免疫检查点抑制剂临床应用思维导图

免疫检查点抑制剂临床应用思维导图，包含低风险(无不良预后因素)、中风险(1~2项不良预后因素)、高风险(3个及以上不良预后因素)。

免疫检查点抑制剂临床应用CSCO2020

• 复发转移性头颈部鳞癌
  • 非鼻咽癌
    • 一线治疗
      • 帕博利珠单抗±（顺铂/卡铂+5-FU）（1A）
        • 帕博利珠单抗单用时CPS≥1
        • 不适用于肿瘤快速进展者
    • 二线治疗
      • 纳武利尤单抗（1A）
      • 帕博利珠单抗（1A）
  • 鼻咽癌
    • 纳武利尤单抗/帕博利珠单抗/特瑞普利单抗/卡瑞利珠单抗（2B）
• 晚期食管癌
  • 一线治疗
    • 晚期食管癌一线治疗的III期临床研究尚在研究中
  • 二线治疗
    • 卡瑞利珠单抗/帕博利珠单抗（1A）
    • 纳武利尤单抗（2A）
  • 后线治疗
    • 特瑞普利单抗挽救治疗晚期食管鳞癌上在研究中，初步研究结果显示临床应答与PD-L1表达无关
• 非小细胞肺癌
  • 无驱动基因突变的非鳞NSCLC
    • IV期无驱动基因、非鳞NSCLC
      • 一线治疗
        • 帕博利珠单抗（PD-L1 TPS≥50%，1A）（PD-L1 TPS 1-49%，2A）
        • 帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类（1A）
          • 无需考虑PD-L1表达水平
        • 阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗（1A）
          • 尤其适用于肝转移
        • 阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂（1A）
        • 卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂（1A）
      • 二线治疗
        • 纳武利尤单抗（1A）
        • 帕博利珠单抗（PD-L1 TPS≥1%）/阿替利珠单抗（1A）
    • 局部晚期NSCLC巩固治疗
      • 同步放化疗后+度伐利尤单抗（1A）
    • 辅助免疫治疗
      • ANVIL 、IMpower010 、PEARLS 、KEYNOTE-671和IFCT-1401等研究正在进行中
    • 新辅助免疫治疗
      • KEYNOTE-671 、CheckMate 816 和IMpower030等，以及CheckMate 159 、NADIM 、NEOSTAR和LCMC3等尚在进行中
  • 驱动基因突变阳性的非鳞NSCLC
    • 一线治疗
      • 目前研究暂不支持驱动基因阳性的晚期NSCLC患者一线使用免疫治疗
    • 二线/三线及以后治疗
      • CheckMate 057 、KEYNOTE-010和POPLAR等提示EGFR 突变患者后线使用免疫治疗， 获益并未超越化疗
      • IMpower150提示阿替利珠单抗+贝伐珠单抗化疗方案可用于EGFR 突变或ALK 重排患者TKI治疗进展后
      • 一线EGFR-TKI 治疗失败且T790M 阴性的患者人群，特瑞普利单抗联合培美曲塞+卡铂有较好的应用前景
  • 晚期鳞癌
    • 一线治疗
      • 帕博利珠单抗（PD-L1 TPS≥50%，1A）（PD-L1 TPS 1-49%，2A）
      • 帕博利珠单抗+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类（1A）
        • 无需考虑PD-L1表达水平
    • 二线治疗、局部晚期NSCLC巩固治疗、新辅助/辅助免疫治治疗同无驱动基因突变的NSCLC
• 广泛期小细胞肺癌
  • 一线治疗
    • 阿替利珠单抗+依托泊苷/卡铂（1A）
    • 度伐利尤单抗+依托泊苷/卡铂（1A）
  • 二线或三线以后
    • 纳武利尤单抗/帕博利珠单抗（3类）
• 乳腺癌
  • 一线治疗
    • 阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇（2A）
      • PS 0-1分、PD-L1阳性的晚期三阴
  • 二线或三线以后
    • 尚在研究中，需进一步研究结果证实
  • 新辅助治疗、辅助治疗
    • 术前4个周期紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗再序贯4个周期多柔比星/表柔比星+环磷酰胺+帕博利珠单抗，术后9周期帕博利珠单抗（2A）
      • PS 0-1分、三阴
• 中晚期肝细胞癌
  • 一线治疗
    • 阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1A）
    • 仑伐替尼+帕博利珠单抗/纳武利尤单抗、奥沙利铂为主的系统化疗+卡瑞利珠单抗、阿帕替尼+卡瑞利珠单抗（2B）
  • 二线治疗
    • 纳武利尤单抗/帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗（2A）
    • 既往使用过索拉菲尼者可考虑卡瑞利珠单抗+FOLFOX4（2A）
    • 既往使用过FOLFOX4者可考虑卡瑞利珠单抗+阿帕替尼（2A）
    • 纳武利尤单抗+伊匹单抗（2A）
  • 肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤7分），HBV DNA＜500IU/ml，ECOG 0-1分
• 晚期胃肠癌
  • 晚期胃癌
    • 一线治疗
      • 不推荐晚期胃癌一线治疗采用帕博利珠单抗联合化疗方案
      • 帕博利珠单抗（MSI-H）（2A）
      • 帕博利珠单抗（Her-2 阴性，PD-L1 CPS≥1）（1B）
    • 二线治疗
      • KEYNOTE-061结果显示帕博利珠单抗与紫杉醇化疗相比，帕博利珠单抗二线治疗未显著改善PD-L1 CPS≥1 患者的OS ，故二线治疗中暂不推荐免疫治疗
    • 三线及后线治疗
      • 纳武利尤单抗（1B）
      • 帕博利珠单抗（PD-L1 CPS≥1）（3类）
  • 晚期结直肠癌
    • 暂不推荐根治术后辅助治疗使用PD-1/PD-L1
    • 可耐受强烈一线治疗的dMMR/MSI-H 患者暂不推荐使用PD-1单抗
    • 不能耐受化疗或拒绝化疗者，一线姑息治疗（无论RAS和BRAF基因突变状态）
    • 二线姑息治疗（无论RAS和BRAF基因突变状态和一线治疗方案）
    • 三线姑息治疗（无论RAS和BRAF基因突变状态和一、二线治疗方案）
    • 帕博利珠单抗/纳武利尤单抗（限MSI-H或dMMR）（2A）
• 晚期肾癌
  • 透明细胞癌
    • 风险分组
      • 低风险(无不良预后因素)、中风险(1~2项不良预后因素)、高风险(3个及以上不良预后因素)
      • 预后不良因素
        • 疾病确诊至开始系统治疗的间隔时间不足1年
        • 生活质量评分（kamofsky performance score , KPS）低于80%
        • 血红蛋白低于正常值下限
        • 血钙高于正常值上限
        • 中性粒细胞绝对值计数高于正常值上限
        • 血小板计数高于正常值上限
    • 一线治疗
      • 低分险组
        • 帕博利珠单抗+阿昔替尼（1A）
        • avelumab+阿昔替尼、阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1A）
      • 中、高风险组
        • 帕博利珠单抗+阿昔替尼、纳武利尤单抗+伊匹单抗（1A）
        • avelumab+阿昔替尼、阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1A）
    • 二线及以上治疗
      • 纳武利尤单抗（1A）
      • 帕博利珠单抗+阿昔替尼（2B）、纳武利尤单抗+伊匹单抗（1A）
      • avelumab+阿昔替尼（3类）
  • 非透明细胞癌
    • 纳武利尤单抗/（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）（肉瘤样癌，PD-L1≥1%，SP142）（2B）
• 晚期尿路上皮癌
  • 一线治疗
    • 帕博利珠单抗/阿替利珠单抗（3类）
  • 二线或三线以后治疗
    • 帕博利珠单抗（1A）
    • 阿替利珠单抗/纳武利尤单抗/度伐利尤单抗/avelumab（3类）
  • 维持治疗
    • JAVELIN Bladder 100一项的III期多中心随机对照试验，对比avelumab和最佳支持治疗，尚在进行中
  • 辅助治疗
    • IMvigor 010对比阿替利珠单抗和随访观察，Checkmate 274对比纳武利尤单抗和安慰剂在根治术后高危肌层浸润性尿路上皮癌患者中的疗效及安全性，均尚在进行中
  • 新辅助治疗
    • PURE-01（帕博利珠单抗）、NABUCCO（伊匹木单抗+纳武利尤单抗）、BLASST-1（纳武利尤单抗+GC化疗），上述三个研究正在进行中
• 晚期妇科肿瘤
  • 主要是指晚期宫颈癌、复发/转移性子宫内膜癌和卵巢癌
  • 帕博利珠单抗（限MSI-H/dMMR患者）（2A）
    • 诊断晚期宫颈癌时，此方案为二线治疗方案，当PD-L1表达阳性时亦可使用此方案
  • 乐伐替尼+帕博利珠单抗（2B）
    • 适应症为复发转移性子宫内膜癌
  • 三线及以上治疗
    • CA017-003（IDO抑制剂BMS-986205联合纳武利尤单抗）尚在进行中
  • 辅助治疗
    • NCT01711515（放化疗后联合伊匹木单抗）尚在进行中
  • 晚期宫颈癌
• 皮肤癌和恶黑
  • 皮肤癌（非黑色素瘤）
    • 转移性或复发默克尔细胞癌
      • avelumab（2A）
      • 帕博利珠单抗（2A）、纳武利尤单抗（2B）
    • 皮肤鳞癌
      • cemiplimab（2A）
      • 帕博利珠单抗/纳武利尤单抗（3类）
  • 皮肤/肢端恶黑
    • 术后
      • IIIA、IIIB、IIIC、IIID
        • 可切除的淋巴结转移或移行转移或卫星灶
          • 帕博利珠单抗1年（1A）
          • 特瑞普利单抗1年（2A）
          • 纳武利尤单抗1年（2A）、伊匹单抗3年（2B）
      • IV期
        • 单个转移病灶或多个转移病灶可完全切除
          • 帕博利珠单抗1年（1B）
          • 特瑞普利单抗1年（2B）
          • 纳武利尤单抗1年（2B）
    • 转移性或不可切除的III或IV期
      • 晚期一线
        • 帕博利珠单抗（1A）
        • 特瑞普利单抗（2A）
        • 纳武利尤单抗+伊匹单抗（2A）
          • 肢端恶黑时，此方案为III级推荐
        • 纳武利尤单抗（2A）
      • 晚期二线
        • 若一线未使用过PD-1单抗，二线推荐使用帕博利珠单抗（1A）或特瑞普利单抗（2A）
        • 纳武利尤单抗（2A）
  • 晚期黏膜恶黑
    • 特瑞普利单抗±阿昔替尼（2A）
    • 帕博利珠单抗/特瑞普利单抗（2B）
• 复发/难治性恶性淋巴瘤
  • 经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）
    • 信迪利单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗（1A）
    • 纳武利尤单抗/帕博利珠单抗（1A）
    • 卡瑞利珠单抗+地西他滨（2A）
  • 原发纵膈大B细胞淋巴瘤（PMBCL）
    • 帕博利珠单抗（1A）
• 免疫治疗实体瘤疗效评价标准
  • 病灶测量
    • 单径测量
  • 基线靶病灶大小要求
    • ≥10mm（淋巴结≥15mm）
  • 基线靶病灶数量限制
    • 最多5个靶病灶，每个器官最多2个靶病灶
  • 非靶病灶
    • 参考定义iCR和iUPD
  • 新病灶
    • 新病灶中的靶病灶总数不超过5个(每个器官不超过2个)，计入直径求和(sum of diameter, SoD)，但不计入基线SoD
    • 新病灶中的非靶病灶系其他所有新病灶（含可测量或不可测量）
  • iCR
    • 所有病灶消失
  • iPR
    • 靶病灶SoD缩小程度≥30%
  • iSD
    • 未达iUPD，也未达iPR标准
  • iUPD
    • 定义
      • 靶病灶SoD增加程度≥20%，最小5mm
      • 非靶病灶进展
      • 出现新病灶
    • 所有的iUPD均需要在4-8周进行确认
    • 如果iUPD没有确认，需要明确原因
    • 确认后的iUPD，只要肿瘤不是快速进展，患者存在临床获益、耐受性好、签订知情同意书后可以继续接受免疫治疗
  • iCPD
    • 原iUPD病灶上进行的iCPD
      • 原iUPD靶病灶基础上靶病灶SoD加程度≥5mm
      • 原iUPD非靶病灶基础上出现非靶病灶进展
      • 原iUPD新病灶基础上出现新的靶病灶、或新的非靶病灶、或伴有新病灶SoD增加程度≥5mm
    • 其他iCPD
      • 原iUPD靶病灶基础上出现非靶病灶进展，或出现新病灶
      • 原iUPD非靶病灶基础上，靶病灶SoD增加程度≥5mm，或出现新病灶