9.胸膜疾病（胸腔积液）

内科学之胸膜疾病（胸腔积液）笔记，包括它的定义、循环机制、病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查等内容。

胸膜疾病

• 胸腔积液
  • 定义
    • 任何因素使胸膜腔内液体
      • 形成过快
      • 吸收过缓
  • 循环机制
    • • 液体从壁层胸膜（体循环）流入间质
      • 液体从脏层胸膜（肺循环）流入间质
      • 部分在间质内重吸收
        • 剩余的滤到胸膜腔
          • 通过淋巴管微孔经淋巴管回吸收
    • 壁层/脏层胸膜压力梯度
      • 毛细血管内流体静水压+胸腔内负压+胸液胶体渗透压-毛细血管内胶体渗透压
  • 病因和发病机制
    • 胸膜内毛细血管内静水压增高
      • 产生漏出液
        • 充血性心力衰竭
    • 胸膜通透性增加
      • 产生渗出液
        • 胸膜炎症、胸膜肿瘤
    • 胸膜内毛细血管内胶体渗透压降低
      • 产生漏出液
        • 低蛋白血症
    • 壁层胸膜淋巴引流障碍
      • 产生渗出液
        • 癌症淋巴管阻塞
    • 损伤
      • 产生血胸、脓胸、乳糜胸
        • 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂
    • 医源性
      • 引起渗出或漏出性积液
        • 药物（胺碘酮）、放射治疗、支气管动脉栓塞术
  • 临床表现
    • 症状
      • 症状与积液有关
        • <0.3~0.5L症状不明显
        • 大量积液
          • 呼吸困难，胸痛，咳嗽
      • 病因不同其症状有所差别
        • 结核性胸膜炎
          • 多见于青年人
          • 发热、干咳、胸痛。积液增加胸痛缓解
        • 恶性胸腔积液
          • 多见于中年以上的病人
          • 胸部隐痛，消瘦，肿瘤症状
        • 炎症性积液
          • 咳嗽、咳痰、胸痛、发热
        • 心力衰竭所致胸腔积液
          • 心功能不全
    • 体征
      • 少量积液
        • 无明显体征
        • 或可感受到胸膜摩擦感和摩擦音
      • 大量积液
        • 语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失
        • 可伴有气管、纵隔向健侧移位
  • 实验室和其他检查
    • 诊断性胸膜穿刺和胸腔积液检查
      • 外观和气味
        • 漏出液
          • 透明清亮，静置不凝固，比重<1.016~1.018
        • 渗出液
          • 草黄色稍浑浊，易凝，比重>1.018
        • 血性胸腔积液
          • 洗肉样或静脉血样
            • 多见于肿瘤、结核、肺栓塞
        • 乳状胸腔积液
          • 多为乳糜胸
        • 巧克力色胸腔积液
          • 阿米巴肝脓肿破溃入胸腔
        • 黑色胸腔积液
          • 曲霉感染
      • 细胞
        • 正常胸水
          • 少量淋巴细胞、间皮细胞
        • 漏出液
          • 细胞数<100*10^6
            • 淋巴细胞、间皮细胞为主
        • 渗出液
          • 白细胞>500*10^6
        • 脓胸
          • 白细胞>1000*10^6
        • 急性炎症
          • 中性粒细胞增多
        • 结核性或肿瘤性
          • 淋巴细胞为主
        • 寄生虫感染或结缔组织病
          • 嗜酸性粒细胞增多
        • 血性胸水
          • 恶性肿瘤或结核
            • 红细胞>5000*10^6
          • 鉴别：胸腔穿刺损伤血管可引起血性胸水
          • 红细胞比容>外周血红细胞比容50%以上为血胸
      • PH
        • 接近7.6
          • 正常
        • <7.6
          • 脓胸、食管破裂、RA积液、结核性积液、恶性积液
      • 病原体
        • 结核菌培养
          • 阳性率20%
      • 蛋白质
        • 高
          • 渗出液
        • 低
          • 漏出液
      • 类脂
        • 乳糜胸
          • 甘油三酯含量高，胆固醇不高
            • 多见于胸导管破裂
        • 假性乳糜胸
          • 胆固醇含量高，甘油三酯正常
            • 多见于陈旧性结核性胸膜炎
      • 酶
        • 乳酸脱氢酶（LDH）
          • 值越高，炎症越明显
          • 渗出液含量高
            • >200U/L
            • 胸腔积液/血清LDH比值>0.6
        • 腺苷酸脱氨酶(ADA)
          • 结核性胸膜炎多高于45U/L
      • 免疫学
        • 结核性胸膜炎
          • γ-干扰素升高
    • X线和核素检查
      • X线
        • 发现胸腔积液的首要影像学方法
        • 极小量积液
          • 肋隔角变钝
        • 积液增多
          • 向外侧、向上的弧形上缘的积液影
            • 平卧积液散开，使整个肺野亮度降低
        • 大量积液
          • 患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧
        • 液气胸
          • 气液平面
      • CT或PET/CT
    • 超声检查
      • 特点
        • 探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确
      • 临床用于估计胸腔积液深度和积液量
    • 胸膜针刺活检
      • 经皮闭式胸膜针刺活检
  • 诊断与鉴别诊断
    • 步骤
      • 确定有无胸腔积液
        • 与胸膜增厚鉴别
          • 胸廓扁平或塌陷
          • 肋间隙变窄
          • 气管向患侧移位
        • B超、CT确定有无胸腔积液
      • 区别漏出液和渗出液
        • Light标准
          • 胸腔积液/血清蛋白比例>0.5
          • 胸腔积液/血清LDH比例>0.6
          • 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3
          • 符合一条即可诊断
        • 胸腔穿刺鉴别
      • 寻找胸腔积液的病因
        • 结核性胸膜炎
          • 我国渗出液最常见
        • 类肺炎性胸腔积液
          • 定义
            • 肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸腔积液
          • 症状
            • 发热、咳嗽、咳痰、胸痛
          • 白细胞增高、中性粒细胞增高，核左移
          • X线
            • 先有肺实质浸润影（或脓肿），然后出现胸腔积液
          • 胸腔积液
            • 草黄色或脓性
            • 白细胞明显增高，中性粒细胞为主
            • 葡萄糖和PH降低
        • 恶性胸腔积液
          • 由恶性肿瘤侵犯胸膜引起
            • 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移到胸膜
          • LDH>500U/L
  • 治疗
    • 结核性胸膜炎
      • 一般治疗
      • 抽液治疗
        • 首次抽液不超过700ml，以后每次不超过1000ml
        • 过快过多导致复张后肺水肿或循环衰竭
          • 表现为剧咳、气促、咳大量泡沫痰
            • 治疗：立即吸氧，酌情糖皮质激素及利尿剂
      • 胸膜反应
        • 头晕、冷汗、心悸、脸色苍白、脉细
          • 治疗：停止抽液，是病人平卧，必要时肾上腺素
      • 抗结核治疗
      • 糖皮质激素
    • 类肺炎性胸腔积液
      • 治疗原则
        • 控制感染
        • 引流胸腔积液
        • 促使肺复张，恢复肺功能
    • 恶性胸腔积液
      • 全身治疗
      • 局部放射治疗
        • 纵隔淋巴结有转移者
      • 局部化疗
        • 胸腔内注入顺铂、丝裂霉素
      • 胸腔内注入生物免疫调节剂
        • 如白介素