心脏检查及血管检查

心脏检查通过视诊、触诊、叩诊、听诊进行体格检查。规则上，心音提前出现期前收缩，第一心音增强，第二心音减弱长间歇后，s1减弱,s2增强。

心脏检查及血管检查

• 视诊
  • 心前区外形
    • 正常：心前区外形与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷
    • 异常
      • 心前区异常隆起
        • 见于先天性心脏病如法洛四联症
          • 法洛四联症：发绀型先天性心脏病， 一般患儿出生3~6个月后， 逐渐出现全身发绀及呼吸困难， 患儿在行走中常采取强迫蹲居位， 减少血液由右向左分流。
        • 儿童患风湿性心脏病伴右心室肥大症。
      • 心前区饱满：成人大量心包积液时
  • 心尖搏动
    • 定义：心室收缩时，心尖向前撞击前胸壁式，相应的部位肋间软组织向外搏动，称为心尖搏动
    • 正常
      • 正常人心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5~1.0厘米处， 处于波动范围直径2.0~2.5厘米。
    • 异常
      • 心尖搏动移位
        • 1.心脏疾病
          • 左心室增大时，向左下移位
          • 右心室增大，向左移位
          • 全心增大，左下移位，伴心界向两侧扩大
        • 2.胸部疾病
          • 一侧胸腔积液或气胸，移向健侧
          • 一侧肺不张或胸膜粘连，移向患侧
        • 3.腹部疾病
          • 大量腹腔积液或腹腔巨大肿块，心间搏动向上移位
      • 心尖搏动强度与活动范围
        • 增强增大--左心室肥大、甲状腺功能亢进，发热、贫血
        • 减弱消失--见于心包积液，左侧胸腔大量积液，气胸
      • 心前区异常搏动
        • 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压
        • 胸骨左缘第三四肋间：右心室肥大，房间隔缺损
        • 剑突下搏动：肺源性心脏病右心室肺大或腹主动脉瘤
• 触诊
  • 心尖搏动
    • 左心室肥大--抬举样心尖搏动
  • 震颤
    • 产生：血液流经狭窄的口径或循环杂异常方向流动形成湍流， 使瓣膜血管壁或心，腔壁震动传导至胸壁所致。
    • 心前区震颤的临床意义
  • 心包摩擦感
    • 胸骨左缘第四肋间最容易触及
    • 常见于急性心包炎，由于炎症时纤维蛋白渗出导致心包表面粗糙
    • 与胸膜摩擦感的区别
      • 是否与呼吸有关
      • 触诊位置（胸膜主要在五六肋间）
• 扣诊
  • 心脏为不含气器官，不会肺部遮盖的部分--实音 左右缘被肺部遮盖的部分--相对浊音
  • 方法
    • 先左后右，至上而下，由外向内。
    • 构成左界，第五肋间左锁骨中线稍外开始
  • 正常心浊音界：心脏左肩在第二肋间几乎与胸骨左缘一次，第三肋间以下向左，第五肋间 右肩与胸骨右缘平，齐，紧在第四肋间稍向外，偏1~2厘米
  • 心浊音界的 改变及意义
    • 心脏本身病变
      • 左心室增大
        • 靴形心-见于高血压性心脏病
      • 右心室增大
        • 鉴于肺源性心脏病。
      • 左右心室增大
        • 普大型心， 鉴于扩张型心肌病，重症心肌炎，全心衰竭。
      • 左心房增大和肺动脉段扩大
        • 梨形心，见于二尖瓣狭窄
      • 心包积液
        • 坐位，三角烧瓶形
        • 仰卧位，球形
        • 特征性体征
    • 心外因素
      • 一侧胸腔大量积液或气胸，健侧心浊音界向外移位
      • 肺气肿，心浊音界变小或扣不出
      • 横膈上抬，叩诊时心界向左扩大
• 听诊
  • 心脏瓣膜听诊区
    • 顺序：二尖瓣，肺动脉瓣，主动脉瓣， 主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区
  • 内容
    • 心率
      • 正常：60~100次每分钟，三岁以下儿童都在，100次以上，老年人稍慢
      • 心动过速
        • 成人>100次/min,婴幼儿>150次/min
        • 见于发热，贫血,甲亢，心衰,休克
      • 心动过缓
        • <60次/min
        • 颅内压增高，甲状腺功能减退症，房室传导阻滞 或普萘诺尔,美托洛尔等药物作用。
    • 心律
      • 期前收缩
        • 规则上，心音提前出现 期前收缩，第一心音增强，第二心音减弱 长间歇后，s1减弱,s2增强
        • 二联律，三联律常见于器质性心脏病，洋地黄中毒及低血钾。
      • 心房颤动
        • 心率绝对不规则，第一心音强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌）
        • 二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢
    • 心音
      • 听诊特点
      • 心音强度改变
        • S 1
          • 增强：二尖瓣狭窄-排畸形第一心音 高热，甲亢--心动过速，心室收缩力增强-S1增强
          • 减弱：二尖瓣关闭不全，心肌炎心肌病，心肌梗死，左心衰竭
          • 强度不等：心房颤动，完全性房室传导阻滞
        • S2
          • 包括主动脉瓣第二心音a2，肺动脉瓣第二心音P2
          • A2增强：高血压，动脉粥样硬化症
          • p2增强：肺源性心脏病，二尖瓣狭窄伴肺动脉高压， 左向右分流的先天性心脏病。
          • A2减弱：主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全
          • P2减弱：肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣关闭不全
      • 心音性质改变
        • 钟摆律--心肌严重受损--大面积性心肌梗死，重症心肌炎
      • 心音分裂
        • S1分裂：鉴于健康儿童和青年，见于完全性右束支传导阻滞
        • S2分裂
          • 生理：青少年，深吸气末
          • 通常分裂
            • 右心室排血时间延长--二尖瓣狭窄伴肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄
            • 左心室射血时间缩短--二尖瓣关闭不全，室间隔损缺
          • 固定分裂
            • 先天性心脏病房间隔缺损
          • 反常分裂
            • 主动脉瓣关闭，落后与肺动脉瓣关闭 鉴于完全性左束支传导阻滞，严重的主动脉瓣狭窄
      • 额外心音
        • 奔马律--心肌严重受损--心力衰竭，急性心肌梗死，重症心肌炎
        • 人工瓣膜音，人工起搏音
      • 杂音
        • 机制：血流速度加快、半毛口狭窄或关闭不全、 心脏或大血管之间血流通道异常或心腔内有漂浮物等，使血流由正常的肠流变为团流， 进而形成漩涡，撞击心病瓣膜、键索或大血管壁，使之震动
        • 时期
          • 收缩期杂音（S1~S2)
          • 舒张期杂音（S2~下一心动周期S1)
          • 连续性杂音
          • 舒张期和连续性，杂音为器质性杂音 搜索器杂音有器质性和功能性
        • 性质
          • 二尖瓣区舒张期隆隆样杂音--二尖瓣狭窄 二尖瓣区收缩期粗糙的吹风样杂音--二尖瓣关闭不全 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音--主动脉瓣关闭不全 机器样杂音--动脉导管未闭 乐音样杂音--感染性心内膜炎，梅毒性心脏病
        • 临床意义
          • 收缩期杂音
            • 二尖瓣区
              • 功能性杂音：健康人运动甲亢，贫血--吹风样，性质柔和
              • 相对性杂音：二尖瓣关闭不全--高血压，性心脏病，冠心病
              • 器质性杂音：风湿性心脏二尖瓣关闭不全
              • 吹风样性，
            • 主动瓣区
              • 主动脉狭窄--器质性杂音 喷射样或吹风样收缩期杂音
            • 肺动脉瓣区
              • 功能性杂音--儿童和青少年--柔和吹风样
            • 三尖瓣区
              • 三尖瓣关闭不全--如何吹风压吸气时增强
          • 舒张期杂音
            • 二尖瓣区
              • 器质性杂音--风湿性心脏病，二尖瓣狭窄 S1增强，舒张中晚期低调，隆隆样杂音
            • 肺动脉瓣区
              • 器质性病变--肺动脉瓣相对关闭不全 吹风样，叹气样
            • 主动脉瓣区
              • 主动脉瓣关闭不全--舒张早期叹气样杂音
            • 三尖瓣区
              • 低调隆隆样杂音
          • 连续性杂音
            • 见于动脉导管未闭
              • 性质粗糙响亮是机器转动, 胸骨左缘第二肋间外侧最响
      • 心包摩擦音
        • 音调高音质粗糙，止腹摩擦耳廓的声音，见于各种感染性心包炎，尿毒症，急性心肌梗死。
• 血管检查
  • 脉搏
    • 强弱
      • 增强：称为洪脉，见于高热，甲亢，严重贫血
      • 减弱：心力衰竭，休克，主动脉瓣狭窄。
    • 波形
      • 水冲脉：主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血
      • 交替脉：高血压性心脏病，急性心肌梗死，主动脉瓣关闭不全
      • 奇脉：严重休克，多发性大动脉炎，肢体动脉栓塞。
  • 血压
    • 高血压
    • 低血压：低于90~60
  • 座位血管征
    • 枪击音，杜柔双重杂音，毛细血管搏动征