珠单抗 8mg/kg（后续6mg/kg），d1

q3w

THP

多西他赛 75mg/m2，d1，q3w

或紫杉醇 80mg/m2，d1，qw

或白蛋白紫杉醇 100-150mg/m2，d1，qw

+曲妥珠单抗 8mg/kg（后续6mg/kg），d1，q3w

+帕妥珠单抗 840mg（后续420mg），d1，q3w

THP-手术-FEC

THP，q3w×4

+手术

FEC

氟尿嘧啶：500mg/m² d1

表柔比星：75-100mg/m² d1

环磷酰胺：500mg/m² d1

q3w×3

AC-THP

表柔比星：100mg/m² d1

环磷酰胺：600mg/m² d1

q3w×4

序贯

紫杉醇：80mg/m² d1，qw×12

HP，q3w×4

AC-TH

AC，q3w×4

序贯TH

紫杉醇 80mg/m2，d1，qw×12

或紫杉醇 175mg/m2，d1，q2w×12

曲妥珠单抗 8mg/kg（后续6mg/kg），d1，q3w×1年

或曲妥珠单抗 4mg/kg（后续2mg/kg），d1，qw×1年

TC+H

多西他赛 75mg/m2，d1

环磷酰胺 600mg/m2，d1

q3w×4

曲妥珠单抗 8mg/kg（后续6mg/kg），d1，q3w×1年

围手术期治疗（7）

以下内容为围手术期三阴型/HR+辅助治疗具体实施方案

AC-T

AC，q3w×4

序贯T

周疗紫杉醇 80mg/m2，d1，qw×12

或多西他赛 80-100mg/m2，d1，q3w×4

ddAC-ddT

AC（剂量同上），q2w×4

序贯T

紫杉醇 80mg/m2，d1，qw×12

或紫杉醇 175mg/m2，d1，q2w×12

TAC

多西他赛：75mg/m² d1

多柔比星：50mg/m² d1

环磷酰胺：500mg/m² d1

FAC

氟尿嘧啶 500mg/m2，d1、8

多柔比星 50mg/m2，d1

环磷酰胺 500mg/m2，d1

白蛋白紫杉醇：125mg/m² d1、8

顺铂：75mg/m² 分d1-3

或卡铂：AUC 6

q3w×6

表柔比星：75mg/m² d1

多西他赛：75mg/m² d1

q3w

AT-NP

AT序贯

长春瑞滨 25mg/m2，d1、8

顺铂 75mg/m2，d1-3

或卡铂 AUC=2，d1、8

多西他赛 75mg/m2，d1

环磷酰胺 600mg/m2，d1

q3w×4

FEC-T

氟尿嘧啶 500mg/m2，d1

表柔比星 100mg/m2 d1

环磷酰胺 500mg/m2，d1

序贯多西他赛 80-100mg/m2，d1

q3w×3

0-IIIC期

本部分内容参见NCCN乳腺癌2020.v6

新辅助治疗、术后辅助治疗以及辅助放疗方案见围手术期治疗部分

cT0-3N0或cT1-3N1（不接受新辅助治疗）

保乳+腋窝分期术±放疗±术后辅助治疗

全乳切除术+腋窝分期术±重建±放疗±术后辅助治疗

是否联合放疗和术后辅助治疗见围手术期治疗部分

≥cT2或≥N1（接受新辅助治疗）

新辅助治疗方案见围手术期治疗（1）部分

完全缓解或部分缓解（可保乳切除者）

保乳+腋窝分期术+放疗+术后辅助治疗

部分缓解或进展（不可保乳切除者）

全乳切除术+腋窝分期术±重建+放疗+术后辅助治疗

无效且肿瘤不可切除者

考虑其他全身化疗方案和/或术前放疗

有效者治疗同上

无效者考虑个体化治疗

IV期或复发

本部分内容参见NCCN乳腺癌2020.v6

IV期（M1）

骨转移及脑转移见下

其他部位转移治疗同全身治疗方案

复发

单纯局部复发

既往保乳+放疗者，行全乳腺切除+腋清（先前未行I、II组腋清）

既往全乳腺切除+腋清（I、II组腋清）+放疗者，行手术切除复发灶

既往去按乳腺切除，未接受过放疗者，行手术+放疗

区域±局部复发

腋窝复发者，行手术+放疗

锁骨上或内乳淋巴结区域复发者，行放疗

+全身治疗

全身治疗方案见晚期全身治疗部分

脑转移

临床表现

脑实质转移

颅内高压

头痛、呕吐、视神经盘水肿

血压升高、视物障碍、意识障碍、排便失禁

神经功能障碍

可能伴有精神症状、癫痫发作、局部肢体感觉和/或运动障碍、失语症、视野缺损等

脑膜转移

脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直、认知障碍、意识模糊、癫痫发作

可伴有脑神经受损表现，颅内压增高表现

脊膜播散：脊髓和脊神经根刺激表现，如神经根疼痛、节段性感觉缺损等

诊断基本原则

头颅增强MRI检查，对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT更敏感，应作为脑转移诊断首选的影像学检查方法。有头颅MRI检查禁忌的患者可行增强CT检查

PET/CT能够反映肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤诊断，但是对脑内较小的转移灶并不敏感，临床诊断应结合头颅增强MRI或增强CT扫描

有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发现颅内占位病变者，应行腰穿检查，不仅可以测脑脊液压力，还应对脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。但颅内高压患者进行脑脊液检查，需警惕有脑疝发生的可能

治疗

有限脑转移病灶

有限脑转移灶指转移灶数目不一定限于3个及以下，但单个病灶最大径不超过3cm，且可对所有病灶进行SRT，并获得和全脑放疗一致的局部控制率的转移灶分布

手术切除（1A）+术后残腔SRT

不需要手术或活检证实转移灶的患者，直接行SRT

颅外病灶控制好，KPS≥60

全脑放疗（2A）

BSC（2A）

病灶控制差，KPS＜60

SRS（1B）

直径≤3.5cm病灶或不能手术者

抗Her-2治疗（2B）

Her-2阳性，局部症状可控者，可先考虑

全脑放疗（含海马回保护）

弥散性脑转移病灶

全脑放疗（含海马回保护）（1A）

抗Her-2治疗（2B）

Her-2阳性，局部症状可控者，可先考虑

脑膜转移

放疗（1A）

全脑放疗可用于广泛结节状病灶或有症状的线性脑膜转移

局灶放疗可用于局限的，有症状的脑膜转移

鞘内注射（2B）

适用于脑脊液检测明确有癌细胞的患者

骨转移（1）

诊断基本原则

乳腺癌患者，若出现骨痛等症状，或出现高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高，或肿瘤标记物（如CEA、CA153)异常升高；或其他影像检查发现存在可疑骨转移时，应及时行ECT等检查，以判断是否存在骨转移。但仅仅骨扫描异常浓聚，不应作为骨转移诊断依据

ECT检查如发现异常浓聚，应对可疑部位行CT或X线摄片检查，以判断是否存在骨破坏

MRI扫描敏感性高于CT,但特异性低于CT,MRI在判断神经血管受压迫、椎体累及范围和脊柱稳定性方面优势更明确，对判断骨转移的手术和放疗适应证很重要。但单纯 MRI异常不足以诊断骨转移，应结合其他检查帮助判断

骨活检病理检查能帮助确诊乳腺癌骨转移，针对临床可疑骨转移，尤其是那些单发骨病灶者，应进行骨活检以明确诊断

治疗原则

治疗的主要目标是预防和治疗骨相关事件，缓解疼痛，恢复功能、改善生活质量、控制肿瘤进展、延长生存，应以全身治疗为主，包括化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等

根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤药物治疗

合理使用骨改良药

见下

手术治疗

方法包括单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术

局部放疗

缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险

外照射

适应证

有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能

选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移

单纯内固定、减压及脊柱稳定性重建术后的姑息放疗

剂量包括30Gy/10次、20Gy/5次和8Gy/1次

放射性核素治疗

对缓解全身广泛性骨转移疼痛有一定疗效，但是有些患者核素治疗后骨髓抑制发生率较高，而且恢复较缓慢，约需12周，可能会影响化疗的实施

骨转移（2）

以下内容为骨改良药物的使用

骨改良药物使用

唑来膦酸（1A）

4mg，iv drip＞15min，q3-4w

对骨转移病变稳定者，连用2年后可改为每3月1次

地舒单抗（1A）

12omg，ih，q4w

伊班膦酸（2A）

4mg，iv drip＞2h，q3-4w

负荷剂量伊班膦酸（2A）

6mg，iv drip，d1-3，以后q3-4w常规剂量

帕米膦酸二钠（1B）

60-90mg，iv drip＞2h，q3-4w

氯膦酸二钠（2B）

1600mg/d，po

1500mg（分3-5日），iv drip，q3-4w

注意事项

使用双膦酸盐前，应该检测患者血清电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标。

长期使用双膦酸盐联合治疗时，应每日补充钙和维生素D,剂量为钙1200~1500mg/d及维生素D3每日 400~800IU.

轻、中度肾功能不全（肌酐清除率＞30ml/min)的患者无须调整剂量

严重肾功能不全（肌酐清除率≤30ml/min)的患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间

肌酐清除率＜30ml/min或透析患者，在接受地舒单抗治疗时应密切监测，以防低钙血症发生

使用双膦酸盐前应进行口腔检查，进行恰当的预防性治疗，用药期间应注意口腔清洁，并尽量避免拔牙等口腔手术，以降低长期使用双膦酸盐有发生下颌骨坏死的风险

停药指征

使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物相关

治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命

临床医生认为有必要停药时

经过治疗后骨痛缓解不是停药指征

骨转移（3）

以下内容为骨转移评分与手术适应症

Mirels评分

是长骨病理性骨折风险评估和手术适应症的重要参考，具体如下